1.3. Эволюционный путь развития российских лазерных технологий

     1.3.1. Инфракрасная лазерная кератопластика

    Технология лазерной термокератопластики (ЛТК) – изменение рефракции роговицы за счёт изменения радиуса кривизны её передней поверхности под воздействием лазерного излучения, развивалась параллельно с техническим развитием лазерной техники как продолжение используемой ранее ТКК по технологии С.Н. Фёдорова (рис. 1).

    На этапе внедрения ЛТК могла быть реализована тремя группами ИК лазеров: газовых (СО₂-лазер), твердотельных (иттербий-эрбиевый; гольмиевый) и диодных.

    Впервые единичные данные воздействия лазерного излучения СО₂-лазера на роговицу были опубликованы в конце 1960-х годов в работах S. Fine (1968), R.R. Peabody (1970), R.J. Borland (1971), L.T. Gallaqher (1975) [30–33].

    Ими отмечено стойкое изменение рефракции роговицы в результате воздействия СО₂-лазера. Эти экспериментальные данные позволили установить безопасные для роговицы уровни энергии.

    В литературе того времени имелись отдельные морфологические исследования воздействия СО₂-лазера на ткань роговицы. Так, в частности, Fine S. с соавт. (1968) установили, что до 67% излучения СО₂-лазера поглощается верхними слоями роговицы толщиной 10 мкм. В результате наблюдается возникновение ожогов роговицы в виде поверхностных помутнений [32]. Увеличение мощности излучения, по данным R.R. Peabody (1970), D. McKeen (1970) и R.J. Borland (1971), приводит к повреждению стромы роговицы, радужки и хрусталика [31, 32, 34]. Эти экспериментальные данные позволили установить безопасные для роговицы уровни энергии.

    T. Fuller (1979) в течение трёх месяцев изучал изменение рефракции роговицы кроликов после воздействия СО₂-лазера с низкой мощностью [35].

    Он, как и G.H. Peyman (1980), обнаружил, что наиболее выраженные изменения радиуса кривизны роговицы формируются при мощности излучения в 8 Вт. Но это приводило к перфорации роговицы. При мощности излучения 2 Вт повреждения затрагивали только переднюю треть стромы и рефракционный эффект был низким [36].

    Попытку изучения механизма лазерного воздействия произвёл

    D. MacKeen (1970). По мнению автора, нагревание волокон стромы до 60–70° С приводит к их денатурации и сокращению. Однако затем происходит абсорбция воды денатурированным коллагеном, ткань роговицы в зоне воздействия набухает, что вызывает ожидаемое снижение рефракционного эффекта [6].

    Fuller с соавт. (1979) и M.A. Mainster (1979) также считали, что рефракционный эффект лазерной кератокоагуляции достигается за счёт сжатия коллагена в местах коагулятов и зоной натяжения стромы между ними (рис. 2) [7, 8].

     В России первые опыты в МНТК «Микрохирургия глаза» на глазах кроликов показали, что по сравнению с обычным контактным термическим воздействием коагуляция роговицы ИК-лазером имеет целый ряд преимуществ: более спокойное течение послеоперационного периода и быстрая эпителизация роговицы в месте воздействия [38].

    С.Н. Фёдоров с соавторами (1983) подробно описали схему нанесения лазерных коагулятов в эксперименте и в клинике для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Авторы подчёркивали: диаметр воздействия, увеличивающий радиус центра роговицы, должен оставаться не менее 6,0 мм. В работе приводятся результаты 10 операций со сроком наблюдения до 1,5 лет. Непосредственно после воздействия рефракция роговицы увеличивалась на 15–20 дптр. Через 6 дней она уменьшалась почти в 2 раза, через 2–3 месяца наступала стабилизация. Средний рефракционный эффект колебался от 0,82±0,26 до 4,15±1,75 дптр [39].

    На основе проведённых исследований в МНТК «МГ» была создана установка «Скальпель-1», которая позволяла изменять диаметр пятна на роговице от 0,2 до 2,0 мм, экспозицию – от 0,1 секунды до непрерывной с дискретностью 0,1 секунды.

    Таким образом, первые сообщения об использовании углекислотных лазеров с длиной волны 10,6 мкм казались оптимистичными. Но из-за малого и нестойкого рефракционного эффекта вследствие низкой проникающей способности излучения эти лазеры не нашли широкого клинического использования в коррекции гиперметропии [33, 37].

    Дальнейшие исследования воздействия ИК-лазерного излучения на роговицу показали, что нагрев ткани возможно осуществить, облучая роговицу в ИК-спектральном диапазоне твердотельными лазерами. Так, в работах А.Д. Семёнова с соавторами (1984; 1986; 1998), M.A. Mainster с соавторами (1979) приведён теоретический анализ возможности применения твердотельных ИК-лазеров в рефракционных целях [37, 38, 40, 41]. По мнению авторов, наиболее высокие температуры реализуются в передних слоях роговицы, что приводит к травме эпителия. При этом глубокие слои роговицы нагреваются недостаточно и сжатие коллагена там не происходит.

    Особый интерес для исследователей представляло использование лазерного излучения среднего ИК-диапазона. Уникальная способность коагулировать любые поверхностные структуры глаза без риска повреждения глубжележащих тканей может позволить этим лазерам найти наиболее широкое применение в практической офтальмологии. Это основано на том, что водосодержащие ткани глаза имеют резко выраженные максимумы поглощения именно в среднем ИК-диапазоне [42–46].

     В процессе дальнейших исследований было доказано, что более эффективным в коррекции гиперметропии является лазерное ИК-излучение с длиной волны 1,54 мкм. Важным свойством излучения с длиной волны 1,54 мкм является его интенсивное поглощение в прозрачной для видимого света роговице. На этой основе В.В. Волков и А.Ф. Гацу (1985) предложили использовать данный лазер в рефракционной хирургии [46].

    Теоретический выбор в пользу иттербий-эрбиевого лазера был сделан вследствие большей проникающей способности этого излучения по сравнению с другими длинами волн ИК-диапазона, что обеспечивало объёмную коагуляцию при меньшей энергии лазера [47].

    В МНТК «Микрохирургия глаза» экспериментально-клинические исследования по использованию иттербий-эрбиевого лазера были начаты в конце 1970-х годов прошлого века. Воздействие проводилось бесконтактным методом. Для ЛТК в МНТК «Микрохирургия глаза» была использована одна из секций отечественного лазера «Лиман» на иттербий-эрбиевом стекле. Технические характеристики данной установки значительно отличались от таковых в последнем поколении ИК-лазеров с длиной волны 1,54 мкм, поэтому повреждающее действие излучения было выраженным.

    Специфической особенностью ИК-излучения с длиной волны 1,54 мкм явилось его объёмное поглощение стромой роговицы. Это позволяло получать коагуляты до 200 мкм в виде усечённого конуса на всю толщину роговицы без испарения ткани, обугливания эпителия роговицы и повреждения глубжележащих глазных структур.

    Первое в мире сообщение об успешной ИК-лазерной коррекции гиперметропии у пациентов сделал А.С. Сорокин в 1983 году, а в 1984 году – А.Д. Семёнов с соавторами [38, 48]. Полученные результаты свидетельствовали о достижении стабильного усиления рефракции у пациентов с послеоперационной афакией в среднем на 5,75±0,57 дптр, сферической гиперметропией – на 3,45±0,79 дптр, сложным гиперметропическим астигматизмом – на 2,60±0,63 дптр [38, 41, 48, 49].

    В 1996 году Н.Е. Евсеевой с соавторами были опубликованы результаты неконтактной ЛТК на «Лимане-2» у детей с гиперметропическим и смешанным астигматизмом. Авторы отмечали выраженный эффект в первые дни после операции, а также повреждающее воздействие излучения на ткани роговицы в виде выраженного отёка и повреждения эпителия и эндотелия. Стабилизация эффекта наступала только к 1,5 годам после ЛТК. Средний рефракционный эффект составлял 1,89±0,57 дптр. Авторы сделали заключение о необходимости совершенствовать технические характеристики лазерной установки [50].

     Определённые конструктивные параметры легли в основу создания компактного ИК-лазера со следующими параметрами воздействия: длина волны – 1,54 мкм, энергия в импульсе – 2,0 Дж, частота импульсов – 2 Гц, стабильность ±5%. Установка получила название «ЛИК-100», а последующая модификация – «КЛИО-01». Приборы разработаны в Центре физического приборостроения Института общей физики РАН им. академика А.М. Прохорова, снабжены волоконной оптикой, позволяющей выполнять воздействие бесконтактно и с компьютерной поддержкой (рис. 3).

    Чуть позже в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с Научным центром лазерных материалов и технологий Института общей физики им. А.М. Прохорова РАН была создана аналогичная лазерная установка Glasser [51].

    До 1986 года Центр лазерной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» был единственным в мире, где выполнялись подобные операции. Много известных людей того времени были пациентами на ЛТК. Среди них маршал Советского Союза Сергеев Игорь Дмитриевич, а также сам разработчик метода – всемирно известный офтальмолог Святослав Николаевич Фёдоров. Святослав Николаевич настолько верил в разработанную им с коллегами технологию, что предпочёл операцию ЛТК оптическим средствам коррекции пресбиопии. Успешно перенеся операцию ЛТК, он не пользовался очками для чтения до конца своих дней.

    По данной технологии в Центре лазерной хирургии с 1980 по 1994 год проведено более 1600 операций у пациентов с гиперметропической рефракцией.

    Большой объём операций был проведён в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» [51, 52]: ими выполнено более 2000 операций по поводу гиперметропической рефракции, в том числе у детей и подростков, со средним рефракционным эффектом у взрослых +4,8±0,08 дптр, у детей – +3,95±0,07 дптр [53–55].

    Несмотря на положительные результаты, полученные с помощью ЛТК на приборе «ЛИК-100» и «КЛИО-01», операция не получила широкого распространения из-за нестойкого рефракционного эффекта и недостаточной предсказуемости результатов. Причиной тому явился высокий коэффициент пропускания данной длины волны в роговичной ткани, а следовательно, возможность повреждения роговицы и глубжележащих структур глаза лазерной энергией, необходимой для получения коагулятов заданного объёма. Понимая это, с целью минимизации возможных повреждений авторы технологии использовали в своих работах такие энергетические параметры воздействия, которые обеспечивали формирование коагулята, малого по объёму (диаметром около 200 мкм), что было, очевидно, недостаточно для стойкого рефракционного эффекта. Поэтому вектором развития технологии ЛТК явился поиск новых длин волн ИК-диапазона, обеспечивающих формирование кератокоагулята без помутнения роговицы и повреждения глубжележащих структур, объём которого обеспечивал бы стойкий рефракционный эффект.

    Разработка необходимых технологических аспектов ЛТК являлась основой для медико-технических требований новой отечественной ИК-лазерной установки и велась в МНТК «Микрохирургия глаза» в направлении определения оптимальных энергетических параметров на основе спектроскопических методов исследования и термодинамических расчётов [56].

    Проведённые исследования позволили предположить:

    1) поглощение лазерного излучения определяется гидроксильными группами, находящимися в роговичной ткани;

    2) сфокусированное лазерное излучение с длиной волны 1,44 и 2,12 мкм является оптимальным для лазерной кератокоагуляции в силу более высокого коэффициента поглощения в роговице по отношению к длине 1,54 мкм.

     Использование методов математического моделирования позволило проанализировать влияние режимов лазерного воздействия на температурные поля и размеры зон тканевого повреждения при ЛТК. Созданная математическая модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице позволяла рассчитывать распределение температуры в зоне воздействия для любого сочетания параметров роговицы и режимов работы лазерной установки. Результаты вычислительного эксперимента послужили основой оптимизации параметров лазерного воздействия [57, 58].

    Разработанные параметры оптической системы фокусировки лазеров с оптимальными значениями длины волны 2,12 мкм позволили получать кератокоагуляты заданного объёма и глубины для интрастромальной коагуляции роговицы с целью изменения её рефракции.

    Проведённые расчёты показали, что рефракционный эффект кератокоагулята определяется совокупностью его геометрических и пространственных характеристик: объёмом, формой, высотой и глубиной. Расчётные параметры коагулята были внесены в созданную математическую модель радиационно-кондуктивного теплообмена в роговице (рис. 4). Это позволило рассчитывать рефакционный эффект ЛТК с учётом распределения температуры в зоне воздействия [56, 58].

    На основе разработанной методики было создано программное обеспечение расчёта операции с применением программной среды Microsoft Visual Studiо [57].

    Разработанные технологические аспекты ЛТК явились основой для медико-технических требований новой отечественной ИК-лазерной установки «ОКО-1», реализованной учёными из МГТУ им. Н.Э. Баумана, которая стала серийно выпускаемым офтальмологическим прибором. Коагуляты наносились контактным методом: наконечником, фиксирующим оптическое волокно, и фокусирующую излучение сапфировую линзу – шар диаметром 1,0 мм (рис. 5, 6).

    В результате проведённых фундаментальных и клинических исследований был разработан, апробирован и внедрён в клиническую практику метод лазерной термокератопластики на базе установки «ОКО-1» (рис. 7). Метод позволил добиться высоких и стабильных результатов в коррекции гиперметропии до 3,0 дптр, пресбиопии, гиперметропического и смашанного астигматизма до 3,5 дптр, обеспечивающих медицинскую реабилитацию пациентов [59–67].

    По данной технологии в МНТК «Микрохирургия глаза» с 2004 по 2012 год было успешно прооперировано более 3 тысяч пациентов с гиперметропической и смешанной рефракцией.

    1.3.2. Эксимерлазерная хирургия роговицы

     Первые клинические исследования использования УФ эксимерного лазера для абляции стромы роговицы под клапаном с целью уменьшения кривизны роговицы были выполнены в Новосибирске. В.В. Лантух, заведующий кафедрой офтальмологии Новосибирского государственного медицинского института, в соавторстве с учёными института лазерной физики СО РАН В.П. Чеботаевым и А.М. Ражевым в 1986 году провели экспериментальную операцию, целью которой являлась коррекция близорукости высокой степени (рис. 8). Трепаном диаметром 5,0 была проведена круговая резекция роговицы и скальпелем срезан роговичный клапан с перешейком на 12 часах, а затем выполнена абляция на ультрафиолетовом эксимерном лазере с длиной волны 248 нм. О результатах ряда первых клинических случаев было сообщено на конференции в Лос-Анджелесе в 1988 году [68].

    Обращаясь к историческим фактам, S. Trokel в статье «Russia and Lasik» в журнале Eurotimes, посвящённом двадцатилетию технологии Lasik, отметил роль Сибири в зарождении данной технологии [69]. В 2010 году на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRSXXI) в Париже вышел видеофильм, посвящённый истории Lasik, где также была отмечен данный исторический факт.

    Одной из первых установок в России стала эксимерлазерная система на базе лазера ЕМG-201 компании Lambda Physik с оригинальной формирующей оптической системой, которая была создана в 1988 году в МНТК «Микрохирургия глаза», и вскоре С.Н. Фёдоровым и соавторами были опубликованы первые результаты клинического применения этой установки.

    Предвидя роль лазера в глазной хирургии, профессор С.Н. Фёдоров уже в 1974 году на базе только что образованной Научно-исследовательской лаборатории экспериментально-клинической хирургии глаза создаёт лазерную группу под руководством талантливого молодого учёного А.Д. Семёнова, которая в 1977 году преобразуется в отдел лазерной хирургии и флюоресцентной ангиографии, а затем, в 1980 году, во Всероссийский лазерный офтальмологический центр.

    Без творческого «сплава» инженерного и врачебного интеллекта невозможно развитие такой отрасли офтальмологии, как лазерная хирургия, поэтому в институте в 1984 году создаётся лаборатория лазерных и оптических исследований под руководством талантливого физика, человека энциклопедических знаний Бейлина Ефима Натановича.

    Огромный блок работы по определению оптимальных энергетических параметров воздействия ЭЛ на роговицу при создании отечественной ЭЛ установки был проведён заведующим лазерным центром МНТК «МГ» профессором А.Д. Семёновым с соавторами Г.Ф. Качалиной, Д.А. Магарамовым, А.А. Харизовым, Е.Н. Бейлиным.

    Экспериментально-клиническая оценка разработанных нами лазерных офтальмологических установок видимого (488–632 нм), инфракрасного (10,6 мкм и 1,54 мкм) и ультрафиолетового (193 нм) спектральных диапазонов позволяет рекомендовать их для применения в клинической практике. Данные установки обеспечивают развитие новых перспективных технологий лазерной микрохирургии и позволяют расширить арсенал лазерных оптико-реконструктивных вмешательств на тканевых структурах глаза.

    Совокупность разработанных технических средств и лазерных способов коррекции аномалий рефракции представляет новое направление в офтальмологии – лазерную рефракционную микрохирургию [72].

     С 1987 по 1997 год были созданы несколько поколений ЭЛ установок «Профиль-100» – «Профиль-400». Каждая последующая модель расширяла рефракционные возможности, точность и безопасность эксимерлазерных операции. Первый экспериментальный образец установки «Профиль-100» был создан в 1987 году в МНТК «Микрохирургия глаза» в лаборатории лазерных и оптических исследований.

    В самых первых экспериментальных образцах установки «Профиль-100» для абляции ткани роговицы использовались вращающиеся маски-диафрагмы, сменяющиеся по определённому алгоритму с использованием мальтийского механизма (рис. 9). Работа лаборатории проводилась тогда не только в стенах комплекса на Бескудниковском бульваре, д. 59, но также и на Опытно-экспериментальном заводе по производству очковых оправ на Дмитровском шоссе, д. 100 и на бывшей ранее территории экспериментально-технического производства МНТК (ЭТП) на 3-м Нижнелихоборском проезде.

    Наиболее удачной оказалась идея формирования профиля излучения путём пропускания лазерного луча через герметичную газовую ячейку с циркуляцией газовой среды, находящейся под управляемым давлением 3–8 атм (см. упрощённую схему рис. 10). Управление потоком газа осуществлялось специально разработанной газовой системой, входящей в состав установки. Абсорбционная газовая ячейка служила для формирования параболического профиля распределения плотности энергии на роговице пациента. Меняя давление газа в ячейке, было возможно управлять формой распределения энергии. Это позволяло достичь гладкого абляционного профиля на роговице и плавного изменения её рефракции в каждой точке по всей зоне воздействия. Такая методика профилирования 193 нм излучения принципиально отличалась от всех известных, что позволило разработать новую технологию рефракционной эксимерлазерной микрохирургии роговицы. Изменение давления и точное его поддержание на определённом уровне обеспечивала автоматическая газовая система. По новизне и техническому решению разработанная оптическая схема не имела аналогов в мире. Такой метод формирования параболического профиля излучения на роговице глаза легла в основу формирующей системы «Профиль-200».

    В 1988 году в МНТК «Микрохирургия глаза» в лаборатории лазерных и оптических исследований в результате интенсивных научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ совместно с врачами Центра лазерной хирургии была создана первая отечественная эксимерлазерная установка «Профиль-200» (рис. 11) для использования в клинике. Именно на ней 27 мая 1988 года в присутствии зарубежных коллег профессора M.U. Dardenne и доктора O. Kermani в СССР была проведена фоторефрактивная кератэктомия у больного с высокой близорукостью (рис. 12).

    Разработанная установка имела уникальную формирующую систему на основе полого световода с газовой оптической ячейкой и гауссово распределение энергии на роговице. В отличие от зарубежных лазеров, «Профиль-200» обладал способностью корригировать миопии высокой и сверхвысокой степеней. Были разработаны математическая модель и основные принципы эксимерлазерного воздействия на роговицу с формированием профиля распределения лазерного луча с заданной пространственной конфигурацией для коррекции миопии различной степени. Вся документация, начиная от принципиальных оптических схем с расчётами, конструкторская документация – чертежи, электронные схемы и т. д. – были разработаны специалистами лаборатории лазерных и оптических исследований. Были разработаны также компьютерные программы расчёта рефракционного результата эксимерлазерной коррекции. Производство установки было организовано лабораторией на некоторых оптико-механических заводах, НИИ и также частично – на ЭТП МНТК.

    Первые операции рефракционной эксимерлазерной кератэктомии при близорукости начали выполняться в мае 1988 года. Среди них основную группу составили больные с миопией от 10 до 25 дптр, нередко не переносящие полной очковой и контактной коррекции. Хирургические способы устранения такой близорукости посредством кератомилёза, имплантации отрицательных ИОЛ, интрастромальной рефракционной кератопластики, экстракции хрусталика сложны и не всегда эффективны.

    Для фоторефракционной кератэктомии использовался лазер с частотой повторения импульсов 10 Гц и плотности энергии в импульсе на роговице от 175 до 250 мДж/см². Диаметр абляционной зоны варьировали от 5,5 до 6,7 мм. Операция по снятию близорукости от 10 до 25 диоптрий длилась 1–1,5 минуты. Испарение роговичной ткани осуществляли с субмикронной точностью (0,1–0,5 мкм) за каждый импульс.

    Это позволяло целенаправленно уменьшить радиус кривизны передней поверхности роговицы и таким образом корригировать близорукость. Уникальность такой технологии лазерной рефракционной микрохирургии заключалась в бесконтактности, полной асептичности и высокой точности воздействия.

    В это же время в Новосибирском Институте лазерной физики Сибирского отделения РАН совместно с Новосибирским филиалом МНТК «МГ» разрабатывается офтальмологическая эксимерлазерная установка «Медилекс» с многощелевыми вращающимися масками для коррекции как миопии, так и гиперметропии. Лазер «Медилекс» генерирует 2 длины волны УФ спектра: 193 и 223 нм.

    Таким образом, в конце 1980-х гг. в Центре лазерной хирургии МНТК «МГ» стартовали активные разработки новых отечественных эксимерлазерных систем, что в дальнейшем привело к созданию нескольких поколений установок «Профиль». В 1991 году была создана новая модифицированная эксимерлазерная установка «Профиль-300» (рис. 12–14), которая уже вышла за стены МНТК «МГ» и использовалась в Японии и в Италии.

     В 1994 году в Центре лазерной хирургии МНТК появились новые идеи и начались интенсивные работы по созданию принципиальных схем для новой лазерной установки. Специалистами лаборатории были выполнены оптические расчёты, разработана конструкция системы, рассчитана и создана вся электроника и программное обеспечение для управления системой. Далее было организовано производство всего изделия. Результатом этой деятельности в начале 1995 года появилась следующая серийная установка «Профиль-400» на основе газовой ячейки с пониженным давлением с более короткой оптической схемой, которая хорошо себя зарекомендовала благодаря таким достоинствам, как:

    - трансэпителиальный метод;

    - возможность формирования мультифокальной передней поверхности роговицы, за счёт чего достигается достаточно хорошая острота зрения как в даль, так и вблизи;

    - коррекция сверхвысоких степеней миопии, и миопии с тонкой или васкуляризированной с поверхностными помутнениями, роговицей.

    В январе 1995 года эксимерлазерная система «Профиль-400» была установлена в Токио в Sangubashi Eye Clinic в клинике доктора Kodo Okuyama (рис. 15 а). На рисунке 16б – 24.01.1996 г. Доктор Kodo Okuyama оперирует японскую певицу Мегуми Каноу в Sangubashi Eye Clinic на эксимерлазерной системе «Профиль-400».

    В дальнейшем операция ФРК на «Профиле» была названа нашим японским партнёром как «Супер-ФРК». В итоге за 12 лет нашей совместной работы (с 1993 по 2005 год) доктором Okuyama в Японии было проведено более 4000 операций по данной технологии.

    В 1996 году российский физик В.А. Семчишен из Института прикладных и лазерных технологий РАН предложил устройство (гомогенизатор) для преобразования прямоугольного профиля излучения эксимерных лазеров в гауссов профиль [70].

    В.С. Тюрин из Центра лазерной хирургии МНТК «МГ» разработал уникальную технологию изготовления таких элементов – гомогенизаторов. гауссов гомогенизатор представляет собой кварцевую пластину со специальным образом нанесённым на неё множеством хаотически расположенных мельчайших линз круглой или эллиптической формы. Характерный размер этих линз сравним с длиной волны лазерного излучения.

    Тогда же возникла идея создания принципиально новой оптической схемы для эксимерлазерной офтальмологической системы на основе гомогенизатора – элемента, способного преобразовывать излучение лазера в идеальный пучок с равномерным гауссовым распределением плотности энергии.

    Первый вариант такого гомогенизатора был выполнен в виде проточной кюветы с циркулирующей через неё дистиллированной водой. Входным окном кюветы служила кварцевая пластина с нанесённой на ней микроструктурой, а выходным – сферическая линза, в фокусе которой располагалась ирисовая диафрагма с изменяемым диаметром. В результате на выходе из гомогенизатора излучение собиралось в фокусе линзы, все дифрагировавшие пучки накладывались друг на друга, давая в результате идеально гладкое гауссово распределение. В дальнейшем В.С. Тюрин усовершенствовал технологию изготовления гауссовых гомогенизаторов, позволивших работать в «сухом» варианте, без использования водной среды.

     На базе данного изобретения Центр лазерной хирургии МНТК совместно с Центром физического приборостроения института общей физики РАН, возглавляемого лауреатом Нобелевской премии академиком А.М. Прохоровым и заместителем директора С.К. Вартапетовым, была создана серийная установка следующего поколения «Профиль-500» с принципиально новой формирующей системой (рис. 16).

    К достоинствам системы добавилась способность более гибкого управления преобразованием лазерного луча с целью достижения задаваемых параметров операции, а также способность коррекции сложного миопического астигматизма. Сохранился трансэпителиальный подход в операциях. Данная установка позволяла одномоментно корригировать не только миопию практически любой величины, но и осуществлять коррекцию сложного миопического астигматизма высокой степени за счёт формирования эллиптического профиля распределения лазерного луча с заданной пространственной конфигурацией и избирательного перепрофилирования роговичной поверхности. Кроме того, технологические преимущества установки «Профиль-500» позволяли выполнять эксимерлазерную коррекцию миопии и миопического астигматизма без предварительной скарификации эпителия, т. е. трансэпителиально [73].

    С 1997 года началось активное продвижение «Профиля-500» в клиники. Новые системы были установлены в городах: Чебоксары, Москва, Тамбов, Краснодар, Волгоград, Хабаровск, Владивосток, Калуга, Оренбург, Сочи, Токио, Осака.

    В декабре 1997 года первые эксимерлазерные системы «Профиль-500» были установлены в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» и Московском НИИ микрохирургии глаза – головной организации МНТК «МГ» (рис. 16, 17).

    В 1998 году в диссертационном совете МНТК «Микрохирургия глаза» защищена первая кандидатская диссертация, посвящённая проведению докоррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии на установке «Профиль-500» [74].

    В мае 1999 года в Московском МНТК «Микрохирургия глаза» появился модернизированный вариант «Профиля-500» (рис. 17).

    Интенсивная разработка лазерной техники во всём мире привела к тому, что на российский рынок стали выходить зарубежные фирмы: японская NIDEK, немецкая Aesculap Meditek и др. Появились лазеры со сканирующей формирующей системой. Изменилась и технология эксимерлазерных операций. В дополнение к ФРК пришла операция ЛАЗИК (эксимерлазерный кератомилёз). В Центре лазерной хирургии МНТК «МГ» начали использоваться импортные эксимерлазерные установки: с сентября 1997 года мы уже имели в своём распоряжении ЕС-5000 (NIDEK), а с февраля 2000 года – MEL-70 (Aesculap Meditek).

    В 2000 году Центром физического приборостроения Института общей физики РАН (ведущие разработчики – С.К. Вартапетов, А.З. Обидин) совместно с Центром лазерной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» (ведущие разработчики – А.В. Дога, Г.Ф. Качалина, Ю.И. Кишкин) была разработана отечественная сканирующая установка «Микроскан-2000» с «летающим пятном» для лазерной рефракционной хирургии глаза [75]. Первые клинические испытания установки начали проводиться в марте 2000 года в Центре лазерной хирургии.

     Проведённые исследования показали, что установка «Микроскан» позволяет корригировать различные виды и степени аномалий рефракции по технологиям ЛАЗИК и ФРК. При этом по своей эффективности и безопасности она не уступает лучшим зарубежным эксимерным лазерам. Достигнутые результаты позволили на базе данной установки создать систему эксимерлазерной рефракционной микрохирургии роговицы, основными элементами которой являются:

    - разработанные конструкционные параметры и алгоритмы сканирования, ставшие основой для создания эксимерлазерной установки «Микроскан», главными из которых являются усечённый супер-гауссов профиль луча, шестигональная сетка сканирования и оригинальный алгоритм сканирования – «микролинзирование»;

    - медицинские технологии операций ЛАЗИК и ФРК при миопии, гиперметропии и различных вариантах правильного астигматизма на установке «Микроскан», включающие алгоритмы расчёта операций, трансэпителиальный подход при выполнении ФРК на глазах с миопией высокой степени, а также разработанную классификацию послеоперационной фиброплазии и основные подходы к её профилактике и лечению;

    - медицинские технологии коррекции индуцированных аметропий, основанные на их авторской классификации, включая персонализированную коррекцию иррегулярного астигматизма по данным кератотопографии;

    - уточнённые показания и противопоказания к проведению ФРК и ЛАЗИК на установке «Микроскан» [76].

    Параллельная научно-исследовательская работа по поиску альтернативного источника лазерного излучения проводилась в Новосибирске. Сотрудниками института лазерной физики СО РАН под руководством академика С.Н. Багаева совместно с Новосибирским филиалом МНТК «МГ» под руководством В.В. Черных была разработана УФ эксимерлазерная офтальмологическая система Medilex с возможностью генерации нескольких длин волн: 193 нм (ArF), 223 нм (KrCl), 248 (KrF), 308 нм (XeCl).

    Впервые для лечения герпетического кератита была предложена и доказана эффективность использования ЭЛ с длинной волны 223 нм (В.В. Черных, С.Н. Багаев, А.М. Ражев, А.Н. Трунов). В основу данной установки был положен эксимерный KrCl-лазер, работающий на смеси He-Kr-HCl-H₂ [77].

    В дальнейшей работе на основе проведённого лабораторного исследования слёзной жидкости и тепловизионного контроля при проведении операции была доказана безопасность и эффективность применения ЭЛ с длиной волны 223 нм в эксимерлазерной рефракционной хирургии. Выявлены определённые медико-биологические и физико-технические преимущества данной длины волны в сравнении с длиной волны 193 нм (Х.П. Тахчиди, С.В. Костенёв, В.В. Черных, А.М. Ражев, 2006) [78].

    Появление и усовершенствование аберрометров дали возможность регистрации и учёта аберраций высокого порядка, тем самым приведя к созданию отдельного направления в рефракционной хирургии – персонализированной эксимерлазерной абляции роговицы.

    Экспериментальные исследования, закладывающие фундаментальные знания в развитие нового направления рефракционной хирургии, были выполнены в 1989 году И.М. Корниловским. Совместно с А.М. Ражевым он выдвинул теорию и провёл серию научно-исследовательских работ по кератомоделированию низкоинтенсивным («безабляционным», «субпороговым») воздействием УФ-излучения [79–81]. Данная работа и вопросы, поставленные автором, остаются актуальными по сегодняшний день.

    1.3.3. Фемтосекундная хирургия роговицы

     С момента появления операции Lasik в течение 20 лет продолжалась модернизация механических микрокератомов для формирования роговичного клапана. Однако даже самый точный микрокератом выполняет менискообразный срез роговичного клапана, врезаясь глубоко на периферии роговицы и приближаясь к заявленной производителем толщине только в центральной зоне (погрешность ±20 мкм). С целью снижения осложнений, связанных с работой микрокератома, и достижения максимальной точности в формировании клапана были исследованы биофизические свойства ультракоротких лазерных импульсов и предложено использование ФС лазерной установки.

    Концепция, которая легла в основу фемтосекундного лазера IntraLase, появилась в 1994 году. R.M. Kurtz из Мичиганского университета первым выдвинул идею применения лазерного излучения со сверхкороткой длительностью импульсов для хирургии в офтальмологии [82]. Вот как он описывает начало своей работы в данном направлении в статье «The Story of IntraLase» [71]:

    «Свои исследования в области точки приложения сверхкоротких лазерных импульсов я начал с группой учёных центра Ultrafast Optical Science под руководством физика Gerard Mourou, PhD. Меня интересовало взаимодействие сверхкоротких лазерных импульсов с различными тканями».

    «Совместно с учёным физиком Tibor Juhasz (Калифорнийский Университет, г. Ирвин) мы показали уникальные возможности фемтосекундного лазера применительно к роговице человека. Что привело к успешному получению патента на изобретение».

    Идея использования лазерного микрокератома была предложена несколькими годами ранее. Первые попытки формирования роговичного клапана при помощи пикосекундного лазера выполнялись на разных континентах разными авторами: T. Juhasz, V. Marchi (Roma, Italy), A. Chayet (Tijuana, Mexico), M. Speaker (New York, NY). Однако использование пикосекундных лазеров приводили к некачественному срезу [83, 84].

    Дальнейшие основополагающие экспериментальные работы по оптимизации параметров лазерной энергии при фемтодиссекции роговичного клапана на глазах животных были проведены R.M. Kurtz в 1996–1997 годах (рис. 20) [82].

    Первые клинические исследования были проведены только в 2003 году совместно с офтальмологами I. Ratkay-Traub (Focus Medical Eye Micro-surgery and Laser Center, Венгрия) и V. Marchi (Италия).

    I. Ratkay-Traub в статье «First clinical results with the femtosecond neodynium-glass laser in refractive surgery» сообщила об успешном выполнении операции Фемто-Lasik у пациентов с близорукостью высокой степени (46 глаз) и имплантации роговичных сегментов в интрастромальный туннель, сформированный с помощью ФС лазера (16 пациентов) [86].

    Российская практика использования ФС лазерной установки началась с 2007 года в Чебоксарском филиале МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова. Директор филиала профессор Н.П. Паштаев успешно внедрил методику работы на ФС лазерной установке IntraLase FS (компания AМО), сообщив о собственных клинических результатах по основным направлениям фемтосекундной лазерной хирургии [87].

     На сегодняшний день использование фемтосекундной технологии стремительно внедряется в различных областях современной индустрии [88].

    В медицинской практике ФС лазер используется в сосудистой хирургии при разрушении внутриартериальных стентов, для безопасного для окружающей эмали удаления зубной ткани, а также для различных диагностических манипуляций с получением изображения с высоким разрешением [88–91].

    Фемтосекундные лазеры произвели революцию в диагностике органических и неорганических материалов. Длительность фемтосекундных импульсов соответствует характерным временам химических реакций, что даёт возможность исследовать сложные межмолекулярные взаимодействия и получать скоростное изображение отдельных атомов [92].

    Одна из важнейших точек приложения фемтосекундной технологии – тканевая инженерия и генная терапия. Исследование группы авторов показало возможность фокусировки фемтосекундного лазера и разрушения отдельных составных частей клетки, таких как митохондрия и других, с целью изменения свойств клетки без её разрушения [93, 94]. Таким образом, ФС лазер открыл двери для проведения генной инженерии, терапии при проведении научно-исследовательских работ по борьбе с онкологическими заболеваниями.

    Очень важным этапом в развитии отечественной лазерной промышленности стала разработка офтальмологической хирургической ФС лазерной установки – совместный проект учёных МНТК «МГ» (г. Москва), Центра физического приборостроения Института общей физики имени А.М. Прохорова и компании «Оптосистемы». Описание и клинические возможности установки подробно описаны в Главе 3.

    

    Список литературы

    1. Maiman T.H. Optical and Microwave-Optical Experiments in Ruby / T.H. Maiman // Phys. Rev. Letters. – 1960. – Vol. 4. – P. 564.

    2. Maiman T.H. Stimulated Optical Radiation in Ruby / T.H. Maiman // Nature. – 1960. – Vol. 187. – P. 493.

    3. Басов Н.Г. Квантовый генератор в вакуумной области спектра при возбуждении жидкого ксенона электронным пучком. / Н.Г. Басов, В.А. Данилычев, Ю.М. Попов, Д.Д. Ходкевич // Письма в ЖТФ. – 1970. – Т. 12, Вып. 10. – С. 473-474.

    4. Kochler H.A. Stimulated VUV Emission in High-Pressure Xenon Excited by High-Current Relativistic Electron Beams / H.A. Kochler, L.J. Ferderber, D.L. Redhead, P.J. Ebert // Appl. Phys. Lett. – 1972. – Vol. 21, № 1. – P. 198-200.

    5. Hoff P.W. Observations of Stimulated Emission from High-Pressure Krypton and Argon/Xenon Mixtures / P.W. Hoff, J.C. Swingle, C.K. Rhodes // Appl. Phys. Lett. – 1973. – Vol. 23, № 5. – P. 245-246.

    6. Hughes W.M. 126.1 nm Molecular Argon Laser / W.M. Hughes, J. Shanon, R. Hunter // Appl. Phys. Lett. – 1974. – Vol. 24, № 10. – P. 488-490.

    7. Basov N.G. Luminescence of Condensed Xe, Kr, Ar and Their Mixtures in Vacuum Region of Spectrum Under Excitation by Fast Electrons / N.G. Basov, E.M. Balashov, D.D. Bogdankevich [et al.] // J. Luminescence. – 1970. – Vol. 1, № 2. – P. 834-841.

    8. Басов Н.Г. Сверхизлучение конденсированного ксенона при возбуждении быстрыми электронами / Н.Г. Басов, О.В. Богданкевич, В.А. Данилычев [и др.] // Краткие сообщения по физике. – 1970. – № 7. – С. 68-74.

    9. Звелто О. Принципы лазеров: Пер. с англ. – 3-е перераб. и доп. изд. – М.: Мир, 1990. – 560 с.

    10. Карлов Н.В. Лекции по квантовой электронике. – М.: Наука, 1983. – 319 с.

    11. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/index.html.

    12. Sato T. A new surgical approach to myopia / Т. Sato, К. Akiyama, Н. Shibata // American Journal of Ophthalmology. – 1953. – Vol. 36. – P. 823-829.

    13. Фёдоров С.Н. Методика расчёта эффективности передней кератотомии для хирургической коррекции близорукости / С.Н. Фёдоров, В.В. Дурнев, А.И. Ивашина [и др.] // Хирургия аномалий рефракции глаза: Cб. науч. тр. – М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1981. – С. 13-18.

    14. Фёдоров С.Н. Математическая модель деформации роговицы при операции передней радиальной кератотомии. / С.Н. Фёдоров, А.И. Ивашина, А.Н. Бессарабов [и др.] – М., 1982. – 19 с. – Рук. Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР, № 4814-82.

    15. Barraquer J.I. Queratoplastia Refractiva / J.I. Barraquer // Estudios Inform. – 1949. – № 10. – P. 2-21.

    16. Barraquer J.I. Keratomileuses / J.I. Barraquer // Int. Surg. – 1967. – Vol. 48. – P. 103-117.

    17. Barraquer J.I. Queratomileusis para la correction de la myopia / J.I. Barraquer // Arch. Soc. Amer. Oftalmol. Optom. – 1964. – Vol. 5. – P. 27-48.

    18. Ruiz J. In situ keratomileusis / J. Ruiz, J. Rowsey // Invest. Ophtalmol. Vis. Science. – 1988. – Vol. 29 (Suppl.). – P. 592.

    19. Slade S.G. Complications of automated lamellar keratectomy / S.G. Slade, S.A. Updegraff // Arch. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 113, № 9. – P. 1092-1093.

    20. Медведев И.Б. Усовершенствованная технология миопического кератомилеза при высокой близорукости: Дис. … канд. мед. наук / И.Б. Медведев. – М., 1994. – 147 с.

    21. Trokel S.L. Excimer laser surgery of the cornea / S.L. Trokel, R. Srinivassan, B. Braren // American Journal of Ophthalmology. – 1983. – Vol. 96. – P. 710-715.

    22. Ищенко В.Н. Мощная сверхсветимость эксимеров ArF, KrF, XeF / В.Н. Ищенко, В.Н. Лисицын, А.М. Ражев // Письма в ЖТФ. – 1976. – Т. 2, Вып. 18. – С. 839-842.

    23. Krueger R.R. Interaction of ultraviolet laser light with the cornea / R.R. Krueger, S.L. Trokel, H.D. Schubert // Investigative ophthalmology and visual science. – 1985. – Vol. 26, № 11. – P. 1455-64.

    24. Kruger R.R. Archives of ophthalmology. – 1985. – Vol. 103, № 11. – P. 1741-1742.

    25. Munnerlyn C.R. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery / C.R. Munnerlyn, S.J. Koons, J. Marshall // Journal of Cataract and Refractive Surgery. – 1988. – Vol. 14. – P. 46-52.

    26. Лантух В.В. Применение УФ эксимерных лазеров в микрохирургии глаза / В.В.Лантух, М.М. Пятин [и др.]. – Новосибирск, 1986. – 17 с. (Препринт / АН СССР, Сибирское отд-ние. Ин-т теплофизики, № 151-86).

    27. Ищенко В.Н. Использование УФ эксимерных лазеров в микрохирургии глаза / В.Н. Ищенко, В.В. Лантух, А.М. Ражев [и др.] // Оптика и спектроскопия. – 1987. – Т. 63, Вып. 5. – С. 1132-1138.

    28. Ахмаметьева Е.М. Хромосомные мутации и регенерация тканей в роговице глаза после УФ лазерного воздействия / Е.М. Ахмаметьева, В.Н. Ищенко, В.Н. Чеботаев [и др.]: препринт № 167-87 / АН СССР, Сибирское отд-ние. Ин-т теплофизики. – Новосибирск, 1987. – 21 с.

    29. Фёдоров С.Н., Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика (ЛТК) для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий: Науч.-практ. конф. – М., 1999. – С. 28-29.

    30. Fine S., Feiqen L., Mackeen D. Corneal Injury Threshold to carbondioxide laser irradiation // Am. J. Ophthalmol. – 1968. – Vol. 65, № 1. – P. 1-16.

    31. Peabody R.R., Zwenq H.C., Rose H.W., Peppers N.A., Vassiadis A. Threshold domage from CO2 laser // Arсh. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 82, № 1. – P. 105-109.

    32. Borland R.J., Brouman D.H., Nicolson A.N. Threshold gavels for damage of the cornea following irradiation by a conditions ware carbon dioxide (10,6 m) laser // Nature. – 1971. – Vol. 234, № 05325. – P. 151-159.

    33. Gallagher L.T. Corneal curvature changes due to exposure to carbon dioxide laser: a preliminary report USAF // Seh. Aerospase Med. J. – 1975. – Vol. 175, № 4. – P. 13-16.

    34. McKeen D., Fine S., Feiqen L. et al. Anterior chamber measurements an CO2 laser corneal irradiation // Invest. Ophthalmol. Vis. Science. – 1970. – Vol. 9. – P. 366-371.

    35. Fuller T., Beckman H., Boqman R. Experimentally induced corneal curvature changes as resalt of a carbon dioxide laser energy // International Medical laser Symposium. – Detroit. – 1979. – P. 210.

    36. Peyman G.H., Larson B., Raichand M., Andrews A.H. Modification of rabbit corneal curvature with use of carbon dioxide laser furns // Ophth. Surg. – 1980. – Vol. 175. – P. 13-16.

    37. Mainster M.A. Ophthalmic applications of infrared lasers – thermal considerations // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1979. – Vol. 18, № 4. – P. 48-51.

    38. Семёнов А.Д., Сорокин А.С., Магарамов Д.А., Канода А.Н. Применение иттербий-эрбиевого лазера для хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Хирургические методы коррекции близорукости: Сб. науч. ст. – М., 1984. – С. 72-78.

    39. Фёдоров С.Н., Семёнов А.Д., Сорокин А.С. и др. Лазерная коррекция гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. – М., 1983. – С. 3-14.

    40. Семёнов А.Д., Сорокин А.С., Магарамов Д.А., Канода А.Н. Отдалённые результаты лазерной коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма // Московский международн. симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии, 1-й: Тез. докл. – М., 1986. – С. 87.

    41. Семёнов А.Д., Сорокин А.С., Канода А.Н. и др. Клиническая эффективность лазерной коррекции гиперметропии в зависимости от возрастных особенностей заживления роговицы // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. – Уфа, 1998. – С. 138-141.

    42. Авдеев П.С., Березин Ю.Д., Волков В.В. и др. Корнеосклеральный коагулятор на стеклянном иттербий-эрбиевом лазере // Оптика лазеров: Тез. докл. II Всесоюзная конференция. – Л., 1979. – С. 280-281.

    43. Авдеев П.С., Березин Ю.Д. и др. Лазер для лечения стромальных заболеваний роговицы // Вестн. офтальмологии. – 1981. – № 1. – С. 10-13.

    44. Березин Ю.Д., Бойко Э.В., Волков В.В. и др. Особенности коагуляционного действия излучения ИК (1–3 мкм) лазеров на роговицу глаза // Офтальмол. журн. – 1996. – № 4. – С. 238-240.

    45. Волков В.В., Балашевич Л.И., Гацу А.Ф. О воздействии на роговицу импульсного лазерного излучения с длиной волны 1,96 мкм // Вестник офтальмол. – 1987. – Т. 103, № 3. – С. 48-51.

    46. Волков В.В., Гацу А.Г. Способы усиления рефракции глаза пут кератопластики инфракрасным излучением в эксперименте // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике: Сб. рац. предложений / Военно-медицинская академия. – Л., 1985. – Вып. 16. – С. 29.

    47. Гацу А.Г. Инфракрасные лазеры (1–3 мкм) в хирургии наружных отделов глаза (клинико-функциональное исследование): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1995.

    48. Сорокин А.С. Сравнительная оценка лазерной коррекции аномалий рефракции глаза // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Тез. докл. науч. конф. – Владивосток, 1983. – Т. 4. – С. 109-111.

    49. Сорокин А.С., Канода А.Н. Клинический опыт применения лазерной коррекции гиперметропической рефракции глаза // Всерос. съезд офтальмологов, 5-й: Тез. докл. – М., 1987. – С. 527-529.

    50. Евсеева Н.Е., Сорокин А.С., Тимошкина Н.Т. Хирургическая коррекция гиперметропического и смешанного астигматизма у детей методом инфракрасной лазерной кератопластики. // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. – 1996. – С. 57-58.

    51. Куликова И.А., Паштаев Н.П. Особенности энергетического воздействия на роговицу Glass-Yb:Er лазера с длиной волны 1,54 мкм // Вестник ОГУ. – 2007. – Декабрь. – № 78. – С. 132-135.

    52. Паштаев Н.П., Сусликов С.В., Мышкина Т.З., Вартапетов С.К. Лазерная кератопластика на установке «ЛИК-100» для коррекции гиперметропии и астигматизма // Фёдоровские чтения – 2002: Науч.-практ. конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции: Сб. науч. ст. – М., 2002. – С. 263-267.

    53. Куликова И.А., Паштаев Н.П., Сусликов С.В. Лазерная термокератопластика в лечении гиперметропии у детей // Вест. офтальмол. – 2006. – № 2. – С. 31-33.

    54. Куликова И.А., Паштаев Н.П. Хирургическое лечение гиперметропии и гиперметропического астигматизма высокой степени у детей // Рефракц. хир. и офтальмол. – 2006. – № 4. – С. 9-16.

    55. Куликова И.Л. Лазерная термокератопластика в коррекции индуцированного посттравматического астигматизма роговицы у детей // Российская педиатр. Офтальм. – 2009. – № 1. – С. 34-36.

    56. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): оптимизация длины волны и энергии излучения на основе анализа распределения лазерной энергии в ткани роговицы // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – № 1. – С. 182-188.

    57. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика (ЛТК): программное обеспечение принятия решений при выборе плана хирургии // Врач и информационные технологии. – 2011. – № 2. – С. 23-30.

    58. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная термокератопластика: термодинамические исследования // Лазерная медицина. – 2011. – № 1. – С. 41-44.

    59. Дога А.В., Семёнов А.Д., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А. Лазерная термокератопластика: клинико-функциональные аспекты послеоперационного состояния органа зрения // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2007. – № 8. – С. 36-42.

    60. Малюгин Б.Э., Дога А.В., Мушкова И.А. Особенности формирования рефракционного эффекта, динамики зрительных и офтальмоэргономических показателей у гиперметропов пресбиопического возраста после лазерной термокератопластики // Офтальмохирургия. – 2008. – № 1. – С. 13-21.

    61. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Иванова Е.В. Особенности динамики аберраций высших порядков в лазерной коррекции гиперметропии // Офтальмохирургия. – 2010. – № 1. – С. 4-9.

    62. Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Комплексная оценка состояния функционального слёзного комплекса у пациентов после лазерной термокератопластики // Офтальмохирургия. – 2011. – № 2. – С. 12-19.

    63. Дога А.В., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Комплексная диагностическая оценка изменений глазной поверхности у пациентов после лазерной термокератопластики // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 2. – С. 27-32.

    64. Дога А.В., Мушкова И.А., Качалина Г.Ф., Иванова Е.В. Сравнительная оценка динамики сферической аберрации при коррекции гиперметропии методами ЛАЗИК и лазерной термокератопластики (ЛТК) // Бюллетень СО РАМН. – 2010. – № 5. – С. 133-136.

    65. Дога А.В., Семёнов А.Д., Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Тактика коррекции индуцированных рефракционных нарушений после различных методов термокератопластики // Офтальмохирургия. – 2011. – № 2. – С. 6-11.

    66. Мушкова И.А., Дога А.В., Бессарабов А.Н. Лазерная кератопластика: рефракционные и функциональные результаты при коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 2. – С. 47-51.

    67. Мушкова И.А., Майчук Н.В. Коррекция децентрации оптической зоны роговицы методом ЛТК после ФРК // Офтальмохирургия. – 2011. – № 3. – С. 52-54.

    68. Razhev A.M. Cornea microsurgery by UV radiation from an excimer laser // Summaries of papers. Conference CLEO-88. – Anaheim, California, 1988. – P. 334.

    69. Trokel S. Russia and Lasik / S. Trokel // Eurotimes. – 2010. – Vol. 15, Iss. 7/8.

    70. Semchishen V. Laser rays control method in profiling operation for eye surgery, DE 19623749 A1 (публикация 14.06.1997, приоритет от 14.06.1996).

    71. Kurtz R.M. The Story of IntraLase // Journal Cataract & Refractive Surgery Today. – 2002. – May.

    72. Семёнов А.Д. Лазеры в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза: Дис. … в форме научного доклада д-ра мед. наук. – М., 1994.

    73. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Профиль-500»: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2000.

    74. Кишкин Ю.И. Эксимерный лазер в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1998.

    75. Вартапетов С.К. Эксимерный лазер «Микроскан-2000» – первый отечественный эксимерный лазер сканирующего типа / С.К. Вартапетов, А.В. Дога // Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии: тез. докл. – М., 2002.

    76. Дога А.В. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004.

    77. Bagayev S.N. The perspectives of using the wavelength of 223 nm of the KrCl excimer laser for refractive surgery and for the treatment of some eye?s diseases / S.N. Bagayev, A.M. Razhev, V.V. Chernikh, A.A. Zhupikov // Amer. J. In Ophthalmic Technologies X. – 2000. – Vol. 3908. – P. 138-145.

    78. Тахчиди Х.П. Клинико-патофизиологический анализ применения эксимерных лазеров с длинами волн 193 нм и 223 нм в рефракционной хирургии / Х.П. Тахчиди, С.В. Костенёв, В.В. Черных // Офтальмохирургия. – 2006. – № 1. – С. 9-13.

    79. Корниловский И.М. Кератомоделирование низкоинтенсивным УФ излучением эксимерных лазеров / И.М. Корниловский, А.М. Ражев // Лазеры и медицина: тез. междунар. конф. – М., 1989. – Ч. 1. – С. 29.

    80. Корниловский И.М. Кератомоделирование низкоинтенсивным лазерным излучением эксимерных лазеров / И.М. Корниловский, А.М. Ражев, С.М. Китай, В.А. Семчишен // Изв. Академии наук СССР. – Сер. физич. – 1990. – Т. 54, № 6. – С. 1594-1596.

    81. Корниловский И.М., Ражев А.М. Способ изменения биомеханических свойств роговичной ткани: А. с. № 1781885, приоритет от 05.10.89.

    82. Kurtz R.M. Lamellar refractive surgery with scanned intrastromal picosecond and femtosecond laser pulses in animal eyes / R.M. Kurtz, C. Horvath, H.H. Liu [et al.] // Journal of refractive surgery. – 1998. – Vol. 14, № 5. – P. 541-548.

    83. Niemz M.H. Intrastromal ablations for refractive corneal surgery using picosecond infrared laser pulses: tissue effects in cornea, lens, and retina / M.H. Niemz, T.P. Hoppeler, T. Juhasz, J.F. Bille // Lasers Light Ophthalmol. – 1993. – Vol. 5. – P. 149-155.

    84. Juhasz T. Dynamics of shock waves and cavitations generated by picosecond laser pulses in corneal tissue and water / T. Juhasz, X.H. Hu, L. Turi, Z. Bor // Lasers Surg. Med. – 1994. – Vol. 15. – P. 91-96.

    85. Braun A. All solid-state, directly diode-pumped chirped-pulse amplification laser system / A. Braun, H. Liu, C. Horvath [et al.] // OSA Technical Digest. – 1997. – Vol. 11. – P. 323-324.

    86. Ratkay-Traub I. First clinical results with the femtosecond neodynium-glass laser in refractive surgery / I. Ratkay-Traub, I.E. Ferincz, T. Juhasz [et al.] // J. Refract. Surg. – 2003. – Vol. 19, № 2. – P. 94-103.

    87. Паштаев Н.П. IntraLasik: первые результаты лазерного кератомилёза с формированием роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008: сб. науч. ст. / ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза"». – М., 2008. – С. 202-206.

    88. Weiss P. Hot flashes, cold cuts: Ultrafast lasers give power tools a new edge / P. Weiss // Science News (online). – 2002. – Vol. 162, № 20. – P. 315-326. Accessed May 7, 2006.

    89. Rode A.V. Precision ablation of dental enamel using a subpicosecond pulsed laser / A.V. Rode, E.G. Gamaly, B. Luther-Davies [et al.] // Aust. Dent. J. – 2003. – Vol. 48, № 4. – P. 233-239.

    90. Han M. Mini-invasive corneal surgery and imaging with femtosecond lasers / M. Han, G. Giese, L. Zickler [et al.] // Optics Express. – 2004. – № 18. – P. 4275-4281.

    91. Morishige N. Nonivasive corneal stromal collagen imaging using two-photon-generated second harmonic signals // N. Morishige, W.M. Petroll, T. Nishida [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. – 2006. – Vol. 32, № 11. – P. 1784-1791.

    92. Jacoby M. Single N2 bonding orbital imaged: Femtosecond laser pulses are key to providing topographic orbital image / M. Jacoby // Chemical and Engineering News (online). – 2004. – Vol. 82, № 51. – P. 10-11. Accessed May 7, 2006.

    93. Shen N. Ablation of cytoskeletal filaments and mitochondria in live cells using femtosecond laser nanoscissor / N. Shen, D. Datta, C.B. Schaffer [et al.] // Mech Chem Biosyst. – 2005. – Vol. 2, № 1. – P. 17-25.

    94. Tirlapur U.K. Targeted transfection by femtosecond laser / U.K. Tirlapur, K. Konig // Nature. – 2002. – Vol. 418 (6895). – P. 290-291.