1.2. Фасции глазницы

    Согласно Международной анатомической номенклатуре к фасциям глазницы (fasciale orbitales) относятся надкостница глазницы, глазничная перегородка, влагалище глазного яблока, мышечные фасции и жировое тело глазницы [33].

    Надкостница глазницы. Костные стенки глазницы, как и все кости в организме, покрыты тонкой, но прочной фиброзной тканью - надкостницей (periorbita). Она плотно сращена к кости по орбитальному краю шириной 6-10 мм, в области костных швов, глазничных отверстий, верхне- и нижнеглазничных щелей, а также слёзной железы и заднего слёзного гребня. На остальном же протяжении сращение к кости представляется сравнительно рыхлым, надкостница легко отслаивается как распатором в ходе операции, так и кровью или экссудатом при некоторых патологических процессах [48].

    Сзади, в области вершины орбиты, надкостница вплетается в наружное влагалище (твёрдую оболочку) зрительного нерва в месте его вхождения в костный канал. Здесь она утолщена и прочно фиксирована к кости. Это утолщение окружает зрительный нерв в виде общего сухожильного кольца Цинна (annulus tendineus communis Zinni), от которого берут начало прямые мышцы глаза.

    В области верхней и нижней глазничных щелей надкостница перекидывается через них, срастаясь с находящимися в их просвете соединительнотканными мембранами и твёрдой оболочкой головного мозга.

    Через нижнюю глазничную щель она распространяется в височную и крыловидно-нёбную ямки. Через sulcus infraorbitalis периорбита переходит в виде навеса, превращая таким образом эту борозду в канал. От внутренней поверхности надкостницы отходят соединительнотканные пучки к слёзной железе, удерживающие её в положении. Аналогичный тяж тянется от надкостницы к блоку. Кроме того, периорбита отдаёт фиброзные тяжи, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки, а также окутывает сосуды и нервы. Надкостница выстилает также слёзную ямку, образуя слёзную фасцию (fascia lacrimalis), окутывающую слёзный мешок.

    Со стороны полости глазницы периорбита покрыта тонкой, рыхлой фасцией, сливающейся с фасциальными футлярами глазодвигательных мышц. Состоящая из двух слоёв (плотного наружного и рыхлого внут­реннего) надкостница создаёт определённое механическое препятствие на пути распространения инфекции или новообразования из параназальных синусов в глазницу.

    Впереди надкостница продолжается в глазничную перегородку и периост лобной, щёчной и скуловой областей.

    Надкостница кровоснабжается артериальными стволами, отходящими от глазной артерии. Как правило, существует от одной до четырех ветвей, снабжающих переднюю часть внутренней глазничной стенки. Иногда периостальные ветви исходят из решётчатых, верхне- и нижнеглазничных артерий, а также от слёзной артерии и кровеносной сети леватора верхнего века.

    Чувствительная иннервация обеспечивается мелкими веточками глазного (n. supratrochlearis, n. lacrimalis) и верхнечелюстного нервов (rr. orbitales, nn. palatini).

    Спереди орбита защищена мягкими тканями век и глазничной перегородкой.

    Глазничная перегородка (septum orbitale), или тарзоорбитальная фасция, - хорошо выраженная тонкая фиброзно-эластическая структура, которая совместно с хрящевыми пластинками век формирует переднюю подвижную стенку глазницы. Фасция располагается во фронтальной плоскости позади круговой мышцы век (m. orbicularis palpebrarum) и служит границей между орбитой и веками (см. рис. 23, 24). При закрытой глазной щели соответственно выпуклости глазного яблока в центре она слегка выбухает вперёд, а у глазничных краёв образует неглубокую впадину, больше всего выраженную у верхнего и нижнего краёв.

    Сверху глазничная перегородка начинается от надкостницы у надглазничного края и, опустившись книзу, вплетается в волокна апоневроза леватора верхнего века в 2-5 мм от верхнего края хрящевой пластинки.

    Внизу глазничная перегородка, начавшись от периорбиты у подглазничного края, поднимается и после слияния с ретрактором (капсулопальпебральной фасцией) нижнего века срастается с нижним краем хрящевой пластинки [5].

    С носовой стороны septum orbitale соединяется со слёзной фасцией и прикрепляется к заднему слёзному гребню слёзной кости (crista lacrimalis posterior), оказываясь позади свода слёзного мешка и мышцы Горнера. Затем линия прикрепления глазничной перегородки идёт вниз и вперёд, пересекая ямку слёзного мешка и достигая переднего слёзного гребня (crista lacrimalis anterior) верхней челюсти, далее опускается к подглазничному краю (рис. 11).

    Благодаря этому топографически верхняя половина мешка оказывается целиком вне глазницы (пресептально), а нижняя его половина - в глазнице (ретросептально). Именно эта особенность предопределяет отсутствие распространения нередких гнойных процессов слёзного мешка (дакриоцистита) на ткани глазницы [16]. Нижний отдел глазничной перегородки соединяется с верхним позади слёзного мешка у заднего слёзного гребня. В верхне-медиальной части входа в глазницу тарзо-орбитальная фасция перекидывается через надглазничную вырезку и располагается перед блоком. Медиальная часть глазничной перегородки, объединяясь с пучками других образований (медиальные концы нижней и верхней поперечных связок Локвуда и Уитналла соответственно, фиксирующая связка медиальной прямой мышцы, мышца Горнера, медиальный «рог» апоневроза леватора верхнего века), формирует медиальную сеть (retinaculum mediale).

    С височной стороны глазничная перегородка сплетается с латеральным «рогом» апоневроза леватора верхнего века и фиксируется к латеральному краю глазницы в 1,5 мм кпереди от бугорка Уитналла и прикреплённой к нему латеральной связки век, связок Локвуда и Уитналла, связки латеральной прямой мышцы, образуя так называемую латераль­ную сеть (retinaculum laterale). У наружного конца этого края фасция переходит несколько на лицевую поверхность скуловой кости, простираясь здесь приблизительно до шва между этой костью и лобной. Здесь образуется небольшой карман между фасцией и поверхностью кости глубиной в наиболее широкой части до 4 мм, в который заходит орбитальная жировая клетчатка (жировой карман Эйслера) (см. рис. 23).

    Вверху между глазничной перегородкой, с одной стороны, надкостницей верхней стенки - с другой, и леватором верхнего века - с третьей, образуется треугольной формы пространство, заполненное жировым телом. В фронтальной плоскости это пространство в виде пояска окружает передний отдел глаза, простираясь дальше экватора. В средней трети оно имеет наименьшую высоту, здесь между глазным яблоком и орбитальной клетчаткой помещаются только леватор верхнего века и верхняя прямая мышца, отделённые друг от друга тонкими прослойками жирового тела глазницы. К внутреннему углу пространство становится намного шире. В хирургическом отношении эта его часть имеет особенно важное значение, так как здесь помещаются блок с сухожилием верхней косой мышцы, надблоковый и надглазничный нервы (ветви n. frontalis), подблоковый нерв (конечная ветвь n. nasociliaris), надглазничная и надблоковая артерии, верхняя глазная вена.

    Здесь же несколько выше внутренней связки век проходит крупный анастомоз между этой веной и венами лица - носолобная вена (v nasofrontalis). В наружном конце пространства плотно у кости лежит слёзная железа и проходят слёзные артерия и нерв. Край слёзной железы доходит почти до плоскости входа в глазницу, кзади же она заходит в орбитальную клетчатку, отделяясь от неё тонкой фасцией - соединительнотканным тяжом, идущим к наружной стенке глазницы от теноновой капсулы и футляра наружной прямой мышцы.

    В нижней части глазницы пространство позади глазничной перегородки (между дном глазницы и глазным яблоком) больше, чем верхнее, и дальше тянется в глубь глазницы, заходя за задний полюс глаза. Во внутренней части оно граничит со слёзным мешком, кнаружи от которого находится нижний край crista lacrimalis posterior, где берёт своё начало нижняя косая мышца. Ещё дальше кнаружи проходят нижнеглазничная артерия и одноимённый нерв, прикрытые сперва надкостницей, а потом лежащие в канале, открывающемся на передней поверхности верхней челюсти. Вблизи нижней косой мышцы лежат начальные веточки нижней глазной вены и концевые разветвления артерии для нижней косой мышцы.

    Наружная часть нижнего пространства (в нижне-наружном углу глазницы) свободна от сколько-нибудь серьёзных органов. Здесь расстояние между глазным яблоком и нижним краем глазницы особенно велико, что позволяет произвести исследование глазницы на довольно большом протяжении. У внутреннего угла расстояние намного меньше и подход к стенке глазного яблока здесь значительно труднее [25].

    Лежащая позади глазничной перегородки полость глазницы делится глазным яблоком на два отдела: передний (бульбарный) и задний (ретробульбарный). В переднем отделе глазное яблоко отделяется от жирового тела глазницы собственной фасцией - влагалищем глазного яблока.

    Влагалище глазного яблока, или тенонова капсула (vagina bulbi [Tenon]), представляет собой тонкую соединительнотканную оболочку, окутывающую глазное яблоко от лимба до зрительного нерва (рис. 12).

    В ней различают два листка: наружный и внутренний, отделённые друг от друга рыхлой соединительной тканью.

    Наружный листок спереди начинается под бульбарной конъюнктивой в 1-2 мм от лимба и плотно фиксируется к эписклере непосредственно за лимбом. В результате между линией прикрепления конъюнктивы к роговице и линией прикрепления теноновой капсулы в области лимба формируется зона, где подход к фиброзной оболочке глаза во время хирургических вмешательств можно осуществить без повреждения vaginae bulbi и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов [7]. Особенно широка эта зона в верхнем отделе глазного яблока. Примерно в 10 мм от лимба наружный листок переходит на прямые мышцы, сопровождает их кзади до вершины глазницы, образуя фасциальные футляры для каждой из прямых мышц и связывающую их межмышечную фасцию. Именно эти фасции вместе с прямыми мышцами образуют так называемую мышечную воронку. Наружный листок сращён с системой фиброзных тяжей и прослоек, разделяющих жировую клетчатку глазницы на дольки.

    Внутренний листок vaginae bulbi спереди начинается приблизительно по линии прикрепления к склере сухожилий прямых мышц, покрывает глазное яблоко кзади, в окружности заднего полюса истончается и, не достигая места выхода зрительного нерва, заканчивается на расстоянии 3-4 мм. Между глазным яблоком и его влагалищем имеется узкая щель - эписклеральное (теноново) пространство (spatium episclerale [intervaginale]), пронизанное в различных направлениях очень тонкими тяжами соединительнотканных волокон и заполненное тканевой жидкостью. Внутри эписклерального пространства глазное яблоко свободно перемещается только в определённых пределах. Движения глаза большой амплитуды приводят к одновременному смещению и глазного яблока, и теноновой капсулы. При этом смещается и расположенная позади глаза жировая клетчатка. При серозном или гнойном теноните эписклеральное пространство может быть заполнено воспалительным экссудатом.

    Таким образом, наружный листок влагалища глазного яблока спереди простирается почти до лимба, а внутренний - лишь до линии прикрепления прямых мышц глаза.

    Что касается промежуточной рыхлой соединительной ткани, расположенной между двумя листками капсулы, следует отметить, что она в экваториальной и преэкваториальной зонах вплетается к эписклере кпереди от линии прикрепления внутреннего листка теноновой капсулы. Такое сращение сильнее всего выражено в межмышечных промежутках, особенно на височной половине глазного яблока.

    Мышечные фасции (fasciae musculares) - соединительнотканная обёртка (футляр), покрывающая брюшко и сухожилие каждой из шести мышц глазного яблока и являющаяся продолжением влагалища глазного яблока.

    Мышцы глаза на пути к склере проходят через теноновую капсулу и межфасциальное пространство. Мышцы, которые при своём отходе от места возникновения не имеют фасциального футляра, получают его только приблизительно на уровне фронтальной плоскости, проведённой через задний полюс глаза. При подходе к теноновой капсуле фасциальный футляр на наружной поверхности мышцы просто вплетается в наружный листок капсулы, на внутренней же, обращённой к глазу поверхности, он на месте входа мышцы в капсулу спаивается с внутренним листком последней, образуя клиновидную губу в промежутке между сухожилием и склерой [25].

    Более тонкая внутренняя стенка мышечных футляров сращена с фиброзными тяжами, разделяющими дольки жировой клетчатки в пределах мышечной воронки. Наружная же, более толстая часть футляров, отдаёт прочные соединительнотканные тяжи к стенкам глазницы и векам, которые в передних отделах прямых мышц глаза формируют фиксирующие связки, или сухожильные растяжения, регулирующие амплитуду движений глазного яблока. Наиболее мощными являются связки, берущие своё начало от футляров латеральной и медиальной прямых мышц (см. рис. 12).

    Фиксирующая связка, или сухожильное растяжение, латеральной прямой мышцы (lacertum musculi recti lateralis) - самая мощная связка прикрепляется к заднему краю наружного глазничного бугорка Уитналла, наружному конъюнктивальному своду, тарзоорбитальной фасции. Кроме того, она фиксирует мышцу к латеральной стенке глазницы по всей своей длине вплоть до сухожильного кольца Цинна. Полагают, что без такой протяжённой фиксации футляра латеральной прямой мышцы невозможно эффективное сокращение её брюшка, огибающего глазное яблоко по дуге [48].

    Фиксирующая связка медиальной прямой мышцы направляется кпереди и прикрепляется к кости в нескольких точках позади заднего слёзного гребня, а также к тарзоорбитальной фасции, слёзному мясцу и полулунной складке конъюнктивы.

    Фасциальный отросток, возникающий из боковой поверхности футляра нижней прямой мышцы, фиксируется к нижнему краю глазницы, задней поверхности глазничной перегородки, нижней косой мышце и нижнему своду конъюнктивы.

    Сращения футляров верхней прямой мышцы и леватора верхнего века прикрепляются к верхней стенке глазницы диффузно расположенными связками. Кроме того, от передней поверхности плотной межмышечной фасции указанных мышц начинается связка, подвешивающая верхний свод конъюнктивы.

    Фасциальные тяжи, отходящие от теноновой капсулы и от футляров глазодвигательных мышц к периорбите, в целом образуют переднюю подвешивающую систему глазницы, которая предназначена для удержания глазного яблока в полости глазницы в стабильном положении.

    Кроме того, они сдерживают и тормозят слишком резкие боковые движения глазного яблока. Фасциальные перемычки, идущие от футляров глазодвигательных мышц к верхнему и нижнему сводам конъюнктивы, укрепляют их, препятствуя образованию складок конъюнктивы при движении глазного яблока.

    Помимо фасциальных тяжей, распространяющихся от футляров экстраокулярных мышц к стенкам орбиты, к передней подвешивающей системе глазницы относятся верхняя и нижняя поперечные связки (Уитналла и Локвуда соответственно), связка, подвешивающая слёзную железу к надкостнице (связка Земменинга), капсулопальпебральная связка нижнего века, верхняя и нижняя части теноновой капсулы [48].

    Верхняя поперечная (крыловидная) связка Уитналла (Whitnall) - горизонтально расположенная фиброзная растяжка, проходящая непосредственно позади верхнего края глазницы над апоневрозом леватора, с латеральной стороны прикрепляется к фиброзной капсуле глазничной части слёзной железы и надкостнице лобной кости, вплетаясь в retinaculum laterale, а медиальный край её прикрепляется к блоковой фасции и сухожилию верхней прямой мышцы, посылая далее волоконца к retinaculum mediale. Таким образом, связка Уитналла, пересекая орбиту в поперечном направлении, доходит до её стенок с обеих сторон (см. рис. 23). С поперечной связкой Уитналла плотно связана мышца, поднимающая верхнее веко, а также верхняя часть теноновой капсулы. Тем самым обеспечивается ограничение смещения леватора верхнего века кзади, а также поддержание в стабильном положении верхнего века.

    Нижняя поперечная связка Локвуда (Lockwood) образована сращением фасций у места перекрёста нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка длиной 40-45 мм, шириной 5-8 мм и толщиной 1 мм проходит под глазным яблоком в плоскости экватора от бугорка Уитналла на глазничной поверхности лобного отростка скуловой кости до надкостницы позади заднего слёзного гребня. При этом образуется своеобразный «гамак», поддерживающий глазное яблоко снизу, созда­вая ему центральное положение в глазнице при вертикальном положении тела [16].

    Задняя подвешивающая система глазницы состоит из ряда анатомических образований: общего сухожильного кольцо Цинна; фасциальных сращений между верхней стенкой глазницы, леватором верхнего века и верхней прямой мышцей; связки, подвешивающей верхнюю глазную вену; глазничной мышцы Мюллера [48].

    Общее сухожильное кольцо Цинна (annulus tendineus communis Zinni) представляет собой фиброзное образование, которое на поперечном разрезе имеет овальную форму и лежит сверху зрительного отверстия и медиальной части верхней глазничной щели (см. рис. 10). В образовании сухожильного кольца принимает участие твёрдая оболочка головного мозга, проникающая в глазницу через зрительный канал. В области зрительного отверстия твёрдая оболочка головного мозга расщепляется на два листка, один из которых переходит в надкостницу, второй формирует твёрдую оболочку зрительного нерва, а в щелевидном пространстве между ними залегает основание кольца Цинна. Кроме того, волокна сухожильного кольца вплетаются в верхнемедиальную часть периневральной оболочки зрительного нерва, чем обусловлены болевые ощущения, сопровождающие движения глаз при ретробульбарном неврите. Плотное сращение сухожильного кольца Цинна с оболочками зрительного нерва также объясняет возникновение травматической оптической нейропатии при фронтальном ударе [47].

    Сухожильное кольцо Цинна состоит из верхней дугообразной связки (верхнего орбитального сухожилия Локвуда) и более мощной нижней дугообразной связки (нижнего орбитального сухожилия Цинна).

    Верхняя часть сухожильного кольца присоединяется к телу клиновидной кости и, перекрывая верхнеглазничную щель, фиксируется к большому крылу клиновидной кости. От верхней связки берут начало верхняя, латеральная и медиальная прямые мышцы. Нижняя часть сухожильного кольца прикрепляется к нижнему краю малого крыла клиновидной кости ниже зрительного отверстия и является началом нижней прямой мышцы, а также части внутренней прямой и наружной прямой мышц [5, 48]). Через сухожильное кольцо и, следовательно, в мышечной воронке проходят зрительный нерв, глазная артерия, отводящий нерв, верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва, а также носоресничный нерв. Кроме того, внутри этой воронки в глубине глазницы располагается ресничный узел, блокада которого обеспечивает хорошую ретробульбарную анестезию.

    На положение глазного яблока в глазнице кроме мышечнофасциального аппарата и жирового тела оказывает влияние и степень кровенаполнения сосудов глазницы. Застой крови в сосудах глазницы вызывает экзофтальм и отёк век.

    Жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae) заполняет все пространства в глазнице, не содержащие глазного яблока с его мышцами, слёзную железу, фасции, нервы и сосуды. Жировая клетчатка глазницы, выполняющая амортизирующую роль для глазного яблока и других структур глазницы, расположена преимущественно снизу и сбоков от него. Жировое тело орбиты обладает большой пластичностью, позволяющей проходящему сквозь неё зрительному нерву свободно перемещаться при движениях глазного яблока. Оно не препятствует и перемещению наружных глазных мышц при их сокращении, предохраняя одновременно глазное яблока от сотрясений [45].

    Жировое тело заключено в тонкую капсулу и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты в переднем отделе и более крупные - в заднем. Многочисленные перемычки жирового тела являются неотъемлемой частью связочной системы глазного яблока и глазницы. От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством.

    Объём жировой клетчатки уменьшается по направлению к вершине глазницы, в связи с чем жировая прослойка между мышцами и надкостницей в вершине глазницы отсутствует, и мышцы прилежат непосредственно к стенкам глазницы.

    Мышечным конусом жировое тело разделяется на два отдела: внутренний и периферический. Внутренний отдел располагается в ретробульбарном пространстве между задней поверхностью глаза, покрытой теноновой капсулой, и глазодвигательными мышцами. Наружный отдел жировой клетчатки находится в парабульбарном пространстве между глазными мышцами и надкостницей стенок глазницы. Спереди наружный отдел ограничивается тарзоорбитальной фасцией.

    Толщина парабульбарной клетчатки больше в передних отделах глазницы, кпереди от экстраокулярных мышц. По мере приближения к вершине она истончается и в задней трети глазницы неравномерно заканчивается [27].

    Заполняющая мышечную воронку ретробульбарная жировая клетчатка имеет вид рыхлых оформленных продолговатых долек, поэтому она отекает значительнее и быстрее. В ней может образоваться большая гематома, сдавливающая зрительный нерв, а гнойный воспалительный процесс распространяется быстро, захватывая сразу всё про­странство мышечной воронки. В парабульбарной же клетчатке, заполняющей пространство кнаружи от мышечной воронки, характеризующейся наличием большого количества соединительной ткани, менее вероятен выраженный отёк, а кровоизлияния и гнойный экссудат будут иметь тенденцию к отграничению.

    В толще верхнего века глазничная перегородка спереди и апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, сзади ограничивают центральный преапоневротический жировой комок (мешочек) и более мелкий медиальный жировой комок, разделенные блоком (рис. 13). Место латерального жирового комка занимает слёзная железа. Центральный преапоневротический жировой комок имеет желтоватую окраску и отличается рыхлой консистенцией. Медиальный жировой комок верхнего века более плотный и светлый (бледно-жёлтый или белый); сквозь него проходит подблоковый нерв и медиальная артерия век из системы глазной артерии.

    В толще нижнего века выделяют три жировых комка, расположенных позади глазничной перегородки - медиальный, центральный и латеральный. Медиальный и центральный жировые комки разделены нижней косой мышцей. Центральный и латеральный жировые комки разделены дугообразной связкой, отделяющейся от капсулопальпебральной фасции и фиксирующейся к нижне-наружному краю глазницы [48].

    Смещение или потеря в результате травмы преэкваториальной жировой клетчатки не влияет на положение глаза в орбите, но может привести к углублению верхней орбитопальпебральной бороздки. Переломы глазничных стенок, локализующиеся позади экватора, вызывают энофтальм из-за смещения задних порций жирового тела за пределы глазницы. Углубление верхней орбитопальпебральной бороздки происходит также у худых и пожилых людей вследствие атрофии жировой ткани глазницы. Однако даже при весьма значительной кахексии и атрофии жирового тела глазное яблоко уходит назад только в незначительной степени.

    Наоборот, у полных людей отмечается небольшой экзофтальм вследствие обильного развития орбитальной жировой клетчатки.