1.3. Влияние морфометрических параметров хрусталика на анатомо-топографические параметры переднего отрезка глаза

    Хотя форма и размеры хрусталика играют, безусловно, важнейшую роль в механизме развития первичной закрытоугольной глаукомы, тем не менее, его морфометрические характеристики, кроме толщины, практически не изучены до сих пор.

    Известно, что хрусталик является морфологической структурой, рост которой продолжается весь период жизни человека. Как известно, это происходит за счет пролиферации его эпителия и образования новых хрусталиковых волокон [47]. Происходящее с течением времени уплотнение хрусталиковых волокон приводит к увеличению размеров ядра хрусталика. Поэтому объем ядра на протяжении жизни постепенно возрастает: от небольшого, плотного эмбрионального ядра новорожденного до четко дифференцированного среднего ядра к 20-30 годам и до крупного образования, занимающего большую часть хрусталика у лиц пожилого возраста. Такое ядро состоит из плотных, обезвоженных, пожелтевших, малоэластичных, склерозированных волокон. Развитие пресбиопии сейчас объясняют в том числе и этим фактором.

    До последнего времени основными методами изучения толщины хрусталика, помимо биомикроскопии, являлось его прижизненное ультразвуковое А-сканирование. В отечественной литературе морфометрические параметры хрусталика впервые были оценены с помощью метода ультразвуковой А-биометрии.

    Так, на основании проведения многолетних офтальмологических обследований методом А-сканирования 75 000 глаз с различной рефракцией, проф. М.М. Дроновым было установлено, что толщина прозрачного хрусталика, в среднем, составляет - 3,5±0,1 мм; его диаметр - 9,0-10,0 мм, а оптическая сила соответствует 18,0-22,0 дптр [18].

    Р.К. Мармур и С.Я. Якименко (1972) определили эхографические признаки набухания хрусталика - его поперечное утолщение более чем 5,0 мм [49].

    Проф. Мачехин В.А. и Протасов А.И. (1972) исследовали сравнительную динамику морфометрических показателей хрусталика у здоровых лиц и у больных ПЗУГ также с помощью одномерной УЗ-биометрии. По их данным, толщина хрусталика у лиц с эмметропией составляет: у мужчин в возрасте 15-29 лет – 3,81±0,05 мм, старше 50 лет – и 4,8±0,1 мм. У женщин в аналогичных возрастных группах она увеличивается соответственно с 4,21±0,1 мм до 4,76±0,1 мм. При ПЗУГ, толщина хрусталика существенно повышается, составляя в среднем 5,06±0,08 против 4,8±0,09 мм у здоровых лиц 60-летнего возраста [68]. Кроме того, при ПЗУГ к 65 летнему возрасту происходит достоверное уменьшение глубины передней камеры, в сравнении со здоровыми лицами аналогичного возраста: 1,88±0,1-1,78±0,08 мм против 2,39±0,08 мм.

    Изучая морфометрические параметры хрусталика, Э.С. Аветисов (1975) заключил, что у взрослого 40-50 летнего человека, хрусталик имеет массу 0,20 г, объем 0,20 см 3 , толщину 4,4-5,0 мм, диаметр 10,0 мм. Но, в процессе жизни меняется его масса, кривизна поверхностей, а также, другие параметры. 14

    Ю.К. Ширшиков (1982), проводя сравнительные эхобиометрические исследования глаз 344 пациентов с гиперметропией и эмметропией при различных формах катаракт отмечает, что чем моложе возраст, тем чаще встречается набухание хрусталика. Так, в 24-30 лет его набухание достигало 80% случаев, к 70 годам снижалось до 10,2%. Средняя толщина набухающего хрусталика варьировала от 4,67 до 5,63 мм, максимальное его значение составило 7,0 мм. Разница с парными глазами было равным от 0,8 до 1,2 мм, максимальная разница -2,31 мм. Соответственно уменьшалась глубина передней камеры, в среднем на 0,4-0,7 мм, максимально, на 1,76 мм [117].

    Т. Shibata с соавт. (1986) исследуя динамику морфометрических параметров хрусталика с помощью Шеймпфлюг-камеры выявили ежегодное увеличение толщины хрусталика на 20 мкм. Причем, передний кортикальный слой опережает в этом приросте задний [181]. Другими словами, формируется постепенное выпячивание передней поверхности хрусталика кпереди.

    Выявлены также различия в толщине хрусталика в зависимости от исходной рефракции аналогичных возрастных групп. Так, оказалось, что хрусталик толще при гиперметропии, и напротив, тоньше при миопии. Однако, даже в пределах одной рефракции, диапазон колебаний толщины хрусталика может быть значителен. Отмечено также, что в зрелом и пожилом возрастах имеется достаточно широкий диапазон толщины хрусталика: от 4,63 мм в возрасте 45 лет и до 6,86 мм в возрасте 90 лет [22, 29, 38, 67, 68, 70, 78, 98, 104, 107, 115, 138, 139, 156, 161].

    Многочисленными работами доказано, что при ПЗУГ хрусталик имеет большую толщину, по сравнению с глазами без глаукомы [22, 70, 98, 115, 138, 139, 156, 161].

    Так, В.А. Мачехин (1975), при обследовании 121 глаукомных глаз 75 пациентов выявил достоверное увеличение толщины хрусталика на глаукомных глазах, по сравнению с нормой (5,0-5,2 мм против 4,6-4,8 мм). При этом, в 41,5% глаз с ПЗУГ имела место толщина хрусталика свыше 5,0 мм, причем она проявляла тенденцию к увеличению с возрастом [70].

    Рядом авторов было также отмечено, что толщину хрусталика при ПЗУГ, по сравнению со здоровыми глазами, характеризует такой отличительный признак, как его опережающий рост [28, 38, 70, 78, 98, 115, 153, 161]. Ими высказано предположение о том, что вполне вероятно, по крайней мере, в части данных глаз, увеличение размеров хрусталика, обуславливало развитие глаукомы.

    Подобного же мнения придерживается и Л.А. Криволапова (1984), которая, исследуя ПЗРХ при ПЗУГ методом А-сканирования, также отметила достоверное увеличение толщины хрусталика по мере прогрессирования ПЗУГ: с 4,8 мм при первой стадии и до 5,37 мм при терминальной стадии заболевания [38].

    По мере увеличения размеров хрусталика на протяжении жизни происходит одновременное уменьшение расстояния между его экватором и передней радиальной порцией цилиарной мышцы, примерно на 20,0 мкм в год. При этом степень натяжения экваториальных связок, напротив, уменьшается, теряется эффективность работы комплекса «цилиарная мышца – ресничная связка – экватор хрусталика» [27, 46, 74, 88, 96, 97, 111]. Но следует, напомнить, что все данные морфометрические исследования хрусталика касались лишь его передне-заднего размера, т.е. лишь его толщины.

    Поскольку отдельный данный параметр не способен объективно характеризовать его форму и размеры [1], исследователи старались расширить прижизненные диагностические возможности оценки состояния хрусталика. Так, Г.Д. Малюта с соавт. (1996) сопоставил клиническую информативность эхографического метода исследования хрусталика при первичной глаукоме с результатами его биомикроскопии [48]. Им было установлено, что толщина хрусталика при ПЗУГ зависела от формы катаракты: при корковой форме она составила 4,86±0,06 мм, при ядерной – 4,43±0,06 мм, при полном помутнении хрусталика – 3,94±0,07 мм. Начальная катаракта характеризовалась толщиной 4,95±0,06 мм, что на 0,51 мм превосходило толщину хрусталика у лиц того же возраста с начальной сенильной катарактой. Авторы подтвердили, что даже при начальной катаракте в период первичного оводнения хрусталика возможно его набухание.

    Г.М. Сычевым с соавт. (1999) была выявлена обратная зависимость между толщиной хрусталика и глубиной передней камеры, что подтверждало механизм измельчания передней камеры вследствие набухания хрусталика при гидратации его переднего коркового слоя [81].

    Изучению морфометрических особенностей состояния хрусталика в глазах с ПЗУГ посвящен ряд исследований проф. Э.В. Егоровой с соавт. (2009). Так, по данным авторов, ПЗРХ при ПЗУГ составляет от 4,03 мм до 5,68 мм против среднего размера 4,8 мм у лиц с гиперметропией. При этом толщина хрусталика оказалась наибольшей в возрасте старше 60 лет. Исследователями отмечено, что у 76% данных пациентов имела место гиперметропия, в остальных случаях, эмметропия [22].

    Учитывая выявленную приоритетную роль размеров хрусталика в генезе декомпенсации ВГД при ПЗУГ, усилия исследователей направились к выяснению более подробных морфометрических его показателей, предпочитая их конкретные цифровые значения.

    В последние несколько лет появились исследования, направленные на изучение особенностей биометрических соотношений хрусталика и его акустической плотности на основе современного 3D комбинированного ультразвукового исследования (В и 3D режимы). Данную методику авторы предлагают использовать в клинической практике для объективной оценки сбалансированности между объемом хрусталика и шириной УПК [2, 3].

    Так, для оценки объема хрусталика К.С. Аветисовым и А.Г. Маркосяном (2009) одними из первых была предпринята попытка трехмерного УЗ изучения морфометрических параметров хрусталика. Для этого они использовали диагностическую систему VOLUSON 730 Pro (Kretz) в В и 3D режимах. Авторам удалось впервые рассчитать объем хрусталика и его ядра. Они оценили площадь сечения хрусталика в горизонтальной проекции, измерили его максимальные линейные параметры, проанализировали эхографическую структуру хрусталика, а также выполнили сравнительную эхографическую денситометрическую оценку структур ядра, капсулы и кортикальных слоев хрусталика [3].

    С помощью двухмерной эхограммы они также оценивали форму хрусталика, его соотношения с оболочками глаза. В частности, с помощью В-скана, они отчетливо контурировали ядро хрусталика и визуализировали помутнения в его корковом и ядерном слоях, которые можно было не только оценить по величине и форме, но и соотнести с передней и задней капсулой. По результатам его двухмерной эхографии авторами было выявлено увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика в начальной стадии глаукомы, что видимо, обусловлено явлениями оводнения коркового слоя. Авторами было показано преимущество двухмерного сканирования хрусталика перед одномерным, поскольку оно позволяет провести оценку не только толщины хрусталика, но и рассчитать его объем и площадь [3].

    Как известно, актуальность определения степени плотности ядра хрусталика, стала высокой и приобрела в последние годы большое прогностическое значение для адекватного выполнения факоэмульсификации катаракты. Как правило, это выполняется лишь методом биомикроскопии хрусталика, иногда дополненного его одномерным А-сканированием.

    Так, Н.Ф. Коростелева, Т.Е. Марченкова (1989) выясняли плотность ядра хрусталика путем проведения его биомикроскопии в оптическом срезе щелевой лампы. Авторы предложили выделять 5 степеней плотности ядра хрусталика в зависимости от его цвета [36, 71].

    А.Д. Чупровым с соавт. (2001) использовался для этой цели УЗ-биопахиметр AL-2000 (Tomey, Япония) в режиме А-сканирования. Плотность вещества хрусталика вычислялась авторами по отношению интенсивностей волн, отраженных от передней и задней поверхностей хрусталика. Полученный показатель (у) они выражали в относительных единицах. Авторы разработали классификацию УЗ свойств ядра хрусталика: до 0,2 – твердость хрусталика высокая, от 0,3 до 0,5 – средняя, от 0,6 и выше – низкая. При низкой плотности ядра хрусталика проводить ФЭК в условиях мелкой передней камеры намного выгоднее, чем при высокой плотности ядра в связи с использованием меньшей мощности ультразвука и меньшего времени его воздействия на ткани глаза [45, 83, 109].

    М.Д. Касимова (1985) заключила, что эхографическая характеристика хрусталика может служить объективным критерием особенностей течения катаракты при глаукоме, особенно при интенсивном помутнении хрусталика, когда биомикроскопия уже малоинформативна [32].

    Ранее повсеместно считалось, что набухание хрусталика происходит параллельно с его помутнением. Но, в последние годы доказан достаточно важный, на наш взгляд, клинический факт того, что, несмотря на значительное увеличение объема хрусталика, он, тем не менее, все еще может оставаться достаточно прозрачным [85, 105, 106]. На наш взгляд, это дает возможность нового осмысления проблемы факоморфической глаукомы.

    Н.И. Курышева (2000) считает, что у больных глаукомой помутнение хрусталика различной степени встречается в 1,5 раза чаще, чем в обычной популяции [39, 41].

    Многочисленные исследования выявили также наличие дегенеративных процессов, происходящих в передней и задней капсулах хрусталика при глаукоме. Это касается формирования их трещин, микроразрывов. Причем, с прогрессированием стадий глаукомы эти патологические изменения становятся все более выраженными. Поэтому, по мнению исследователей, чем раньше выполняется ФЭК, тем благоприятнее прогноз и меньше процент осложнений [10].

    Доказано, что нарушение оттока ВГЖ при глаукоме неминуемо отражается и на биохимическом составе камерной влаги, на метаболизме внутренних сред глаза. Это в немалой степени касается и хрусталика [40, 73, 80].

    У больных глаукомой при наличии лишь начальной катаракты под передней капсулой хрусталика были обнаружены клетки, способные продуцировать коллаген III типа, характерный для эмбрионального хрусталика [132]. Это, по мнению авторов, свидетельствует о предшествующем возникновении микродефектов передней капсулы. Не исключено, что это может быть и проявлением псевдоэксфолиативного синдрома, поскольку в глазах с сенильной катарактой подобных изменений передней капсулы авторы не обнаружили. Причиной формирования микродефектов капсулы и ее истончения могли быть перепады офтальмотонуса, нарушенный метаболизм хрусталика и биохимические изменения окружающей его водянистой влаги [132].

    Итак, заключая раздел, посвященный вопросам морфометрии хрусталика у пациентов с ПЗУГ, можно утверждать, что, несмотря на очевидную важность исследования формы и количественных параметров размеров хрусталика подобных работ все же мало. Подавляющее большинство исследований данной направленности касалось лишь определения толщины хрусталика и оценки состояния его капсулы.