1.2. Индивидуальное, толерантное, целевое и интолерантное внутриглазное давление

    По данным литературы можно выделить среднестатистическую норму, индивидуальное, толерантное, целевое и интолерантное внутриглазное давление.

    В чём различия между этими понятиями?

    Среднестатистические показатели нормы ВГД: верхней границей нормы принято считать 21 мм рт. ст. при измерении тонометром Гольдмана (или 26 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова). Средняя величина ВГД у здоровых лиц при тонометрии по Гольдману составляет 14-16 мм рт. ст. (или 21 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова), минимальная – 8-9 мм рт. ст. при измерении тонометром Гольдмана (или 16 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова) [10, 57, 93, 96, 97, 105, 215-221, 323, 324, 374, 380].

    Индивидуальное внутриглазное давление – офтальмотонус до развития у пациента глаукомы. Чаще всего у больных глаукомой эти данные неизвестны. Но о них всегда следует помнить при выявлении одностороннего заболевания. Внутриглазное давление, измеренное на парном глазу, который не пострадал от глаукомы, будет соответствовать индивидуальному его значению.

    Впервые положение об индивидуальном целевом давлении было сформулировано P. Chandler (1960), который на основании исследования различной динамики прогрессирования глаукомного процесса у больных глаукомой приходит к концепции индивидуального целевого внутриглазного давления для каждого пациента с глаукомой, указывая на важность снижения повышенного ВГД до«переносимого давления» – «to tolerate a tension». При этом методика определения«переносимого давления» автором не была предложена.

    В 1969 году M. Ar maly, на основании тонометрического и периметрического исследований большого количества больных глаукомой и здоровых лиц(свыше 4000 человек), пришел к выводу, что возникновение дефектов в поле зрения при глаукоме связано с высоким внутриглазным давлением и что эти дефекты уменьшаются или исчезают при снижении офтальмотонуса. Важным является также наблюдение автора, что один и тот же уровень офтальмотонуса может вызвать образование дефекта у одного больного и не вызвать никаких изменений у другого. Такое различие, по мнению автора, зависит от толерантности зрительного нерва каждого больного. Автор предлагал судить об уровне индивидуального переносимого давления по обнаружению дефектов в поле зрения во время экспериментального повышения внутриглазного давления [315].

    Однако определить индивидуально переносимое внутриглазное давление во время искусственного его повышения невозможно. Минимальная величина внутриглазного давления, которая будет приводить к появлению достоверных дефектов в поле зрения во время экспериментального повышения офтальмотонуса, будет безусловно превышать индивидуально переносимый уровень. В тоже время максимальная величина офтальмотонуса, которая не будет вызывать появление дефектов в поле зрения, также не может быть принята за индивидуально переносимый уровень. Это обусловлено тем, что для возникновения нарушений в поле зрения при развитии и прогрессировании глаукомы требуется время, а все нагрузочные пробы кратковременны.

    Для определения индивидуально переносимого внутриглазного давления необходимо было разработать метод, который позволил бы определить максимальное значение офтальмотонуса, не оказывающее повреждающего действия на глазное яблоко.

    В поисках улучшения качества жизни при глаукоме в последние годы определяющим ориентиром становится представление о целевом давлении.

    Согласно положениям седьмого Консенсуса Всемирной глаукомой ассоциации (2014) по медикаментозному лечению глаукомы«целевое ВГД представляет собой тот его уровень, при котором, по мнению лечащего врача, снижение качества жизни данного пациента вследствие наблюдающегося у него темпа прогрессирования заболевания является маловероятным» [203].

    В IV издании Европейского глаукомного руководства (2014) целевое ВГД определяется как максимально допустимое давление, при котором заболевание прогрессирует настолько медленно, что в течение всей жизни её качество, связанное со зрением, остается на достаточно высоком уровне. При определении целевого ВГД следует учитывать:

    • исходный уровень ВГД до лечения– чем ниже уровень ВГД до лечения, тем ниже должен быть уровень целевого давления,

    • стадию глаукомы – чем сильнее повреждения глаза от глаукомы, тем ниже должен быть уровень целевого давления,

    • скорость прогрессирования глаукомы – чем выше скорость прогрессирования, тем тем ниже должен быть уровень целевого давления,

    • возраст и продолжительность жизни – чем более молодой возраст пациента, тем ниже должен быть уровень целевого давления.

    Для достижения стабилизации глаукомного процесса офтальмотонус у больных должен быть ниже 18 мм рт. ст. при тонометрии по Гольдманну [306].

    Для определения уровня целевого давления наиболее простым методом служит также рекомендация снижать ВГД на 20-30 или 40% от исходного уровня офтальмотонуса, которое было у пациента до лечения глаукомы [97, 148, 209, 210]. При определении уровня целевого давления рекомендуется учитывать также стадию глаукомы: от 17 до 19 мм рт. ст. при ранней стадии глаукомы, от 15 до 17 мм рт. ст. при развитой глаукоме и от 13 до 15 мм рт. ст. при далеко зашедшей.

    Однако при данном подходе не учитываются индивидуальные особенности пациента: возраст пациента, артериальное давление от которого зависит перфузионное давление, а также такие индивидуальные показатели как толщина роговицы в центральной оптической зоне и переднезадний размер глазного яблока от которых зависит ригидность корнеосклеральной оболочки глаза, а следовательно точность тонометрии в оценке уровня внутриглазного давления у пациента. У больных глаукомой при наличии артериальной гипотонии уже в ранних стадиях глаукомы следует снижать ВГД до значений диапазона нижней нормы: 9-14 мм рт. ст. [33, 35, 284-286].

    Необходимо отметить, что достижения отечественной офтальмологии по разработке методов исследования толерантного давления и оценке влияния факторов риска на индивидуально переносимое внутриглазное давление почти на десять лет опередило результаты зарубежных многоцентровых исследований AGIS, CNTGS, EMGT по поиску значений целевого давления.

    В этом смысле явно выигрывает индивидуальный подход к определению безопасного уровня ВГД, которое не оказывает повреждающего действия на глазное яблоко. Впервые методы исследования индивидуально переносимого внутриглазного давления были применены в клинической практике отечественным офтальмологом А.М. Водовозовым (1975) на основании факта обратимости дефектов поля зрения при снижении офтальмотонуса. Подтверждение возможности использования факта обратимости дефектов поля зрения при глаукоме были подтверждены многими исследователями на фоне медикаментозной терапии и при изучении результатов антиглаукомных вмешательств. Исследователи отметили при нормализации ВГД расширение периферических границ поля зрения у больных глаукомой, а иногда полное исчезновение дефектов [97, 312, 314, 369, 380, 384, 440].

    Эти данные находятся в соответствии с современными представлениями о патогенезе нарушения проводимости в зрительных волокнах. Если до развития необратимых изменений обмен веществ и кровоснабжение нормализуются, проводимость нервного волокна может восстановиться [70, 88, 97, 193, 194, 210, 227, 252, 277, 440].

    По данным А.М. Водовозова"толерантным следует различать только ту, поддающуюся измерению величину ВГД, при которой начинают функционировать заторможенные избыточным давлением нервные волокна". Индивидуально переносимое (толерантное) давление соответствует максимальному значению ВГД, которое не оказывает повреждающего действия на глазное яблоко [65] и по своей сути соответствует верхней границы индивидуальной нормы. Офтальмотонус, который превышает уровень толерантного давления, является интолерантным.

    Для определения толерантного ВГД были разработаны кампиметрический, периметрический, визометрический и электрофизиологический методы [65-73, 76].

    Методика определения толерантного давления в общем виде заключается в медикаментозном снижении внутриглазного давления и выявлении при этом степени восстановления функции сетчатки. Максимальное внутриглазное давление, при котором будет зарегистрировано максимальное повышение функции, является индивидуально переносимым– толерантным (P0tl).

    Кампиметрический метод исследования толерантного ВГД основан на последовательном исследовании размеров слепого пятна или парацентральных скотом до и после назначения больному гипотензивных средств. Размеры слепого пятна обычно фиксируют в дуговых градусах. Для исследования применяется белый объект диаметром 2 мм. Пределом ошибки метода большинство авторов считает 5 дуговых градусов, что соответствует 3 сантиметрам на кампиметре при исследовании размеров слепого пятна с расстояния 1 метр. Освещенность экрана кампиметра должна быть равна 75 лк.

    Периметрический метод исследования толерантного ВГД используется при развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы, когда определить точные размеры слепого пятна бывает невозможно из-за наличия дуговой или кольцевидной формы скотомы. При анализе результатов по данным кинетической периметрии определяется сумма периферических градусов поля зрения по 8 меридианам (СПГ). За улучшение периферических границ поля зрения принимается повышение величины СПГ на 25 ° и более[68, 69].

    При анализе результатов по данным статической периметрии оценивалось повышение световой чувствительности сетчатки, исчезновение и уменьшение скотом. За улучшение центрального поля зрения принималось повышение величины суммарной светочувствительности сетчатки свыше 24 dB [21].

    Визометрический метод исследования толерантного ВГД применяется в тех случаях, когда определить поле зрения и размеры слепого пятна не возможно. За достоверное повышение остроты зрения при снижении повышенного ВГД принимают величину более 0,01.

    Толерантное ВГД было исследовано на 500 глазах 384 больных первичной глаукомой. Л.Н. Борискина (1985) отметила, что толерантное тонометрическое давление у 37,1% исследованных глаз было ниже 18 мм рт. ст., а у 83,3% ниже 23 мм рт. ст. [54, 55]. Среднее значение толерантного давления было равно 18,7±0,7 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову и 13,4±1,1 мм рт. ст. при тонометрии по Гольдману. Максимальный уровень толерантного истинного ВГД составил 19 мм рт. ст.

    Толерантное давление приобретает особое значение при сопоставлении его с исходным уровнем офтальмотонуса. А.М. Водовозовым был предложен показатель непереносимости – индекс интолерантности (I int), который вычислялся по формуле: I int = P0-P0 tl, гдеP0 – исходный уровень ВГД у больного глаукомой, P0 tl – уровень толерантного давления у данного пациента.

    По мнению исследователей оценку стабилизации глаукомного процесса лучше было проводить по индексу интолерантности, чем по показателям гидродинамики глаза [14, 54, 64, 66, 68, 69]. Было установлено, что индекс интолерантности при стабилизированной глаукоме не превышает 4 мм рт. ст.

    Поэтому для достижения стабилизации зрительных функций по мнению авторов необходимо было у больных первичной глаукомой снизить повышенное интолерантное внутриглазное давление до толерантного уровня. Если на фоне медикаментозного лечения у больного не удалось достигнуть толерантное давление, исследователи рекомендовали своевременно переходить к лазерным или хирургическим методам лечения глаукомы.

    Исследование толерантного давления впервые позволило выявить факторы, которые оказывали влияние на его уровень. А.М. Водовозовым и соавторами была выявлена зависимость толерантного давления от возраста пациента. При увеличении возраста на 10 лет толерантное ВГД у больных глаукомой понижалось в среднем на 1,28 мм рт. ст.

    При изучении зависимости между уровнем толерантного ВГД и значениями артериального давления была установлена прямая корреляционная связь – с увеличением артериального давления возрастает и толерантное ВГД [54]. Зависимости толерантного давления от гендерных признаков, стадии и формы первичной глаукомы авторами не выявлено.

    Однако методы исследования толерантного давления, предложенные А.М. Водовозовым и соавторами были по продолжительности достаточно длительными, составляли 2-3 часа, что затрудняло их широкое применение в офтальмологической практике. Для снижения повышенного ВГД до уровня толерантного давления авторы назначали пациентам за 1 час 30 минут до исследования внутрь 0,25 г ацетазоламида (диакарб) и за 1 час внутрь 50% раствор глицерина из расчета 1,5 мл на 1 кг веса пациента. Данные лекарственные препараты не оказывали отрицательного воздействия на гемодинамику глаза [52, 53], но могли у некоторых пациентов оказывать влияние на системное артериальное давление, вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).

    Н.В. Макашова (2004) для определения толерантного ВГД использовала в виде глазных инстилляций 0,5 % раствор арутимола и 2% раствор трусопта. Для исследования толерантного офтальмотонуса автор исследовала критическую частоту слияния мельканий в зоне Бъеррума на мелькающий объект 3/III в 8 меридианах циркулярно от точки фиксации при освещенности фона периметра 0,2 кд/м²[193].

    Последующие многочисленные исследования подтвердили, что пониженное системное АД, нарастающее снижение артериального давления в глазничной артерии и перфузионного давления глаза являются одними из ведущих факторов риска прогрессирующего снижения зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой [178, 179, 395, 396].

    Прямую математическую зависимость офтальмотонуса от артериального давления определили Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. (2004) [287]. Исследователи обнаружили зависимость между уровнем среднего динамического давления в плечевой артерии и истинным офтальмотонусом в норме: ВГД = 6 + 0,1 АД сред.; где АД сред. – среднее динамическое давление, которое рассчитывалось по формуле (Wezler, Boger, 1936): АД сред. = АД диаст. + 0,42 (АД сист. – АД диаст.). Авторы предложили использовать данную формулу для расчета предполагаемого индивидуального ВГД у больных глаукомой. В контрольной группе (100 глаз) среднее значение индивидуального истинного ВГД было равно16,3±2,2 мм рт. ст., минимальное значение – 13 мм рт. ст., а максимальное – 22 мм рт. ст. в зависимости от среднего динамического давления в плечевой артерии.

    В.В. Алексеев и соавторы (2001, 2002, 2004) предлагают различать: статистическую норму ВГД, индивидуальный уровень ВГД, толерантное давление и давление«цели». Определение давления«цели» должно проводиться по мнению исследователей от среднестатистической нормы, которая составляет20 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову [11, 12]. Среди здоровых лиц авторы выделяют 3 зоны уровня тонометрического внутриглазного давления: зона низкой нормы – 15-18 мм рт. ст., которая составляет 21,3% случаев, затем зона средней нормы от 19 до 22 мм рт. ст. с численностью 72,2% от популяции и зона высокой нормы от 23 мм рт. ст. и выше– 6,5% от числа обследованных.

    Т.Г. Зубкова (2005) обследовала большую группу здоровых лиц – 4703 пациента (9406 глаз). Учитывая, что среднее тонометрическое ВГД в здоровой популяции равно 20 мм рт. ст. автор предлагает рассматривать этот уровень как верхнюю границу допустимого офтальмотонуса, если неизвестен индивидуальный уровень ВГД. При наличии дополнительных факторов риска (возраст, вазоспазмы, гипотония, гипертония, атеросклероз, аритмия, сахарный диабет, нарушение реологии крови, рефракция глаза, состояние поле зрения и диска зрительного нерва) автор рекомендует снижать верхнюю границу допустимого офтальмотонуса на основании экспертной оценки по 30 бальной шкале [137].

    При начальных стадиях глаукомы по В.В. Волкову необходимое целевое давление составляет 18 – 21 мм рт. ст., по А.П. Нестерову – Р0 должно соответствовать 18 мм рт. ст. При далеко зашедшей глаукоме желательно достичь отчетливой офтальмогипотонии по В.В. Волкову Рt = 12-17 мм рт. ст., по А.П. Нестерову – 15-18 мм рт. ст. [82,83].

    Из представленных данных видно, что при данном подходе к определению целевого давления имеются существенные недостатки, а именно не учитываются важные индивидуальные факторы риска, которые влияют на уровень индивидуально переносимого(толерантного) ВГД: значения системного артериального давления, возраста, толщины роговицы в оптической зоне, размера глазного яблока. Необходимо подчеркнуть, что в литературе нет информации о совокупном влиянии перечисленных выше факторов с учетом также стадии заболевания на уровень индивидуально переносимого внутриглазного давления.