1.1. Частота и структура подвывиха хрусталика инволюционного генеза у пациентов перед ФЭ

    Термин «подвывих хрусталика», употребляемый в качестве характеристики состояния связочного аппарата хрусталика, трактуется различными авторами по-разному. Так, группа авторов высказывается, что «в случаях подвывиха хрусталика, целесообразно говорить не только об изменениях связочного или, по терминологии Мальцева Э.В. (1988), «подвешивающего» аппарата хрусталика, но и обозначать эти нарушения как дефекты связочно-капсулярного аппарата хрусталика, учитывая интимные связи между этими анатомическими образованиями» [1, 40, 44].

    Липатов Д.В., Толкачева А.А. (2007) считают, что «в связи с появлением новых теорий механизма аккомодации и более глубокого изучения гистологического строения связочного аппарата хрусталика, назрела необходимость при его подвывихе говорить об изменениях не только его «подвешивающего» аппарата, но и в самой капсуле хрусталика. Поэтому, более правильным является рассматривать единый комплекс «хрусталик – капсула» в качестве системы с условным названием: «связочно-капсулярный аппарат хрусталика». При этом «вывих» и «подвывих» хрусталика могут трактоваться как различные степени несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (выраженная и невыраженная, соответственно) [40, 41].

    Авторы считают, что приведенная ими динамическая классификация связочно-капсулярного аппарата хрусталика с рекомендуемой тактикой лечения не является универсальной, поскольку «вариабельность ситуаций намного многограннее» [41].

    Иошин И.Э. и Тагиева Р.Р. (2005), углубленно занимавшиеся вопросами ФЭ при исходном подвывихе хрусталика, употребляют термин «инволюционная слабость цинновой связки и слабость связочной поддержки» [25]. Тем самым они акцентируют внимание на этиологию слабости цинновой связки: возрастной либо травматической. Но в качестве оценки градации дефекта цинновой связки они применяют такое понятие, как степень смещения хрусталика, используя классификацию степеней подвывиха хрусталика, предложенную Паштаевым Н.П. в 1986 году [62].

    Различные авторы независимо друг от друга стали применять единый термин, наиболее точно характеризующий данное состояние как «недостаточность зонулярной поддержки» и даже «зонулярный статус» [63, 70]. Ряд зарубежных авторов при характеристике несостоятельности цинновой поддержки употребляют термины subluxed cataractous lens, zonular dialysis и zonular weakness, т.е. «подвывих мутного хрусталика», «зонулярный диализ» и «зонулярная слабость» соответственно [105, 127, 128, 167].

    В литературе последних лет при характеристике данного состояния у пациентов перед экстракцией возрастной катаракты наиболее часто стал употребляться термин «подвывих хрусталика».

    Несмотря на явную актуальность проблемы подвывиха хрусталика у пациентов с катарактой, вопрос его частоты в литературе недостаточно освещен. Как правило, все авторы связывают ее с наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС). Так, Липатов Д.В., Толкачева А.А. (2007) весьма неопределенно высказываются о том, что «проблема несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика не потеряла своего значения из-за большого количества таких пациентов» [40].

    Проведя анализ структуры и степени исходного подвывиха хрусталика у 170 пациентов в возрасте от 31 до 86 лет с катарактами различного генеза, Иошин И.Э. и соавт. (2002) выявили: 1-ю его степень в 129 глазах (76%); 2-ю степень – в 34 глазах (20%); 3-ю степень – в 7 глазах (7%). Возрастная катаракта была в 64 глазах (37,6%), осложненная – в 80 глазах (47,4%), травматическая – 14 глаз (8,2%) и врожденная – 12 глаз (6,0%). Авторы отметили также, что сублюксация хрусталика при возрастной катаракте оказалась более характерной для перезрелой (51,5%) либо зрелой стадии катаракты (35,3%) [25, 28].

    Ряд авторов (Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Осипова Т.А. (2013); Липатов Д.В., Толкачева А.А. (2007); Брежнев А.Ю. (2015) считают, что сублюксация хрусталика часто встречается при ПЭС. Ими выявлена прямая зависимость между степенью атрофии радужки и частотой возникновения сублюксации хрусталика [11, 40, 42].

    О тесной взаимосвязи между слабостью цинновой связки и ПЭС свидетельствуют также работы Паштаева Н.П. и соавт. (2010). Авторы считают, что причинами равномерной слабости цинновой связки по всей ее окружности у пациентов в возрасте 30–76 лет являлись: наличие ПЭС, Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика высокой степени миопии. Авторы также полагают, что увеличению за последние годы частоты случаев инволюционного подвывиха хрусталика при возрастной катаракте способствуют: увеличение продолжительности жизни с сопутствующим увеличением встречаемости ПЭС, глаукомы, высокий уровень глазного травматизма, распространенность миопии высокой степени [63].

    Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б. (2004) выявили наличие подвывиха хрусталика 1–2 степени у 86% пациентов перед ФЭ (средний возраст – 66 лет), который был обусловлен инволюционным лизисом волокон цинновой связки [82]. В своих последующих работах авторы также показали, что ПЭС и характерная для него дистрофия связочного аппарата хрусталика сопутствуют возрастным катарактам в 40–70% случаев [79]. Горбунов А.А. и соавт. (2012) отмечают, что наиболее сложными в хирургии катаракты являются достаточно часто встречающиеся случаи подвывиха хрусталика и ослабления/разрыва цинновой связки, которые могут быть вызваны как генетически обусловленными заболеваниями, так и ПЭС, перенесенной травмой и др. [16].

    Осипова Т.А., Ерошевская Е.Б., Малов И.В. (2013) представили данные о том, что перечень глазной патологии, сопровождающейся сублюксацией хрусталика различной степени, становится все шире. При этом все чаще слабость цинновой связки обнаруживается в глазах с глаукомой и при ПЭС. Причинами нередкого сочетания катаракты с подвывихом хрусталика, по их мнению, являются повреждения связочного аппарата хрусталика за счет отложения псевдоэксфолиаций [60].

    Xiao Ma, Zhaohui Li (2014) анализировали генез исходных протяженных дефектов цинновой связки в 36 глазах 34 пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ (средний возраст – 53 года). Все они были прооперированы с марта 2005 года по январь 2009 года в центральной больнице г. Пекина (Department of Ophthalmology, General Hospital of PLA, Beijing, China). Из исследования исключались синдром Марфана и разрывы задней капсулы. В 80,5% исследуемых глаз зонулярный дефект распространялся от 90 до 150 градусов, в 19,4% глаз он составил менее 90 градусов. Структура причин дефекта цинновой связки выглядела следующим образом: у 2 пациентов с билатеральным зонулярным диализом (4 глаза) имелся ПЭС, в 20 глазах – травматический генез, в 3 глазах – миопия высокой степени, в 5 глазах – последствия острого приступа закрытоугольной глаукомы. В 63,9% глаз степень плотности ядра хрусталика по Buratto составляла 3, либо превышала ее. Лишь в 3 глазах (8,3%) отсутствовали значимые помутнения хрусталика. В 8 глазах обнаруживались изменения переднего отрезка глаза в виде иридодиализа и разрывов сфинктера зрачка. В 21 глазу определялась исходная децентрация нативного хрусталика, в 10 глазах – его наклон [128].

    Михина И.В., Фабрикантов О.Л. (2014), исследуя частоту ПЭС у 56 пациентов (80 глаз), выявили, что он имел место в 37 случаях (53 глаза) и выражался 2-й стадией ПЭС (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2006), сочетался с частичным лизисом задней порции цинновой связки, сохранные ее порции различались по длине на 0,1–0,2 мм в различных сегментах. В 10 глазах имела место 3-я стадия ПЭС, поэтому для стабилизации капсульного мешка они имплантировали внутрикапсульное кольцо при хирургии. Таким образом, суммарное число пациентов с подвывихом хрусталика 1-й степени составило 79% [56, 79].

    Как видно, фактором высокого риска подвывиха хрусталика при возрастной катаракте практически все авторы единогласно считают наличие ПЭС, однако, точных сведений о частоте ИПХПС перед ФЭ никто не приводит [112, 131, 138, 145, 148]. Между тем, эти сведения могли бы помочь в более объективном прогнозировании данного состояния перед выполнением ФЭ у данных пациентов.