1.1. Основные сведения о рубцовых дефектах век

    

    Рубцовые дефекты век являются одной из актуальных проблем офтальмологии, так как могут оказывать негативное воздействие на функции глаза и создавать реальную угрозу для его гибели [20, 26, 37, 49].

    Их характеризует большой полиморфизм этиологии, которая в последние годы стала претерпевать существенные изменения [18, 56, 130, 161]. К наиболее распространенным причинам формирования рубцовых дефектов век авторы относят последствия различных тяжелых травм (ранений, контузий, ожогов), реже – оперативных вмешательств по поводу новообразований, воспалительных и деструктивных заболеваний [29, 46, 61, 73, 118, 133].

    В настоящее время в связи с новой социальной ситуацией в стране, характеризующейся высокими темпами урбанизации, быстрым развитием транспорта, наличием криминальной обстановки, наблюдается рост глазного травматизма [56, 96, 108, 201]. Согласно данным литературы, среди травм лица частота повреждений век и их последствий в виде рубцовых деформаций составляет от 12 до 30,5%, и число таких пациентов из года в год неуклонно растет [34, 51, 52, 56, 61].

    Социальные перемены в обществе привели к изменениям структуры и характера глазного травматизма, в том числе и придаточного аппарата глаза. По видовой принадлежности выделены новые группы травматизма: криминогенный и при экстремальных ситуациях [96].

    Криминальная травма составляет 20,9% от всех видов травм и 28% бытового глазного травматизма [14, 47, 48, 82]. В структуре криминальных травм преобладают контузии, которые сопровождаются нарушением целостности век, редко бывают изолированными и, как правило, затрагивают пограничные с глазницей области лица и даже глазное яблоко [37, 40].

    Придерживаясь принципа оказания ургентной помощи пациентам при любых открытых травматических повреждениях в ближайшем лечебном учреждении, первичную хирургическую обработку (ПХО) век после травм зачастую проводят хирурги, не имеющие достаточного опыта в офтальмопластике. Указанная ситуация заканчивается образованием рубцовых деформаций век по размерам больших, чем те, которые могут возникнуть при самостоятельном заживлении повреждений [37, 61].

    По данным ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, среди всех операций, выполненных по устранению рубцовых деформаций и дефектов век, у 16,5% лиц причины их появления были связаны с неадекватной ПХО [61]. Отмечается также выраженная тенденция к утяжелению повреждений век в результате огнестрельных и взрывных ранений [18, 71, 134], которые требуют во время ПХО использования специальных хирургических методов, в том числе и пересадки тканей для профилактики патологического рубцевания [61, 157]. Однако при ПХО век с функциональной и эстетической точки зрения не все известные варианты первичной блефаропластики оказываются эффективными и не всегда исключают риск формирования рубцовых деформаций [37, 50, 51, 61, 157].

    По сообщениям разных авторов, в структуре глазного травматизма в последние годы самым распространенным является дорожный травматизм, удельный вес которого среди всех травм составляет 35,5–63,9%, а на долю повреждений век приходится 20% [147, 161]. При этом экстренная ПХО открытых повреждений век, включающая простую подсепаровку краев раны и их сведение под умеренным натяжением (обычный хирургический прием при ушивании ран), даже при использовании элементов первичной пластики в 30,5% случаев заканчивается образованием патологических рубцов и необходимостью в проведении реконструктивной блефаропластики после завершения процессов рубцевания [47, 52, 61, 157].

    В структуре глазного травматизма особое место занимают химические и термические ожоги век и окологлазничной области, их удельный вес при ожогах лица составляет 70% [65, 91].

    С целью сохранения века при ожоговой травме помимо консервативной терапии проводят некрэктомию обожженных тканей века и раннюю первичную либо отсроченную кожную блефаропластику [30, 132, 153, 159].

    Вместе с тем вследствие выраженных трофических расстройств и формирования ауто- и аллосенсибилизации в значительной части случаев послеожоговый процесс завершается образованием рубцовых деформаций век: заворотов, выворотов, колобом и ретракций [45, 86, 132, 133].

    По данным офтальмологической литературы, рецидивы послеожоговой рубцовой деформации век после реконструктивной блефаропластики возникают в 10,5–23,9% случаев и требуют повторной хирургической коррекции [63–65, 208].

    Согласно статистическим данным, в современных условиях с каждым годом увеличивается число пациентов, оперированных по поводу новообразований век [93]. Из злокачественных опухолей век наиболее часто хирургического лечения требует базальноклеточный и плоскоклеточный рак, распространенность которого составляет соответственно 72–90 и 3,5–18% среди всех злокачественных новообразований век [118, 163, 177, 207]. Используемые в настоящее время методы первичной реконструктивной блефаропластики после радикального удаления опухоли хотя и демонстрируют в целом неплохие результаты, однако полностью не исключают риск патологического заживления. Образование деформирующих рубцов происходит вследствие инфицирования раны, некроза либо сморщивания кожного трансплантата, особенно в случае первоначального использования в лечении базальноклеточного рака лучевой терапии. Повторные пластические реконструкции по поводу вторичного рубцевания век при хирургическом лечении новообразований выполняются у 27–39,5% пациентов [142].

    Обобщив представленные в обзоре литературы причины патологического заживления при ПХО травматических повреждений век, первичной блефаропластике, после удаления злокачественных новообразований, можно сделать заключение о том, что в развитии рубцовых деформаций век все авторы основную роль единодушно отводят неадекватному выбору хирургической тактики, влекущей за собой в послеоперационном периоде прорезывание швов, сокращение и некроз кожного трансплантата и заживление раны вторичным натяжением. В соответствии с этим от 25 до 60% пациентов с осложненным течением репаративных процессов нуждаются в повторных реконструктивных операциях по устранению возникших рубцовых деформаций [52, 58, 60, 98]. Во избежание ошибок при планировании повторных хирургических вмешательств с целью создания благоприятных условий для получения оптимального анатомо-функционального эффекта необходимо учитывать этиологию рубцовых деформаций век, размеры, локализацию, глубину поражения, эстетическое состояние окружающих зон лица, систематизированные в специальных классификационных схемах.

    В разные годы в офтальмологической литературе были представлены классификации, характеризующие рубцовые дефекты век по каким-либо отдельным признакам, что ограничивало возможности их практического применения при выборе оптимального метода реконструктивной пластики в области век [26, 60, 78]. На наш взгляд, наиболее перспективной и с большой практической направленностью с точки зрения планирования хирургического лечения является клиническая классификация рубцовых дефектов век, разработанная Грищенко С.В. (2012) [37]. В ней автором отражены основные классификационные признаки посттравматических и послеоперационных рубцовых дефектов, а именно: этиология, распространенность, глубина, площадь и наличие ретракций и дистопии век.

    Одна из основных проблем, с которой сталкиваются специалисты при заживлении посттравматических и послеоперационных ран век, связана с формированием патологических рубцов, по поводу которых возникает необходимость в проведении повторных пластических реконструкций.

    Для объективного выбора оптимального метода реконструктивной пластики рубцовых дефектов век в обзоре литературы целесообразно обобщить имеющуюся информацию, посвященную общебиологическим закономерностям течения процессов заживления и формирования типов рубцевания.