1.1. Методы диагностического обследования пациентов с паралитическим косоглазием

    Паралитическое косоглазие является полиэтиологичным заболеванием. В своём исследовании Remon L. с соавторами (1993) показали, что в большинстве случаев при поражениях n. oculomotorius, n. trochlearis и n. abducens причину поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) установить не удалось (в 24, 32, 26% случаях соответственно). Наиболее частой установленной причиной являлась черепно-мозговая травма (15, 29, 15%). Нарушения кровоснабжения головного мозга – вторая по частоте причина (20, 18, 12%). На третьем месте стояли онкологические заболевания (12, 5, 21%) [328].

    По мнению Kodsi S.R. и Younge B.R. (1992), наиболее частой причиной возникновения паралитического (паретического) косоглазия у детей (в 42,5% случаев) была черепно-мозговая травма, в том числе родовая. У взрослых пациентов в 26,9% случаев причину установить не удалось, травма, онкологические заболевания и сосудистые нарушения являлись равнозначными этиологическими факторами (15,4; 15,2; 16,9%) [228].

    По данным Berlit P. (1991), наиболее часто встречаются параличи IV пары ЧМН – в 36% случаев, параличи VI пары ЧМН – в 33%, параличи III пары ЧМН – в 22%, множественные параличи ЧМН – в 9%[84].

    Syndor C.F. и соавторы (1992) представили результаты исследования частоты встречаемости в популяции одно- или двусторонних поражений ЧМН. При врождённом типе билатеральные параличи IV пары ЧМН встречаются в 43,52% случаев, в то время как при параличах VI пары являются исключительными [382]. По данным Gómez de Liaño P. (1999), среди приобретённых параличей двустороннее поражение IV пары встречается в 29–30% случаев [160].

    Паралитическое косоглазие является одной из основных нозологических форм несодружественного нарушения функций глазодвигательной системы. Поэтому методы диагностического обследования, функционального и хирургического лечения имеют определённые особенности.

    1. Измерение величины косоглазия

    Принципиально важным для проведения дифференциальной диагностики паралитического косоглазия от содружественного является измерение первичного и вторичного углов косоглазия, при этом пациент попеременно фиксирует взглядом объект здоровым и поражённым глазом [301]. В классических вариантах вторичная девиация клинически больше, чем первичная. Измерение величины первичного и вторичного косоглазия проводится в пяти (девяти) диагностических направлениях взора [37]. Объективная методика исследования основана на отклонении роговичного светового рефлекса электрического офтальмоскопа от точки, через которую проходит зрительная ось в области зрачка, и измеряется в градусах по схеме, предложенной Гиршбергом [37, 185]. Другим объективным методом измерения первичной и вторичной девиации является отсутствие установочных движений глаз при выполнении кавер-теста в сочетании с призматической коррекцией косоглазия с использованием призм из набора, призменного компенсатора или эластичных призм Френеля (величина угла косоглазия выражается в призменных диоптриях) [37, 301].

    Субъективные методы исследования основаны на отсутствии двоения при использовании красного стекла, линзы Меддокса и теста Гесса [37, 301].

    Компьютеризированный метод автоматизированного измерения угла косоглазия с помощью инфракрасной камеры и анализа полученных изображений позволяет провести обследование пациента с косоглазием с последующей количественной и качественной характеристикой. При паралитическом косоглазии определяется поражённая экстраокулярная мышца [37, 350].

    2. Тест компенсаторного наклона головы

    Диагностически важный тест измерения величины вертикальной девиации при наклонах головы к левому и правому плечу (по Бильшовскому) имеет значение при поражениях вертикальных прямых и косых экстраокулярных мышц [169]. Этот приспособительный механизм позволяет устранить или значимо уменьшить косоглазие и диплопию. Наклон головы направлен к плечу на стороне действия поражённой мышцы [35, 37].

    3. Диагностический тест «три шага» [37, 180, 312]

    Данный тест имеет диагностическую значимость при поражениях блоковидного нерва. Для диагностики используется схема, на которой отмечены мышцы цикловертикального действия [37].

    1. Определяется глаз, отклонённый вверх: выделяются четыре потенциально гипофункциональные мышцы.

    2. Определяется направление взора, в котором увеличивается вертикальное косоглазие: выделяются четыре предполагаемые мышцы со сниженной сократительной способностью, при этом две мышцы уже выделены дважды.

    3. Диагностический тест компенсаторного наклона головы (выше упомянутый тест Бильшовского): при наклоне головы, к какому плечу, вертикальное косоглазие увеличивается (выделяется ещё четыре мышцы). При этом только одна мышца выделена три раза – это поражённая мышца.

    Однако при хронических парезах и в случаях рестриктивного состояния мышц этот тест может не иметь диагностического значения [37, 312].

    4. Компенсаторный тортиколлис

    Глазной тортиколлис был описан Cuignet (1873) [122]. При компенсаторном повороте головы паретичная ЭОМ получает минимальный нервный импульс. В этом положении некоторые пациенты с паретическим косоглазием поворачивают голову для компенсации двоения [37, 301, 303].

    Почему возникает данный феномен при паралитическом косоглазии? При перемещении взора в сторону действия паретичной или парализованной мышцы возникают диссоциации зрительных осей, что влечёт усиление диплопии, в то время как при компенсаторном повороте головы в эту сторону в ряде случаев пациенты могут найти такое положение, в котором зрительные оси будут находиться симметрично по отношению к объекту фиксации, что позволит избавиться от двоения [35, 37].

    5. Сенсорные зрительные расстройства

    Амблиопия и аномальная корреспонденция сетчатки являются осложнениями, свойственными пациентам с врождёнными или рано приобретёнными формами параличей ЧМН. Амблиопия может развиться на здоровом глазу в случаях, когда пациенты фиксируют взглядом объект поражённым глазом для компенсации диплопии при увеличении расстояния между двойными изображениями. Это объясняет тот факт, что амблиопия у пациентов с паралитическим косоглазием не всегда развивается на паретичном глазу [37, 301].

    6. Электромиографическое исследование

    Электромиография имеет важное диагностическое значение при паралитическом косоглазии [37, 89, 92, 197, 206, 417]. Интерпретировать результаты электромиографии необходимо в сочетании с данными других методов обследования, что принципиально важно при проведении дифференциальной диагностики мышечной и неврогенной природы поражения. К сожалению, возможности электромиографии не позволяют определить уровень возникновения паралича или пареза ЧМН [37, 301, 303].

    7. Результаты проведения тракционного теста

    В страбизмологии тракционный тест был впервые описан Asher W. (1899) [75]. Тракционный тест является достоверным методом определения рестриктивного компонента ограничения подвижности глаза [37, 158, 203, 405].

    Noorden G.K. von (1996) детально описал методику проведения тракционного теста: выполняется местная капельная анестезия, с помощью двух зубчатых пинцетов глаз фиксируется за конъюнктиву паралимбально и смещается в направлении, противоположном предполагаемому механическому ограничению [301]. Тракционный тест имеет значение при проведении дифференциальной диагностики этиологии несодружественного косоглазия: гипоиннервация при параличе или парезе глазодвигательной мышцы или рестриктивное состояние её ипсилатерального антагониста, вызванное миозитом, контрактурой активных (мышца) или пассивных (конъюнктива, тенонова оболочка) интраорбитальных структур. Ограничение пассивной подвижности глаза при выполнении тракционного теста возможно и при ретроэкваториальной адгезии мышцы к склере, вызванной травмой, однако в данном случае тракционный тест будет положительным в обоих направлениях [37, 301].

    Guyton D.L. (1981, 1983) описал методику проведения тракционного теста при исследовании состояния косых мышц. Верхняя косая мышца: глаз фиксируется двумя зубчатыми пинцетами паралимбально на 6 и 9 часах, поднимается, приводится и ротируется назад и кнаружи, затем перемещается, совершая инторсионные и эксторсионные покачивания через сухожилие. Напряжение сухожилия становится очевидным, когда глаз словно перепрыгивает через сухожилие при проведении тракционного теста. Нижняя косая мышца исследуется при перемещении глазного яблока вниз и к носу [37, 173, 174].

    При проведении тракционного теста возможна гипердиагностика, Noorden G.K. von и Campos E.C. (1996, 2002) подчёркивали, что при анестезии, в частности, при использовании Succinyline chloride, возникает генерализованное напряжение экстраокулярных мышц, что может быть ошибочно интерпретировано как рестриктивное состояние [37, 301, 303].

    8. Электроокулографический метод исследования

    Регистрация движений глаз с помощью электроокулографии является важным дифференциальным диагностическим методом механического и паретического ограничения подвижности глаза [37, 301, 303].

    9. Исследование объёма активной подвижности глаза

    Speeg-Schatz C. и соавторы (1998) предложили новый диагностический метод для исследования горизонтального перемещения взора – анализ мультистатичных снимков, выполненных с помощью магниторезонансной томографии (МРТ) в турборежиме [37, 377]. Эта методика даёт возможность провести всесторонний анализ подвижности глаз, устраняя вероятность влияния на результаты исследования вергентных движений глаз и поворота головы [37, 377].

    10. Исследование ложной монокулярной проекции

    По мнению ряда исследователей, наиболее простой с практической точки зрения является методика исследования ложной монокулярной проекции, предложенная Graefe W. von (1899) [168]. Больной закрывает здоровый глаз и пытается быстрым движением пальца попасть в предмет, попеременно расположенный справа и слева от прямой позиции взора: если предмет локализован на стороне паретичной мышцы, то больной промахивается, при этом палец в сторону действия паретичной мышцы; при локализации объекта на другой стороне задание выполняется безошибочно [35, 37, 301, 302, 303]. Методика ложной монокулярной проекции имеет диагностическую ценность только в острый и подострый периоды парезов, данный феномен отсутствует при параличах и возможен при содружественном косоглазии [35, 37, 72, 241].

    Особенностью течения патологического процесса в глазодвигательной системе при паралитическом косоглазии является относительная обратимость возникшего нарушения функционального баланса экстраокулярных мышц.