1.2. Интраоперационные трудности выполнения ФЭ катаракты в сочетании с исходным подвывихом хрусталика

    В последние годы ультразвуковая ФЭ занимает лидирующие позиции в хирургии катаракты [86]. Но наличие исходного подвывиха хрусталика создает значительные трудности как в выполнения данной методики, так и в имплантации заднекамерной ИОЛ [106]. Одним из первых на это акцентировал внимание академик Краснов М.М. и соавт. (2000). Для стабилизации сублюксированного хрусталика авторы предлагали устанавливать 4 нейлоновых крючка ирис-ретрактора для захвата краев капсулярного окна, выполнять манипуляции с особой деликатностью, избегая резких углублений и опорожнений передней камеры (ПК), применения максимальных режимов ирригации и вакуума. Но, по их мнению, возможность применения предлагаемой методики ограничена лишь небольшой степенью выраженности сублюксации [38].

    Достаточно углубленно проблему выполнения ФЭ при подвывихе хрусталика исследовал Иошин И.Э. [25, 27–29, 32]. По его наблюдениям при подвывихе хрусталика, в том числе инволюционного генеза, попытки выполнить передний капсулорексис с помощью пинцета или цистотома значительно затруднены в связи с дополнительным смещением хрусталика [25]. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. (2002) отмечают, что в подобных глазах крайне затруднительно осуществить имплантацию ИОЛ в капсульный мешок по стандартной технологии. Поэтому, с целью сохранения капсульного мешка при удалении сублюксированного хрусталика, в ряде современных клиник стали использовать внутрикапсульные импланты различных модификаций. В литературе они именуются «capsular tension ring» [101, 141]. С целью сохранения капсульного мешка в 128 глазах с исходным подвывихом хрусталика авторы имплантировали внутрикапсульное кольцо до удаления ядра хрусталика. В 29 глазах оно было имплантировано сразу после удаления ядра перед эвакуацией хрусталиковых масс. В 13 глазах, в связи с выраженной складчатостью задней капсулы хрусталика, обусловленной повреждением волокон цинновой связки, кольцо было введено перед имплантацией ИОЛ. Иошиным И.Э. и соавт. (2002) выявлено, что кольцо, введенное в капсульный мешок с поврежденными волокнами цинновой связки, расправляет, натягивает капсульную сумку, восстанавливает ее анатомию, что в большинстве случаев позволяет после ее заполнения вискоэластиком имплантировать заднекамерную ИОЛ любой модификации. Однако подобной тактикой не во всех случаях возможно сохранить капсульный мешок. Так, в 3 глазах в момент введения кольца и на последующих этапах операции произошло дополнительное смещение хрусталика с повреждением капсульного мешка. Это вынудило расширять объем вмешательства: удалять все хрусталиковые массы, капсулу, выполнять переднюю витрэктомию и имплантировать иридовитреальную ИОЛ РСП-3. Нарушение целостности капсулы хрусталика и волокон цинновой связки ставит под сомнение возможность стабильного центрального положения ИОЛ при внутрикапсульной фиксации и неосложненное течение послеоперационного периода [139, 143]. Авторы заключают, что профилактику разрыва волокон цинновой связки или капсулы хрусталика необходимо соблюдать на всех основных этапах операции (выведение ядра, эвакуация хрусталиковых масс, имплантация ИОЛ) [28]. Общие рекомендации к хирургической технологии при подвывихе хрусталика, по мнению авторов, сводятся к снижению травматичности манипуляций с капсульным мешком путем уменьшения потока жидкости при ирригации – аспирации в момент ФЭ. По их мнению, существенному расширению возможностей катарактальной хирургии при подвывихе хрусталика способствует применение вископротекторов с различными пластическими свойствами. Механически более стабильная вискоэластичная среда ограничивает манипуляционные тракции при эндокапсулярной хирургии. Вместе с тем, основную роль в создании условий для неосложненной ФЭ катаракты при подвывихе хрусталика играют различные хирургические устройства и приемы, стабилизирующие капсульный мешок в отсутствии адекватной связочной поддержки (глайды, фиксация в ране лоскута передней капсулы, временное связывание ИОЛ, внутрикапсульные кольца, сегменты, магниты, фемтосопровождение) [28, 29, 32, 48-51, 69, 70, 82, 99, 102, 113, 150].

    Применение внутрикапсульного кольца при подвывихе хрусталика хотя и стало для многих хирургов привычной процедурой, но в то же время вызывает скептическое мнение о его эффективности. Ведь наряду с положительными свойствами хирургии катаракты с применением внутрикапсульного кольца создаются технические сложности операции: затрудняется аспирация периферических хрусталиковых масс за счет прижимного действия кольца; повышается риск разрыва капсулы хрусталика в момент имплантации внутрикапсульного кольца (из-за несоответствия упругих свойств кольца механической прочности дистрофически измененной капсулы хрусталика). Это влечет вынужденный отказ от внутрикапсульной фиксации ИОЛ. Кроме того, возможно и смещение всего комплекса «внутрикапсульное кольцо – ИОЛ» после операции или развитие контрактуры капсульного мешка [29, 32, 93, 96, 104, 116, 133]. Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика

    С использованием внутрикапсульного кольца Иошиным И.Э. прооперировано более 500 больных возрастной катарактой с подвывихом хрусталика. Он полагает, что, хотя внутрикапсульное кольцо и способствует удержанию всего капсульного мешка в естественной горизонтальной плоскости, однако, при отсутствии связки на большом протяжении в момент внедрения факонаконечника на фоне подачи жидкости хрусталик начинает наклоняться в полость стекловидного тела в этой зоне. При выраженной деструкции стекловидного тела, соответственно, теряется опора для хрусталика, поэтому смещение может быть значительным, что резко осложняет проведение ФЭ. Кроме того, из-за естественного инволюционного прогрессирования повреждения цинновой связки в послеоперационном периоде может прогрессировать смещение всего комплекса «капсульный мешок – ИОЛ – внутрикапсульное кольцо». В подобных случаях при значительном смещении хрусталика разработаны внутрикапсульные кольца с дополнительной шовной фиксацией к склере. Однако их имплантация является достаточно трудоемкой процедурой, а дополнительная шовная фиксация проводится не до, а после удаления катаракты.

    Дополнительно с внутрикапсульным кольцом при ФЭ катаракты с подвывихом хрусталика Иошиным И.Э. (2012) предложена временная (на момент операции) фиксация капсульного мешка через парацентезы с использованием полимерных ретракторов за края капсулорексиса в нескольких точках. Количество точек фиксации зависит от протяженности дефекта: от 1 до 4. Однако данная методика создает риск надрыва капсулорексиса [29, 32]. При протяженности лизиса волокон цинновой связки до 2/3 по окружности у пациентов с ПЭС авторы рекомендуют при выполнении ФЭ формировать блок «радужка – передний капсулорексис – интракапсулярное кольцо» [79].

    По мнению Паштаева Н.П., Батькова Е.Н., Зотова В.В. (2010), хирургу, принимающему решение о способе фиксации ИОЛ при слабости связочного аппарата хрусталика, важно знать интраоперационное состояние связок в момент, непосредственно предшествующий имплантации. Ведь исходно ослабленные связки перенесли к тому же и травматический стресс при удалении содержимого капсульного мешка. Способны ли они надежно удерживать капсульный мешок с имплантированной ИОЛ в средне- и долгосрочной перспективе? Однозначного ответа на эти важнейшие вопросы до сих пор нет. Поэтому в каждом случае хирург вынужден исходить из собственного опыта и профессиональных предпочтений при принятии решения о необходимости «усиления фиксации» [63].

    Юсеф С.Н. и соавт. (2013) сообщают, что удаление хрусталика на фоне его подвывиха различной степени делает сомнительной возможность внутрикапсульной фиксации ИОЛ, создавая риск выпадения стекловидного тела, дислокации ядра и его фрагментов в стекловидное тело, а также ряд других тяжелых осложнений. В подобных ситуациях крайне важно максимально избегать тракций цинновой связки. Изучая возможности минимизации данных осложнений, при выполнении ФЭ в 407 глазах 315 пациентов авторами были сформированы три группы: 1-я, где выполнялась ФЭ с фиксацией капсульного мешка за край капсулорексиса (153 глаза); 2-я – где в ходе ФЭ имплантировали одно или два внутрикапсульных кольца (141 глаз); 3-я – где комбинировали имплантацию внутрикапсульного кольца с фиксацией капсульного мешка крючками-ретракторами (113 глаз). В 1-й группе, несмотря на использование собственной модификации крючков-ретракторов, сводящих к минимуму число разрыва края капсулорексиса, в одном случае его не удалось избежать (0,7%). Еще в 2 глазах произошло выпадение стекловидного тела (1,3%), потребовавшее проведения передней витрэктомии. Во 2-й группе в 3 глазах произошло выпадение порции стекловидного тела в зоне отрыва цинновой связки (2,1%), закончившееся также передней витрэктомией. В 3-й группе из-за выраженной децентрации капсульного мешка возникли проблемы при фрагментации и эмульсификации подвывихнутого хрусталика. Пришлось комбинировать применение крючков-ретракторов с одним, двумя, а иногда и тремя внутрикапсульными кольцами. Данная – явно сложная техническая комбинация – хотя и позволила во всех случаях выполнить внутрикапсульную имплантацию гидрофобной акриловой ИОЛ, но при этом в 11 глазах все же произошло выпадение стекловидного тела (9,7%), потребовавшее передней витрэктомии [90].

    По мнению Xiao Ma, Zhaohui Li (2014), риск выпадений стекловидного тела при выполнении ФЭ в глазах с исходным подвывихом многократно возрастает. При выполнении ими ФЭ в 36 глазах с подвывихом хрусталика незапланированное выпадение стекловидного тела произошло в 8 глазах (22,2%). К тому же авторы указывают, что имплантировать внутрикапсульное кольцо перед ФЭ при зрелых и плотных катарактах очень сложно, поскольку это создает дополнительную механическую нагрузку на интактные волокна цинновой связки [128].

    Выполнение ФЭ в 62 глазах пациентов пожилого возраста с подвывихом хрусталика было значительно затруднено необходимостью: максимально деликатной гидродиссекции, вращения ядра на 240–360 градусов 2 чопперами на фоне введения вискоэластика в ПК, имплантации внутрикапсульного кольца, фиксации капсульного мешка ирис-ретракторами (от 1 до 4). Несмотря на деликатность применения ультразвукового режима воздействия на ядро, максимально возможную атравматичность выполнения операций, тем не менее, реакция глаз оказалась выраженной из-за повышения объема и травматизма вмешательств. Так, постоперационный отек роговицы имел место во всех без исключения глазах: умеренный – в 48 глазах, выраженный – в 12 глазах, причем в 2 глазах – с формированием буллезной кератопатии [4].

    Особую проблему создает наличие подвывиха хрусталика у детей, поскольку при имплантации им внутрикапсульного кольца следует предполагать необходимость его гораздо более длительного пребывания в глазу, чем у людей зрелого и пожилого возрастов.

    Авторами предложена собственная методика имплантации заднекамерной ИОЛ при подвывихе хрусталика без использования внутрикапсульного кольца. Ее суть заключается в имплантации ИОЛ через роговичный точечный разрез 3,0 мм, выполненный в зоне максимальной слабости цинновой связки таким образом, чтобы первый опорный элемент находился с противоположной стороны от зоны подвывиха, а второй – снаружи капсульного мешка и был виден в отверстии капсулорексиса. Затем крючком Y-образной формы или чоппером заднекамерную ИОЛ ротируют на 180 градусов, что способствует имплантации опорных элементов в капсульный мешок. При выполнении данной методики 7 детям и подросткам отмечалось формирование помутнения задней капсулы, фимоз капсульного мешка в сроки от 2 до 41 мес. [142].

    Как видно из представленных данных, проблема атравматичного выполнения ФЭ и имплантации ИОЛ при исходном подвывихе хрусталика далека от своего решения. Имеющиеся результаты отличаются разнообразием. Единство авторов наблюдается лишь в том, что исходные условия выполнения ФЭ являются сложными и создают риск интра- и послеоперационных осложнений, в том числе дислокации КИКМ.