1.1. Внутриглазное давление и факторы риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы

     В настоящее время диагностика глаукомы, контроль за эффективностью консервативной терапии, решение вопроса о показаниях к лазерному и хирургическому лечению во многом основываются на сравнении данных тонометрии у конкретного больного с нормой.

    В связи с этим закономерно возникает вопрос о нормальном уровне офтальмотонуса. Под нормальным внутриглазным давлением(ВГД) в общепринятой практике принято считать такое давление, которое существует у большинства здоровых людей, т.е. среднестатистические нормативы. В России и за рубежом были проведены многочисленные исследования офтальмотонуса у здоровых лиц и у больных глаукомой [170-173, 198, 209, 210, 213, 221, 233, 247, 281, 307, 314-316, 323, 374, 375, 493, 524, 536].

    Решающее значение в установлении нормы внутриглазного давления имели фундаментальные исследования А.П. Нестерова, А.Я. Бунина, Л.А. Кацнельсона (1974). В настоящее время верхней границей истинного ВГД принято считать 21 мм рт. ст. Средняя нормальная величина истинного ВГД составляет14-16 мм рт. ст., минимальная– 8-9 мм рт. ст. [10, 92, 93, 215-218, 221, 327, 339, 343, 374, 380, 384, 400, 473].

    Еще A. von Graefe (1857) отмечал, что развитие глаукомной экскавации связано с повреждающим действием повышенного внутриглазного давления на зрительный нерв [387].

    Почти все многочисленные теории патогенеза глаукомной атрофии зрительного нерва можно объединить в две основные концепции: механическую и сосудистую [218].

    Сторонники механической теории утверждают, что глаукомный процесс начинается с расширения физиологической экскавации диска зрительного нерва за счет компрессии его глиального остова в результате прямого механического действия повышенного внутриглазного давления. Ослабление и частичный коллапс глиального каркаса приводят к нарастающей компрессии склеральных решетчатых пластин [217]. При этом происходит деформация пространств между волокнами решетчатой пластинки, через которые проходят аксоны зрительного нерва [81, 97, 209, 218, 408]. Сдавление аксонов в решетчатой пластинке приводит к торможению аксоплазматического тока, что нарушает транспортные функции метаболитов в нервных волокнах. При длительном или интенсивном воздействии наступает атрофия нервных волокон [402, 418-422, 504, 536].

    Сторонники васкулярной природы атрофии зрительного нерва [50-54, 277, 300, 309, 315, 325, 330, 348, 351, 432, 440, 461, 462, 480] считают, что повышенное ВГД вызывает повреждение волокон 3-го нейрона сетчатки из-за ишемии, которая возникает вследствие сдавления сосудов, обеспечивающих кровоснабжение головки зрительного нерва. По мнению А.П. Нестерова, "чем более развиты сосудистая сеть и опорная ткань диска зрительного нерва, тем более устойчив он к действию повышенного ВГД" [217, 218].

    Э.Г. Гамм (2011) считает, что при ранней диагностики глаукомы приоритет должен быть отдан тонометрическим методам, особенно суточной тонометрии [96].

    Однако многие исследователи пришли к выводу, что "одно лишь повышение ВГД, даже установленное при суточной тонометрии, не может служить окончательным критерием для постановки диагноза начальная глаукома", тем более что в последние годы существенно расширились представления о гипертензиях глаза [42, 69, 218, 229, 259, 385, 424, 440, 468].

    С другой стороны, по данным M. Terahi et al. (2011) из 938 больных глаукомой у 4 7 , 4 % пациентов ВГД было в пределах границ среднестатистической нормы и не превышало 21 мм рт. ст. [514]. Поэтому результаты тонометрии, полученные на основании массовых исследований населения, могут быть только ориентировочными, нормативными, что подтверждается данными многих исследователей [83, 88, 89, 130, 149, 194, 203, 209, 210, 229, 233, 234, 259, 287, 298, 307, 316, 343, 347, 381, 385, 395, 440, 468, 480, 524].

    За последние четверть века в зарубежной литературе влияние внутриглазного давления на возникновение и прогрессирование первичной глаукомы наиболее полно отражено в результатах многолетних многоцентровых исследований: СNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, 1998) – исследование глаукомы с нормальным давлением, AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study, 2000) – исследование лечения развитой глаукомы, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001) – исследование лечения начальной глаукомы, OHTS (Ocular Hypotensive Treatment Study, 2002) – исследование лечения глазной гипертензии, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) – исследование глаукомы с ранними проявлениями. Данные исследования были выполнены на основе доказательной медицины.

    В исследовании AGIS, которое проводилось в 11 центрах США с 1988 г., проанализирована зависимость между уровнем ВГД и дефектами полей зрения у 591 пациента (789 глаз) с развитой первичной глаукомой в возрасте от 35 до 80 лет. Пациентам, включенным в исследование, снижали повышенное внутриглазное давление с помощью хирургической операции или с помощью лазерной трабекулопластики до уровня истинного офтальмотонуса ниже 18 мм рт. ст. Если данного лечения было недостаточно, подключали медикаментозную терапию. Через 8 лет исследователи отметили, что только в одной из четырех групп отмечались наилучшие результаты – практически не было прогрессирования дефектов в поле зрения. Это было обусловлено тем, что у пациентов в данной группе в 100% случаях офтальмотонус был ниже 18 мм рт. ст. Исследование AGIS показало прямую зависимость между уровнем ВГД и прогрессированием глаукомы [306].

    Исследование OHTS проводилось в США с 1994 года в 22 центрах на протяжении 7 лет. Были обследованы 1636 пациентов с глазной гипертензией в возрасте от40 до 80 лет. Изменений в исходном состоянии диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов не было. Значения ВГД были от 24 до 32 мм рт. ст. Обследуемые были разделены на две группы. У 817 пациентов первой группы, которым были назначены лекарственные препараты для снижения повышенного ВГД, глаукома развилась только в 4,4% случаев. У 819 пациентов второй группы(контрольная), которые не получали лечения для снижения повышенного офтальмотонуса, через 5 лет глаукома была выявлена в 2,2 раза чаще – в 9,5% случаев [468]. В ходе исследованияOHTS были определены факторы, которые оказывали влияние на переход офтальмогипертензии в глаукому: возраст, ВГД, асимметрия ВГД, тонкая роговица и величина отношения экскавации ДЗН к диаметру диска зрительного нерва [424]. Исследование EMGT проводилось в Швеции с 1992 г. Из 44 тысяч людей в двух шведских городах в течение 5 лет методом скрининга было выявлено 255 больных с начальной стадией глаукомы, которые были разделены на две группы: первая группа – 129 пациентов, которым было назначено лечение для снижения повышенного ВГД и вторая группа (контрольная) – 126 пациентов без лечения. За пациентами наблюдали от 4 до 8,5 лет. Исследователи отметили, что снижение ВГД на 1 мм рт. ст. уменьшает риск прогрессирования глаукомы на 11% (P<0,0001). В контрольной группе ухудшения зрительных функций наступали быстрее(в среднем через 4 года) у 62% больных глаукомой. В первой группе ухудшение зрительных функций было выявлено только у 45% пациентов через 5,5 лет [328, 400, 441]. ИсследованиеEMGT подтвердило, что повышенное внутриглазное давление является ведущим фактором риска прогрессирования первичной глаукомы.

    Исследование CNTGS проводилось в 24 центрах США, Канады, Швеции, Голландии, и Финляндии. Были обследованы 140 пациентов с глаукомой нормального давления (140 глаз). До исследования колебания внутриглазного давления у обследуемых лиц не превышали 20 мм рт. ст. На фоне медикаментозного или хирургического лечения у 61 пациента ВГД было снижено на 30% и более(основная группа). Было установлено, что у 79 пациентов без лечения(контрольная группа) дефекты в полях зрения отмечались через 5 лет в 35% случаях, а на фоне лечения в основной группе– только в 12% случаях через 7 лет. Исследователи отметили, что снижение ВГД является важной составляющей частью патогенетического лечения нормотензивной глаукомы.

    В исследовании СIGTS сравнивалась эффективность хирургического и медикаментозного лечения начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Данное исследование проходило в течение 4-5 лет в 14 центрах. Было обследовано 607 больных глаукомой, которые были разделены на 2 группы: 307 пациентов(первая группа) получали медикаментозное лечение, а у 300 пациентов(вторая группа) выполнили хирургическое лечение глаукомы. Исследователи отметили, что чем ниже внутриглазное давление, тем лучше прогноз для больных глаукомой, независимо от метода лечения [368].

    Asrani S. et al. (2000) отметили, что выраженные колебания ВГД являются одним из основных факторов риска у пациентов с глаукомой: выраженные суточные колебания ВГД положительно коррелируют с потерей поля зрения.

    Таким образом, исследования подтвердили зависимость между уровнем ВГД и прогрессированием глаукомы: снижение офтальмотонуса на 1 мм рт. ст. снижает риск прогрессирования заболевания на 11%. При этом снижение ВГД является важной составляющей частью патогенетического лечения первичной глаукомы, в том числе и нормотензивной глаукомы. Были выявлены факторы риска, которые оказывают влияние на переход офтальмогипертензии в глаукому: возраст, уровень ВГД, асимметрия ВГД, тонкая роговица и величина отношения экскавации ДЗН к диаметру диска зрительного нерва.

    Известно, что толщина роговицы в оптической зоне (ЦТР), переднезадний размер глазного яблока, ригидность и другие биомеханические характеристики корнеосклеральной оболочки оказывают влияние на точность тонометрии [114, 115, 180, 357, 405, 426, 498, 503, 532] и поэтому они должны учитываться при измерении индивидуально переносимого внутриглазного давления.

    Так, Балашевич Л.И. и соавторы (2005), на основании проведенных исследований у 1100 здоровых лиц (2108 глаз) с миопией слабой, средней и высокой степени без сопутствующей офтальмопатологии, определили зависимость между ЦТР и уровнем ВГД, выделив 5 групп:

    1)«ультратонкие» роговицы (ЦТР <480 мкм – 3% пациентов), имевшие средний уровень ВГД(Р0) 13,8 мм рт. ст.;

    2)«тонкие» роговицы (ЦТР 481-520 мкм– 20% пациентов), средний уровень ВГД 14,9 мм рт. ст.;

    3)«нормальные» роговицы(ЦТР 521-560 мкм–41% пациентов), средний уровень ВГД 16,5 мм рт. ст.;

    4)«толстые» роговицы (ЦТР 561-600 мкм – 30% пациентов), средний уровень ВГД 18,0 мм рт. ст.;

    5)«ультратолстые» роговицы (ЦТР >601 мкм – 6% пациентов), средний уровень ВГД 19,5 мм рт. ст. [63].

    Известно, что средняя величина ЦТР по данным многих исследователей достаточно вариабельна, зависит от расы и национальности(табл.1).

    По данным Kohlhaas M. et al. (2006) среднее значение ЦТР в здоровой популяции составляет 569±44 мкм (462-705 мкм). При проведении Rotterdam Study Wolfs R.C. (1997) отметил, что этот показатель был равен 537,4±42 мкм (427-620 мкм), а американские, канадские и австралийские ученые сообщили о среднем значении ЦТР 561±26 мкм, 556,7±35,9 мкм и 554±32 мкм, соответственно [339, 404, 498, 503]. Толщина роговицы в оптической зоне у здоровых людей по данным M.J. Doughty, M.X. Zaman (2000) находится в пределах от 473 до 597 мкм и составляет в среднем 535±62 мкм [357]. Зависимость показателей ЦТР от расы и национальности были отмечены также другими исследователями [313, 339, 368, 499, 517].

    Многие авторы также обнаружили положительную корреляционную связь между значениями ВГД и толщиной роговицы в оптической зоне [105, 122, 170, 180, 426, 429, 443, 471, 499,517].

    Это послужило основанием для создания формул и таблиц пересчета ВГД с учетом данных пахиметрии [313, 361, 368, 498, 499]. Так, Р.Р. Файзрахманов и соавторы (2011), изучив зависимость между ВГД и толщиной роговицы, предложили определять индивидуальное внутриглазное давление (ВГДт) по формуле: ВГДт= 0,03265*ЦТР[275].

    Клинический интерес представляет работа Е.А. Егорова и М.В. Васиной (2006), в которой был проведен анализ распределения стадий ПОУГ в зависимости от толщины роговицы. Были обследованы 129 пациентов (190 глаз) с ПОУГ. Авторы показали, что в группе больных ПОУГ с толщиной роговицы <520 мкм частота встречаемости продвинутых стадий доходит до 45%, в группе пациентов с показателями ЦТР5 21-580 мкм–23%, а у лиц с ЦТР >580 мкм – только 8%. У пациентов с «тонкой», «средней» и «толстой» роговицей авторы рекомендуют снижать уровень ВГД (Р0) до 15, 17 и 22 мм рт. ст., соответственно [114, 115].

    Многие исследователи учитывают результаты пахиметрии при планировании и проведении гипотензивного лечения. Так, в исследовании OНTS, изучавшем лиц с офтальмогипертензией, было показано, что при назначении гипотензивных средств пациенты с«толстой» роговицей имели меньшее изменение уровня ВГД, чем пациенты с«тонкой» роговицей. У обследуемых с толщиной роговицы < 550 мкм простагландины лучше, чем β-блокаторы, понижали уровень ВГД (на8,1 и6,8 мм рт. ст. от исходного уровня). У пациентов с ЦТР > 590 мкм эти препараты работали одинаково (оба препарата снижали ВГД на 5,8 мм рт. ст. от исходного значения) [180,181,338,339].

    Наиболее зависимыми от величины ЦТР являются результаты пневмотонометрии, в то время как тонометр Маклакова в сравнении с тонометром Гольдмана менее подвержен этому влиянию [5, 26, 213].

    Известно, что на ригидность корнеосклеральной оболочки, а, следовательно, и на точность тонометрии, оказывает влияние не только центральная толщина роговицы, но и размер глазного яблока. У пациентов с эмметропией среднее значение толерантного истинного ВГД было равно 22,7±0,56 мм рт. ст., у пациентов с миопией с ПЗО глазного яблока менее 25 мм – 20,3±0,34 мм рт. ст., а у пациентов с миопией с ПЗО более 25 мм– 15,1±0,42 мм рт. ст. [192-194].

    Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая (2003, 2005) рекомендуют снижать офтальмотонус у больных первичной открытоугольной глаукомой с миопией до 18 мм рт. ст. и ниже [206, 207].

    С.Ю. Анисимова(2006) для определения целевого давления у65 пациентов (78 глаз) с диагнозом ПОУГ исследовала величину напряжения(Р) оболочек глаза по формуле Лапласа с учетом длины глаза: Р= Р0L/4D, где Р0– истинное внутриглазное давление, D – толщина роговой оболочки глаза.

    Автор отмечает подскоки значений напряжения оболочек глаза, а также увеличение числа скотом при Р0 выше16-17 мм рт. ст. и Р> 200 мм рт. ст. По данным автора целью медикаментозного и хирургического лечения должно быть поддержание офтальмотонуса в пределах 17 мм рт. ст. Высокое механическое напряжение оболочек глаза–причина прямого патологического воздействия на диск зрительного нерва [17].

    А.В. Куроедов и соавторы (2009) также отметили у28 больных ПОУГ (47 глаз) выраженные изменения центральной толщины роговицы, корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) у больных глаукомой с далеко зашедшей стадией [180, 181].

    Таким образом, на основании представленных литературных данных можно выделить следующие факторы риска, которые могут оказать влияние на определение индивидуального ВГД у больного глаукомой: возраст, уровень ВГД, асимметрия ВГД, толщина роговицы в оптической зоне, размер глазного яблока, величина отношения экскавации ДЗН к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д).

    В связи с представленными выше данными возникает целый ряд вопросов, которые имеют не только научное, но практическое значение: все ли факторы риска прогрессирования глаукомы достаточно изучены, возможно ли использование исследованных факторов риска для определения индивидуальной нормы ВГД для конкретного больного глаукомой? Известно, что величина отношения экскавации ДЗН к диаметру диска зрительного нерва зависит от размера ДЗН. Поэтому более адекватным критерием для определения индивидуального ВГД, чем показатель Э/Д, возможно является стадия глаукомы, которая более точно отражает не только степень повреждения диска зрительного нерва при глаукоме, но и учитывает дефекты поля зрения.

    Актуальность вопроса: «Что считать нормальным внутриглазным давлением?» – можно проиллюстрировать словами М.М. Краснова (1980): "определение того уровня ВГД, которое можно считать нормальным, является самым важным в оценке состояния больного глаукомой".