Рис. 1. Фотография глазного дна пациентки К., 35 лет., 37-38-я неделя беременности. «Ватобразные» экссудаты в области сосудов у пациентки с тяжелой степенью преэклампсии
Рис. 2. Фотография глазного дна пациентки Л., 38 лет, 28-29-я неделя беременности. Интраретинальная геморрагия и «ватообразные» экссудаты в области сосудистой аркады у пациентки с умеренной степенью преэклампсии
Скрининг, проводимый врачом-офтальмологом в III триместре беременности, включающий два этапа
I этап
Осмотр женщин с преэклампсией в условиях отделения патологии беременности
II этап
Проведение углубленнного офтальмологического осмотра в условиях высокоспециализированнной офтальмологической клиники
I этап скрининга. Офтальмологический осмотр женщин с преэклампсией в условиях отделения патологии беременности
При выявлении врачом – акушером-гинекологом женской консультации первых признаков преэклампсии у женщины после 20 недели беременности согласно клиническим рекомендациям, которые утверждены Минздравом России [1], она незамедлительно госпитализируется в отделение патологии беременности для дообследования. Там проводится комплекс стандартных акушерских исследований, выясняется степень тяжести преэклампсии, в соответствии с которой определяется акушерская тактика (Приказ Министерства здравоохранения России № 572н от 01.11.2012 г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Скрининг и профилактика сосудистой ретинальной патологии у женщин с преэклампсией (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
Преэклампсия подразделяется на умеренную и тяжелую степени тяжести [1].
Умеренная
• Уровень систолического и диастолического давления (САД, ДАД) в пределах 140–159/90–мм рт.ст.;
• Протеинурия свчше 0,3 г/л в сутки или более 0,3 г/л в сутки в двух разовых порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов (по величине в тест-полосках «1+»).
Тяжелая
• САД от 160 мм рт.ст. и выше;
• ДАД от 110 мм рт.ст. п выше;
• Протеинурия – более 3 г/л в сутки (в тест-полосках «3+»);
• Наличие отеков нижних конечностей, передней брюшной стенки и лица
Степени тяжести преэклампсии
I этап офтальмологического скрининга осуществляется врачом-офтальмологом в условиях стационара отделения патологии беременности (после 20 недели беременности, середина II триместра). Он заключается в офтальмоскопической оценке состояния глазного дна после достижения максимального медикаментозного мидриаза.
При офтальмоскопии им оценивается прозрачность оптических сред, ход и калибр ретинальных сосудов, соотношение калибра ретинальных артериол и венул, размеры и колор диска зрительного нерва (ДЗН), четкость его контуров, наличие / отсутствие его проминенции, перипапиллярного отека сетчатки. Пристальное внимание обращается на макулярную область: наличие / отсутствие фовеолярного рефлекса, явлений параллакса концевых сосудов (т.е. «приподнимания» сосуда), отложений «твердых» либо «мягких» экссудатов, ретинальных геморрагий (рис. 1, 2). Наличие отека макулы выражается офтальмоскопически в ее матовом оттенке, уменьшении «блеск» поверхности сетчатки.
При выявлении офтальмологических и клинических признаков острой сосудистой ретинальной патологии (ретинальные геморрагии, полнокровие и патологическая извитость венул, отложения твердых экссудатов, нарушение калибра ретинальных артериол и венул, отек макулы и т.д.) пациентка берется офтальмологом на диспансерный учет, осуществляется ее динамическое наблюдение (рис. 3). Лечение сосудистой ретинальной патологии данной пациентке проводится сразу после родов врачом-офтальмологом.
Методы офтальмологического исследования на I этапе скрининга:
• непрямая офтальмоскопия;
• фоторегистрация глазного дна.
Необходимое оборудование:
• бинокулярный налобный офтальмоскоп;
• бесконтактные линзы для осмотра глазного дна;
• по возможности переносная портативная цифровая ретинальная камера.
При отсутствии офтальмологических и клинических признаков ретинальной патологии беременной с преэклампсией назначается углубленное офтальмологическое обследование в офтальмологической клинике – II этап офтальмологического скрининга (при наличии сосудистой ретинальной патологии у беременной с преэклампсией не требуется проведение II этапа скрининга).
II этап офтальмологического скрининга у женщины с преэклампсией осуществляется врачом-офтальмологом в условиях офтальмологической клиники. Скрининг и профилактика сосудистой ретинальной патологии у женщин с преэклампсией
Он выполняется в III триместре беременности (35-36-я недели). Перед углубленным офтальмологическим осмотром прежде всего выясняется наличие характерных жалоб со стороны органа зрения (снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, «вспышки молний», периодическое «затуманивание» зрения в утренние часы). Уточняется акушерско-гинекологический анамнез: кратность беременности и родов, степень тяжести преэклампсии, наличие гипертензивных расстройств в период предыдущих беременностей, наличие АГ до беременности, уточнение ее степени.
Затем выполняется комплекс углубленных офтальмологических исследований. Его перечень определяется техническими возможностями клиники. В зависимости от этого возможен выбор наиболее подходящего из трех возможных вариантов.
