1.3. Толерантное внутриглазное давление и гемодинамика глаза

    В настоящее время ведущими факторами прогрессирования глаукомной оптической нейропатии многие авторы считают повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) внутриглазного давления [4, 14, 65-72, 76-79, 150, 195, 197, 208, 284-287, 301, 447, 448]. Во многих фундаментальных работах исследователями было доказано отрицательное влияние повышенного офтальмотонуса на гемодинамику глаза [58-62, 117, 148, 197, 228, 372].

    В статье "Об ауторегуляции сосудов глаза при открытоугольной глаукоме" А.Я. Бунин (1994) на основании исследования перфузионного давления в глазничной артерии у 34 больных открытоугольной глаукомой с асимметрией офтальмотонуса на парных глазах отметил взаимосвязь между уровнем ВГД, сосудистым тонусом и давлением в глазничной артерии. Автор пришел к важному заключению, что "при повышении офтальмотонуса в первую очередь сдавливаются хориоидальные вены, давление крови в которых лишь незначительно превышает уровень внутриглазного давления. Возникающий застой крови в хориоидальных венах распространяется и на капилляры, незащищенные прекапиллярными сфинктерами со стороны венозной системы. Данные изменения вызывают снижение градиента (перфузионного) давления между внутриглазными артериями и венами, уменьшение скорости кровотока в хориоидальных артериолах и артериях, повышение бокового (растягивающего) давления крови на стенки указанных сосудов. При нормальном состоянии механизма саморегуляции сосудов, их мышечные клетки реагируют сокращением на увеличивающееся боковое давление крови. Это приводит к увеличению сосудистого тонуса, повышению внутриартериального давления и к выравниванию снизившегося перфузионного давления" [61].

    Таким образом, основными двумя показателями защитно-компенсаторного ответа сосудистой системы глаза на интолерантный уровень офтальмотонуса являются два: первый – повышение сосудистого тонуса, второй – повышение внутриартериального давления в сосудистой системе глаза. Данные положения были подтверждены многими исследователями [33-35, 42, 43, 61, 117, 157, 208, 238, 241, 260, 262].

    Для оценки кровообращения глаза при повышении ВГД в каждом конкретном случае по данным офтальмосфигмографии В.И. Козлов и соавторы (1983) предложили определять показатель адекватности кровоснабжения (ПАК), который равен отношению АГПД к СППО (ПАК = АГПД/СППО). Исследователи приходят к выводу, что при повышении внутриглазного давления нарастает дефицит объема крови, поступающей в глаз, который характеризуется увеличением амплитуды глазного пульса давления (АГПД) и уменьшением систолического прироста пульсового объема крови (СППО). У здоровых лиц средняя величина ПАК равна 0,81 ± 0,02 мм рт. ст./мм³ , а у больных глаукомой– 1,56± 0,05 мм рт. ст./мм³ [157].

    В терапевтической практике известен сфигмоманометрический метод определения артериолярного тонуса (AT), предложенный Е.И. Волчанским (А.с. № 1163842, СССР, 1985), который основан на вычислении модуля упругости, определяемого отношением величины пульсового прироста давления (Δ P) к величине прироста объема (ΔV): AT = ΔP/Δ V [83]. Исходя из этих данных, показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК), который предложили В.И. Козлов и соавторы (1983), отражает тонус артериол глаза, так как вычисляется он по аналогичной формуле: ПАК = АГПД/СППО, где АГПД – величина прироста внутриглазного давления, а СППО– систолический прирост пульсового объема глазного яблока во время сокращения сердца [91].

    Офтальмосфигмография имеет высокую информативность в оценке гемодинамики глаза при начальной глаукоме. Такие показатели, как амплитуда глазного пульса давления (АГПД), анакрота (А), отношение анакроты к катакроте (А/К) характеризуют растяжимость сосудистой стенки. Для оценки адекватности лечения глаукомы Померанцева И.Д. предложила индекс адекватности кровоснабжения глаз (ИАКГ), который вычисляется как отношение истинного ВГД к систолическому приросту пульсового объема (ИАКГ= Р0/СППО). При стабилизированной глаукоме средняя величина ИАКГ была равна 8,27±0,58 мм рт. ст./мм³ , а при нестабилизированной 14,6 ±1,5 мм рт. ст./мм³ . У здоровых лиц средняя величина ИАКГ была равна8,52±0,4 мм рт. ст./ мм³ [241].

    А.П. Нестеров, С.Н. Басинский, И.Н. Черкасова (1990) также считают, что к наиболее информативным методам в изучении гемодинамики глаз у больных глаукомой следует отнести реографию и офтальмосфигмографию [210]. Таким образом, из литературных данных видно, что офтальмосфигмография является информативным методом исследования гемодинамики глаза, которая может быть апробирована для исследования индивидуально переносимого (толерантного) внутриглазного давления.

    По данным флюоресцентной ангиографии у больных первичной глаукомой (247 глаз) Л.П. Панцырева (1972) устанавливает взаимосвязь между динамикой зрительных функций и состоянием гемодинамики глаза. Автор приходит к важному выводу, что различному состоянию местной гемодинамики соответствует различная "норма" ВГД [236].

    Для прогнозирования функциональных исходов антиглаукомных операций и выбора средств медикаментозной терапии А.А. Оганесян (1985) предложила разгрузочную реографическую пробу с применением глицерина и аскорбиновой кислоты. Были обследованы 167 больных (188 глаз) ПОУГ с разным уровнем ВГД. При снижении ВГД под влиянием глицероаскорбата отмечено улучшение кровообращения у больных в начальной стадии глаукомы в 73% случаях, в развитой стадии – в 50% случаях и в далеко зашедшей стадии – в 45% случаях [230].

    А.М. Водовозов, С.В. Балалин, Муса А.Х., Фролова Н.В. (1997) впервые сообщили о возможности определения индивидуально переносимого давления по данным офтальмосфигмографии [77]. Было отмечено, что при снижении повышенного офтальмотонуса до уровня толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой достоверно улучшается внутриглазное кровообращение: уменьшается амплитуда глазного пульса давления, увеличиваются систолический прирост пульсового объема и минутный пульсовой объем, время анакроты, отмечается достоверное уменьшение средней величины показателя адекватности кровоснабжения (ПАК) и увеличение средней величины показателя внутриглазного кровоснабжения(ПВК = СППО/АГПД). Однако авторами не учитывалось влияние факторов системной гемодинамики (артериальное давление в плечевой артерии, частота сердечных сокращений) на показатели офтальмосфигмографии, что оказывало влияние на точность определения толерантного ВГД.

    Б.М. Азнабаев и соавторы (2000) на основании допплерографических исследований также приходят к выводу, что снижение ВГД у больных глаукомой в послеоперационном периоде приводит к ослаблению констрикции глазничной артерии и улучшению показателей гемодинамики глаза [8].

    И.А. Лоскутов, А.П. Петрухин (2000) отметили улучшение скоростных показателей кровотока в глазничной артерии у 71 больного первичной глаукомой на фоне применения бетоптика по данным цветного допплерографического исследования [188].

    В.В. Алексеев и соавторы (2009) проводили офтальмоплетизмографию и ультразвуковую допплерографию глазничной артерии у 75 пациентов (150 глаз) с ПОУГ до и после инстилляции азопта. Авторы отметили, что при снижении повышенного ВГД до среднестатистической нормы внутриглазной кровоток возрастает преимущественно за счет систолического компонента гемодинамики. Авторы отметили, что расстройство увеальной гемоциркуляции является звеном патогенеза открытоугольной глаукомы. Редукция кровотока связана с повышением резистентности микроциркуляторного ложа глаза. Снижение ВГД до оптимального уровня сопровождается увеличением объемного кровотока [10].

    В.Ф. Шмырева, Е.Н. Мостовой (2009) исследовали офтальмическое перфузионное давление и целевое давление у 68 больных (82 глаза) с нестабилизированной первичной глаукомой. Авторы вычисляли коэффициент перфузионного давления (КПД) как Р офт.п./Р0, где Р офт. п. – диастолическое офтальмическое перфузионное давление, которое определялось методом вакуумофтальмодинамометрии. При стабилизированной глаукоме КПД был ≥ 1,3. На основании этих данных авторы предложили определять давление«цели» (ДЦ) по формуле: ДЦ = Р офт.п./1,3. При стабилизации глаукомного процесса ДЦ было в пределах11,5 мм рт. ст. Однако данный метод исследования является сложным и зависимым от факторов системной гемодинамики и малодоступным для широкого применения его на практике [301].

    Современный подход к определению индивидуальной нормы предложили В.Р. Мамиконян и соавторы (2009). Метод основан на исследовании гемодинамики глаза с помощью анализатора глазного кровотока или флоуметра («Blood flow Analyzer» фирмыParadigm, США). Авторы предложили формулу расчета индивидуального ВГД(ИН ВГД): ИН ВГД = Р * К/Кn, где Р – тонометрическое ВГД, Кn – величина индивидуальной нормы объемного глазного кровотока, определяемая по разработанной номограмме, К– реальное значение объемного глазного кровотока [195]. При клиническом применении данного метода С.Э. Аветисов и соавторы (2010) отметили важность определения индивидуального ВГД как достоверного ориентира, который отражает целевой уровень ВГД при лечении и мониторинге глаукомы [4].

    Таким образом, можно прийти к заключению, что выявление взаимосвязи между уровнем внутриглазного давления и объективными показателями гемодинамики глаза позволяет определить индивидуально переносимое внутриглазное давление у больных первичной глаукомой.