1.1. Распространенность сахарного диабета и диабетической ретинопатии в современных условиях

    Анализ научной литературы за последние годы позволил сделать заключение, что одной из значимых медико-социальных проблем современного общества является прогрессивное нарастание количества населения, страдающего сахарным диабетом – заболеванием, которое Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Международная диабетическая федерация и Сент-Винсентская декларация определили как эпидемическое заболевание неинфекционной природы.

    В крупных международных исследованиях, результаты которых были опубликованы на рубеже 21 века, учеными уже делались неблагоприятные прогнозы по поводу нарастания частоты встречаемости в популяции сахарного диабета I и II типов. По результатам исследования, представленного Amos A.F. (1997), авторы делают заключение, что к 2010 году общее число пациентов с сахарным диабетом достигнет 221 миллиона человек, а регионами с наибольшим потенциалом роста являются Азия и Африка, где темпы роста заболеваемости сахарным диабетом могут возрасти в 2-3 раза [39]. По мнению Orcutt J. (2004), к 2010 году количество больных сахарным диабетом может достичь 230 миллионов человек [144].

    Аналогичные прогнозы были сделаны и российским учеными, по данным которых в Российской Федерации, как и во всем мире, продолжается прогрессирующее нарастание распространенности сахарного диабета, особенно II типа. Данные прогнозы полностью подтвердились. Так, в исследованиях, проведенных в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ в 2000-2010 гг., было показано, что за последние 10 лет количество больных сахарным диабетом в России удвоилось. По данным Государственного Регистра, на 1 января 2010 года в России зарегистрировано 3 миллиона 121 тысяча пациентов с диагнозом сахарный диабет, а уже на январь 2013 года насчитывалось 3 миллиона 779 тысяч пациентов, 90% из которых составляют пациенты с диагнозом сахарный диабет II типа. Неутешительным представляется и тот факт, что, по мнению ведущих ученых, истинная численность больных сахарным диабетом в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9-10 миллионов человек или около 7% населения [1, 6, 7].

    Негативными являются прогнозы по нарастанию частоты встречаемости сахарного диабета в мире и на последующие десятилетия. Так, по мнению ряда исследователей, количество пациентов сахарным диабетом с 366 миллионов в 2011 году возрастет до 552 миллионов к 2030 году. При этом отмечается, что распространённость этого грозного заболевания будет больше в странах с низким и средним уровнем доходов. В то же время отмечается, что основная причина пандемии сахарного диабета II типа в экономически развитых странах Европы и Северной Америки связана с ростом распространенности ожирения. Авторы исследований делают заключения, что эпидемия диабета продолжает расти, а последние исследования показывают, что предыдущие оценки динамики роста заболеваемости были очень консервативны. Так, Международная диабетическая федерация считает, что к 2030 году сахарным диабетом будет страдать каждый 10-й житель планеты. При этом в России будет насчитываться более пяти с половиной миллионов больных сахарным диабетом [1, 139, 192, 203].

    Приведенные выше данные о распространённости сахарного диабета в мире и в Российской Федерации имеют непосредственное отношение к теме настоящего исследования, поскольку не вызывает сомнения прямая взаимосвязь между частотой встречаемости сахарного диабета и выявляемостью диабетической ретинопатии [2, 5, 8, 16, 139, 150, 164, 184].

    Одним из тяжелых специфических поражений органа зрения при сахарном диабете является диабетическая ретинопатия, особенно, её пролиферативная форма, которая рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятное офтальмологическое осложнение сахарного диабета, способное приводить к слепоте и инвалидности, что переводит ПДР в разряд не только медицинских, но и социальных проблем. К проявлениям, связанным с развитием данной патологии, относятся рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния, фиброз сетчатки и стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва и многое другое, что приводит к развитию необратимой слепоты. По данным ряда отечественных исследователей, среди пациентов, которые были признаны инвалидами вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета II типа, 97% составляют инвалиды 1-й и 2-й групп. Данные научных исследований свидетельствуют, что распространенность ДР зависит от длительности течения патологического процесса, адекватности проводимого комплексного лечения и полноты лечебно-профилактических мероприятий, направленных на компенсацию морфо-функциональных нарушений, возникающих в механизмах развития сахарного диабета. Признаки заболевания тестируются в 10-20% случаев во время первичного обращения пациента с сахарным диабетом, через 10 лет после первого обращения определяются в 40-70%, а через 30 лет заболеваемости сахарным диабетом выявляются практически у всех пациентов [4, 9, 14-16, 19, 20, 31, 32, 42, 106, 124, 167, 180].

    Анализ данных научной литературы также свидетельствует о прогрессивном росте частоты встречаемости диабетической ретинопатии в мире, в том числе и наиболее тяжелой пролиферативной её формы [62, 112].

    В исследовании, проведенном Yau J.W. с соавт. (2012), была поставлена задача – оценить глобальную распространенность и основные факторы риска развития диабетической ретинопатии среди лиц с сахарным диабетом. В результате проведенных исследований было показано, что в мире насчитывается около 93 миллионов человек с диабетической ретинопатией и 17 миллионов пациентов с её пролиферативной формой. Установлена взаимосвязь с длительностью заболевания сахарным диабетом, слабой коррекцией гипогликемии и повышенным уровнем артериального давления [210].

    Аналогичное исследование, проведенное в США, позволило установить, что распространенность диабетической ретинопатии составляет 28,5% среди взрослых американцев, страдающих сахарным диабетом, а её пролиферативная форма определяется в 9,3% случаев наблюдения. Указанное позволило авторам сделать заключение, что в репрезентативной выборке взрослого населения США с диагнозом сахарный диабет в возрасте от 40 лет распространенность всех форм диабетической ретинопатии была высокой и взаимосвязанной с длительностью заболевания, уровнем артериального давления и гликированного гемоглобина (HbA1c) [221].

    Несколько более низкие значения изучаемых показателей были получены при исследовании в Австралийской когорте больных сахарным диабетом. Распространенность диабетической ретинопатии составила 21,9% у пациентов с выставленным диагнозом сахарный диабет II типа и у 6,2% впервые обратившихся пациентов. Пролиферативная диабетическая ретинопатия выявлялась только у пациентов с выставленным диагнозом сахарного диабета в 2,1% случаев наблюдения [190].

    Практически схожие с приведенными выше данными результаты были получены в ряде исследований, проведенных в Индии, Китае, Южной Азии, Сингапуре. Авторы отмечают высокий уровень распространённости как непролиферативной, так и пролиферативной диабетической ретинопатии среди населения, страдающего сахарным диабетом, озвучивают необходимость более ранней диагностики заболевания и разработки мер профилактики возникновения осложнений [161, 163, 200, 204, 207].

    Проведенные в Российской Федерации исследования по оценке распространенности диабетической ретинопатии позволили сделать следующие выводы. В настоящее время в России зарегистрировано более 630 000 пациентов с различными стадиями ДР, её распространенность среди взрослых сахарным диабетом I типа составляет 35,25%, при сахарном диабете II типа – 16,67%. В исследовании показано, что в последнее десятилетие происходит резкое нарастание количества осложнений со стороны органа зрения при сахарном диабете, рост частоты встречаемости ПДР, что указывает на необходимость усиления внимания к проблемам ранней диагностики, правильному лечению и своевременной профилактике офтальмологической патологии у этой категории больных [16].

    Заключая данный раздел обзора литературы необходимо подчеркнуть, что, несмотря на достижения мировой медицинской науки в целом, и офтальмологии в частности, приходится констатировать прогрессивное нарастание в мире частоты встречаемости сахарного диабета и его грозного офтальмологического осложнения – диабетической ретинопатии.

    Используемые в течение длительного времени для лечения ПДР методы хирургического и лазерного лечения, такие как лазерная коагуляция сетчатки и витрэктомия, не обоснованы патогенетически и являются лечебными мероприятиями, направленными на сохранение зрительных функций у пациента. Указанное не делает их роль менее значимой, однако проведенное оперативное вмешательство не разрывает порочный круг развития патологического процесса, а, зачастую, приводит к развитию осложнений. Считается, что панретинальная лазеркоагуляция является достаточно травматичной процедурой, повреждающей все слои сетчатки, приводящей к сужению полей зрения и снижению электрической активности сетчатки, ухудшающей качество жизни пациента. Витрэктомия у пациентов с ПДР осложняется рецидивами гемофтальма, прогрессированием тракционной отслойки сетчатки, неоваскуляризацией радужки, вторичной глаукомой, эндофтальмитом [1, 26, 25, 27, 33].

    Начало 21 века было ознаменовано созданием принципиально нового подхода к лечению ПДР, основой которого были исследования, установившие роль фактора роста эндотелия сосудов в патогенезе заболевания, и развитием биоинженерных технологий, позволивших создать препараты, способные связывать молекулу VEGF, тем самым блокируя процессы неоангиогенеза. Указанное нашло подтверждение в многочисленных научных публикациях последних лет [17, 22, 23, 25, 34, 48, 59, 91, 122, 129, 141, 165, 166, 178, 199].

    Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении с использованием анти-VEGF препаратов, приходится констатировать, что говорить об окончательной победе над ПДР преждевременно. Тем более, что в последние годы появились научные публикации, в которых рассматриваются многие биологически активные вещества как участники развития неоангиогенеза при данной патологии и позволяют считать активацию синтеза VEGF одним из ключевых, но не первичных звеньев, в механизмах сосудистой пролиферации [54, 125].

    Указанное вызвало повышенный интерес к углубленному изучению механизмов развития ПДР и, особенно, к роли цитокинов, факторов роста, и других биологически активных молекул, которые могут играть значимую роль в неоангиогенезе при изучаемом патологическом процессе. Научные достижения в этой области будут представлены в следующем разделе обзора литературы.