1.2. Кераторефракционная хирургия: мировой опыт

     Принципы рефракционной хирургии самой сильной естественной линзы человеческого глаза – роговицы – закладывались с 1950-х гг. прошлого века с известных работ японского офтальмолога Т. Sato, который в 1953 году опубликовал результаты своих операций, направленных на уплощение роговицы при миопии за счёт надрезов её стромы со стороны эндотелия [12].

    Через двадцать лет выдающийся российский офтальмолог С.Н. Фёдоров с коллегами предложил кардинально новый подход, выполняя передние, дозированные роговичные разрезы, создав соответствующий инструментарий и технологию компьютерных расчётов операции.

    Достигнутые в результате показатели точности в рефракционном эффекте и безопасность проведения операции сделали эту технологию одной из самых массовых и известных во всём мире [13, 14].

    Другое направление рефракционной хирургии связано с основополагающими работами испанского офтальмолога и учёного Jose I. Barraquer, который с конца 1940-х годов занимался разработкой способов моделирования поверхностного лоскута роговицы. Он предложил методику, при которой ткань роговицы иссекалась с помощью ножа, впоследствии роговичный диск стали замораживать и обтачивать на токарном станке.

    Такая операция в дальнейшем получила название – кератомилёз (от греческих слов “keras” – роговица и “smileusis” – резать) [15]. Компания Steinway Instrument совместно с профессором J.I. Barraquer разработала и вывела на коммерческий рынок первый микрокератом для формирования роговичного «диска». В процессе операции хирург с помощью микрокератома формировал роговичный диск толщиной 350 мкм и 8 мм в диаметре, после заморозки и обработки с внутренней стороны согласно расчётам, предложенным J.I. Barraquer, он возвращался на место и фиксировался швами [16]. Однако операция не нашла широкого применения из-за невысокой точности получаемого результата и риска развития помутнения роговицы [17].

    Техника, не требующая заморозки тканей, а, следовательно, снижающая риск помутнения и формирования неправильного астигматизма, обеспечивающая более быстрый и комфортный для пациента восстановительный период, была предложена учеником профессора Barraquer доктором L.A. Ruiz. Он предложил обрабатывать не внутреннюю поверхность изолированного роговичного диска, а основание стромы роговицы – так называемый кератомилёз in situ. Сначала с использованием мануального кератома, а в 1980-е гг. – автоматизированного микрокератома – автоматизированный ламеллярный кератомилёз (ALK) [18].

    В данной технологии первым срезом формировался роговичный клапан на ножке, а вторым срезом удалялся стромальный роговичный диск, тем самым изменяя, в зависимости от толщины удаляемого диска, кривизну роговицы.

    Первые клинические результаты ALK показали преимущества этой операции: простота, быстрое восстановление зрения, стабильность результатов и эффективность коррекции высоких степеней миопий.

    Недостатки – относительно высокий процент неправильного астигматизма (2%) и предсказуемость результатов в пределах 2 диоптрий [19].

    Первое клиническое внедрение и усовершенствование данной технологии в России в 1990-х годах отражено в диссертации И.Б. Медведева под руководством С.Н. Фёдорова [20].

    Механизм фотоабляции роговицы с использованием эксимерного лазера с длиной волны 193 нм в офтальмологии был предложен офтальмологом из Колумбийского университета S. Trokel и фотохимиком из фирмы IBM R. Srinivasan [21]. Следует отметить, что генерация на длине волны 193 нм эксимерного ArF-лазера, возбуждаемого электрическим разрядом, на основе которого сегодня построены все офтальмологические эксимерлазерные системы для рефракционной хирургии, впервые была получена А.М. Ражевым и описана в работе [22].

    В первых экспериментах излучение эксимерного ArF-лазера использовалось для проведения радиальной кератотомии [23]. В дальнейшем S. Trokel и R. Kruger показали возможность абляции поверхности роговицы для снятия микронного слоя с высокой точностью и безопасностью для окружающих тканей [23, 24].

    Математические расчёты изменения кривизны роговой оболочки в зависимости от объёма абляции были представлены в работах C. Munnerlin и J. Marshall [25].

    Практически в это же время исследования по взаимодействию УФ-излучения эксимерных газоразрядных лазеров с тканями роговицы глаза человека для применения этих лазеров в микрохирургии глаза проводились в нашей стране. Был исследован спектр пропускания роговицы в диапазоне 193–380 нм, изучена скорость абляции тканей роговицы человека при воздействии излучения разными длинами волн и плотностями энергии, степень травматичности лазерного излучения, а также биологическая безопасность применения эксимерных лазеров в микрохирургии глаза, связанная с хромосомными мутациями в глазе человека [26–28]. В дальнейшем на основе этих исследований были созданы первые отечественные офтальмологические системы на основе эксимерных лазеров для применения в офтальмологии.