Рис.90. Ветви ресничного узла (по И.В. Гайваронскому и др., 2015, с изм.)
Рис.91. Иннервация наружных мышц глазного яблока (по И.В. Гайваронскому и др., 2015)
Зрительный нерв, n. opticus (II пара черепных нервов), выходит из глазного яблока с медиальной стороны от заднего полюса и заканчивается зрительным перекрёстом (см. подробнее во второй главе первой части учебного пособия «Клиническая анатомия и физиология органа зрения»).
Чувствительные нервы. Основным чувствительным нервом области глазницы и окружающих её частей является глазной нерв(n. ophthalmicus) – первая ветвь тройничного нерва (V пара черепных нервов). В меньшей степени в иннервации в этой области, а именно вспомогательных органов глаза, принимает участие вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв(n. maxillaris).
Глазной нерв (n. ophthalmicus)– чувствительный, диаметром 2–3 мм, отходит от переднего выпуклого края тройничного (гассерова) узла (gangl. trigeminale [Gasseri]), который находится в средней части черепной ямки в тройничной полости между листками твёрдой мозговой оболочки. Направляясь вверх и вперёд, нерв проходит в толще латеральной стенки пещеристого синуса и покидает череп через верхнюю глазничную щель. В полости черепа глазной нерв получает тонкие веточки от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Здесь же он обычно анастомозирует с глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами.
Кроме того, следует подчеркнуть тот факт, что все основные ветви тройничного нерва (первая – n. ophthalmicus, вторая – n. maxillaris, третья – n. mandibularis), прежде чем покинуть полость черепа, дают чувствительные нервные ветви к твёрдой мозговой оболочке передней, средней и задней черепных ямок. Это объясняет важный в клинике вопрос о возможной иррадиации болей – от глаза (при его поражениях) к различным областям головы и, напротив, от разных участков твёрдой мозговой оболочки в области глаза и его вспомогательных органов. Эти взаимоотношения должны всегда учитываться офтальмологом для правильной оценки характера болей и локализации первичного их источника [39].
До своего вхождения в орбиту, как правило, глазной нерв делится на три основные ветви: слёзный, лобный и носоресничный нервы.
Слёзный нерв (n. lacrimalis) относительно тонкий, занимает как в пределах верхней глазничной щели, так и в глазнице наиболее латеральное положение, почти непосредственно прилегая к надкостнице наружной стенки глазницы. У вершины орбиты он лежит вне сухожильного кольца Цинна, а в полости глазницы – вне мышечной воронки. Далее идёт кпереди между верхней и латеральной прямыми мышцами глаза к слёзной железе. Не доходя до неё, он делится сначала на две ветви (верхнюю и нижнюю), а затем на множество мелких веточек.
Верхняя ветвь, являющаяся продолжением основного ствола, даёт веточки к слёзной железе, надкостнице верхненаружной части орбиты и наружному отделу конъюнктивы глазного яблока. Часть ветвей, перфорируя слёзную железу и глазничную перегородку, выходит под кожу над латеральной связкой век и заканчивается в качестве чувствительного нерва на небольшом пространстве в коже и подлежащих тканях (в том числе в конъюнктиве) у наружного угла глаза и верхнего века.
Небольшая нижняя ветвь, отдав также веточки к железе, принимает соединительную ветвь от скулового нерва(ramus communicans [cum n. zygomaticо]) – ветви верхнечелюстного нерва (n. maxillaris). С этой соединительной ветвью в слёзный нерв проникают секреторные (парасимпатические) волокна для слёзной железы, отходящие от крылонёбного узла.
Лобный нерв (n. frontalis) – средний по своему положению в орбите и в то же время наиболее мощный по величине из трёх ветвей глазного нерва, проходит через латеральную часть верхней глазничной щели (находясь вне сухожильного кольца Цинна) и далее идёт под верхней стенкой орбиты над леватором верхнего века, даёт от себя две крупные ветви: надблоковый и надглазничный нервы.
Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) занимает наиболее медиальное положение, покидает глазницу, прободая глазничную перегородку выше блока, и выходит под кожу вблизи внутреннего конца брови, где разветвляется в небольшой зоне кожи верхнего века над внутренней связкой век, корня носа и нижнего отдела лба, в носовой половине бульбарной конъюнктивы. В медиальном углу глаза он делится на восходящую и нисходящую ветви и кпереди от блока анастомозирует с подблоковым нервом.
Надглазничный нерв (n. supraorbitalis) – наиболее крупный, расположен латеральнее предыдущего, направляется вперёд под верхней стенкой глазницы, где делится на две веточки: латеральную и медиальную. Латеральная веточка (r. lateralis), перфорируя глазничную перегородку, выходит через надглазничную вырезку под кожу области лба и разветвляется в коже лба до теменной области; в тканях средней части верхнего века (кожа, хрящ и конъюнктива). Медиальная веточка (r. medialis), пройдя через лобную вырезку, выходит под кожу области лба, заканчивается, подобно латеральной веточке, в средней части верхнего века, коже лба, а также в подлежащей ткани (в том числе в лобной кости, слизистой оболочке лобной пазухи и надкостнице верхней стенки орбиты).
Носоресничный нерв (n. nasociliaris) – третья из крупных ветвей глазного нерва. С одной стороны, своё название этот нерв получил в связи с тем, что от него отходят ветки, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи, а с другой – он даёт глазному яблоку так называемые ресничные нервы, обеспечивающие его чувствительную иннервацию. Носоресничный нерв отходит от глазного нерва с медиальной стороны. Вначале располагается под верхней прямой мышцей и зрительным нервом, направляется вперёд и медиально, а затем идёт между верхней косой и медиальной прямой мышцами, распадаясь на ряд ветвей: соединительную ветвь (с ресничным узлом), длинные ресничные нервы, задний решётчатый и передний решётчатый нервы и подблоковый нерв.
Соединительная ветвь (с ресничным узлом), ramus communicans (cum ganglio ciliari), отходит от начальной части носоресничного нерва, направляясь вперёд, подходит к верхне-заднему углу цилиарного узла уже под названием чувствительного (носоресничного) корешка(radix sensoria [nasociliaris]). Он содержит афферентные волокна от глазного яблока, которые, проходя транзитом узел, присоединяются к носоресничному нерву.
Длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi) в виде двух или трёх веточек идут медиально от зрительного нерва. Они подходят к заднему полюсу глаза, где вместе с короткими цилиарными нервами от ресничного узла и ресничными сосудами входят в глазное яблоко, перфорируя склеру в окружности зрительного нерва. Войдя таким образом внутрь глазного яблока, длинные ресничные нервы направляются в околососудистом пространстве кпереди. Богато анастомозируя с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного узла, они образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела(plexus ciliaris) и по окружности роговицы второе сплетение (plexus pericornealis), залегающее кнаружи от шлеммова канала. Длинные ресничные нервы содержат чувствительные волокна, идущие от роговицы, склеры, радужки и ресничного тела, а также симпатические волокна для дилататора зрачка.
Следует отметить, что перилимбальная конъюнктива получает чувствительную иннервацию также от системы длинных ресничных нервов, тогда как вся остальная конъюнктива (бульбарная, тарзальная и конъюнктива переходных складок) иннервируется из другого источника, а именно от тех нервных пальпебральных ветвей, которые разветвляются в тканях век.
Задний решётчатый нерв (n. ethmoidalis posterior) – это тонкая веточка, покидает полость глазницы через заднее решётчатое отверстие на внутренней её стенке (вместе с одноимёнными артерией и веной) и направляется в качестве чувствительного нерва к слизистой оболочке клиновидной пазухи и задних решётчатых ячеек.
Передний решётчатый нерв (n. ethmoidalis anterior) через переднее решётчатое отверстие (вместе с одноимёнными артерией и веной) заходит в полость черепа, где располагается эпидурально, а затем через отверстия решётчатой пластинки попадает в носовую полость, отдаёт тонкую ветвь к слизистой оболочке лобной пазухи. От переднего решётчатого нерва отходят четыре носовые ветви [80]: внутренние и наружные, латеральные и медиальные. Внутренниеносовые ветви (rami nasales interni) разветвляются в слизистой оболочке передней части носовых раковин и переднего отдела перегородки носа. Латеральныеносовые ветви (rami nasales laterales) направляются к переднему отделу латеральной стенки носа. Медиальныеносовые ветви (rami nasales mediales) заканчиваются в переднем отделе перегородки носа. Наружнаяносовая ветвь (ramus nasalis externus) разветвляется в коже верхушки и крыла носа.
Таким образом, слизистая оболочка передней части полости носа (перегородка, латеральная стенка с передней половиной нижней и средней раковин), а также кожа кончика носа получают свою чувствительную иннервацию из переднего решётчатого нерва. Это обстоятельство очень важно с практической точки зрения, так как при операции дакриоцисториностомии проводниковая анестезия, направленная на блокаду переднего решётчатого нерва, обеспечивает полную анестезию слизистой оболочки носа в пределах операционного поля. В некоторых случаях носослёзный канал может оказаться в сфере влияния наружных и внутренних носовых ветвей верхнечелюстного нерва (п. maxillaris). Тогда проводниковая анестезия переднего решётчатого нерва не может дать полного обезболивания. В связи с этим проводниковая анестезия n. ethmoidalis anterior, являющаяся одной из основных при операции дакриоцисториностомии, обычно дополняется местной анестезией полости носа (тампонада с раствором анестетика), которая должна воздействовать и на область распределения носовых ветвей верхнечелюстного нерва [39].
Конечной кожной ветвью носоресничного нерва является подблоковый нерв (n. infratrochlearis), который в глазнице проходит ниже (медиальнее) блока и, перфорируя глазничную перегородку, выходит под кожу над внутренней связкой век, где заканчивается в коже медиального угла глаза (ветви век, rami palpebrales) и спинки носа. Кроме того, нервные ветви следуют к конъюнктиве внутренней половины глазного яблока и внутреннего угла век, слёзному мясцу, слёзным канальцам и верхушке слёзного мешка. В некоторых случаях область разветвления подблокового нерва распространяется на весь слёзный мешок и даже на начало носослёзного протока.
Ресничный узел (ganglion ciliare) является периферическим парасимпатическим нервным ганглием. Узел имеет форму пластинки величиной около 2–3 мм, находящейся в глубине глазницы на расстоянии 18–20 мм от заднего полюса глаза и 10 мм от зрительного отверстия между латеральной прямой мышцей и зрительным нервом в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко (рис. 90).
К ресничному узлу подходят чувствительный, парасимпатический и симпатический корешки (корешками принято называть волокна, подходящие к вегетативным узлам) [66, 80].
Чувствительный (носоресничный) корешок(radix sensoria [nasociliaris]) – длинный (длина его 6–12 мм), проникает в ресничный узел сзади, у его верхнего угла. Он содержит афферентные волокна от роговицы, радужки и ресничного тела, которые проходят через узел транзитом и присоединяются к носоресничному нерву.
Парасимпатический (глазодвигательный) корешок (radix parasympathetica [oculomotoria]) – короткий (длиной 1–2 мм), отходит от нижней ветви глазо двигательного нерва и проникает в верхне-задний угол ресничного узла. Корешок состоит из аксонов преганглионарных парасимпатических нейронов, которые берут своё начало из добавочных глазодвигательных ядер. В ресничном узле они переключаются на II нейрон, чьи постганглионарные волокна формируют короткие ресничные нервы для иннервации сфинктера зрачка и ресничной мышцы.
Симпатический корешок (radix sympathetica) – средний, исходит из внутреннего сонного сплетения и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель в пределах сухожильного кольца. Он впадает в ресничный узел сзади, между длинным и коротким корешками. Тонкие постганглионарные симпатические волокна, проходя через ресничный узел транзитом (не образуют синапсов), покидают его также в составе коротких ресничных нервов и направляются к стенкам сосудов глаза.
Короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves) отходят из переднего края ресничного узла в количестве от 6 до 18 тонких нервных веточек, состоящих из постганглионарных парасимпатических и симпатических волокон. В составе этих нервов находятся также чувствительные волокна, выходящие из глазного яблока. Короткие цилиарные нервы направляются вперёд к заднему полюсу глаза в сопровождении задних коротких ресничных артерий, располагаясь выше и ниже зрительного нерва. Здесь они соединяются с длинными ресничными нервами от носоресничного нерва, вместе с ними и ресничными сосудами проникают внутрь глаза через склеру вокруг зрительного нерва, проходят между собственно сосудистой оболочкой и склерой, иннервируя хориоидею, их ветви проникают и в цилиарное тело, и в радужку.
Таким образом, длинные и короткие ресничные нервы, проникая в ткани глазного яблока, несут с собой чувствительные (главным образом от ресничного тела, радужки и роговицы), двигательные (для радужки и ресничного тела) и вазомоторные (для сосудов глаза) волокна. Причём цилиарная мышца и сфинктер зрачка иннервируются парасимпатическими волокнами, возникающими в добавочном ядре глазодвигательного нерва, прерывающимися в цилиарном узле. К дилататору зрачка и цилиарной мышце подходят симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения, не заходящие в цилиарный узел, а лишь присоединяющиеся к длинным ресничным нервам на их пути к глазному яблоку в глазнице [39].
Ресничный узел с точки зрения офтальмохирурга представляет собой чрезвычайно важное анатомо-физиологическое образование. Ретробульбарная анестезия глазного яблока достигается именно путём блокады ресничного узла, что влечёт за собой потерю чувствительности всего глазного яблока.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, является второй ветвью тройничного нерва. Нерв имеет диаметр 2,5–4 мм, длину 12–15 мм. После отхождения от гассерова узла он покидает среднюю черепную ямку через круглое отверстие (foramen rotundum) на основании черепа и вступает в крыловидно-нёбную ямку, где делится на основные ветви. Из них наибольшее значение для офтальмолога имеют подглазничный и скуловой нервы, а также крылонёбный узел и его некоторые ветви, участвующие в иннервации, прежде всего вспомогательных органов глаза.
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) – основной ствол верхнечелюстного нерва, из крыловидно-нёбной ямки входит через нижнюю глазничную щель в полость глазницы. Располагаясь первоначально в подглазничной борозде нижней стенки глазницы, проходит подглазничный канал и выходит на лицевую поверхность через одноимённое отверстие (foramen infraorbitalе) верхней челюсти. По выходе из подглазничного отверстия нерв разделяется на ряд ветвей: 1) нижние ветви век(rami palpebrales inferiores) направляются к тканям нижнего века (кожа, хрящ и конъюнктива) почти на всём протяжении (кроме самого наружного и самого внутреннего углов); 2) наружные и внутренние носовые ветви(rami nasales externi et interni) разветвляются в коже, мягких тканях и кости соответственно боковой стенке носа (включая часть крыльев носа, нижнюю половину слёзного мешка и верхнюю половину носослёзного протока); 3) верхние губные ветви (rami labiales superiores) направляются отчасти к тканям щеки, а главным образом к верхней губе (кожа, слизистая оболочка) [66].
Подглазничное отверстие в глазной хирургии используют для проводниковой новокаиновой анестезии подглазничного нерва. При этом правильно произведённая инъекция обезболивает всю зону, иннервируемую этим нервом. Для отыскания подглазничного отверстия следует знать следующие ориентиры. Чаще всего оно лежит на 4–12 мм ниже середины костного подглазничного края или, что обычно то же самое, на 4–12 мм ниже скуловерхнечелюстного шва (шов этот можно отчётливо прощупать через кожу). Ниже подглазничного отверстия имеется небольшое углубление – клыковая ямка (fossa canina), где берёт начало мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris).
Другой ветвью, отходящей от верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной ямке, является скуловой нерв (n. zygomaticus). Этот тонкий и короткий нерв проникает в орбиту через соединительную ткань, закрывающую нижнюю глазничную щель, и идёт в глазнице вдоль наружной её стенки. По своему ходу скуловой нерв имеет соединительную ветвь со слёзным нервом, несущую секреторные парасимпатические волокна для слёзной железы, отходящие от крылонёбного узла. Далее скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие и внутри скуловой кости делится на две ветви: скулолицевую и скуловисочную. Скулолицевая ветвь (ramus zygomaticofacialis) выходит из глазницы через одноимённое отверстие, разветвляется в качестве чувствительного нерва в коже щеки, латерального угла глаза ниже области распределения слёзного нерва, а скуловисочная ветвь (ramus zygomaticotemporalis) проходит через одноимённое отверстие к коже латеральной части лба и височной области на ограниченном пространстве несколько выше области, иннервируемой слёзным нервом [39, 66].
Крылонёбный узел (ganglion pterygopalatinum) относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Узел имеет треугольную форму размером 4–6 мм, располагается в крыловидно-нёбной ямке несколько медиально и книзу от основного ствола верхнечелюстного нерва. К узлу подходят чувствительный, симпатический и парасимпатический корешки.
Чувствительный корешок (radix sensoria) образован волокнами верхнечелюстного нерва, которые попадают в узел в составе узловых ветвей(rami ganglionares), соединяющих узел с верхнечелюстным нервом. Чувствительные волокна образуют глазничные ветви, задние носовые ветви, нёбные нервы, содержащие афферентные волокна от надкостницы глазницы, слизистой оболочки носовой полости, нёба и глотки.
Формирующие волокна парасимпатического корешка (radix parasympathetica) идут в составе большого каменистого нерва, а симпатического корешка (radix sympathetica) – в составе глубокого каменистого нерва. Два последних нерва, проникая в крыловидно-нёбную ямку через крыловидный канал (видиев канал), сливаются и входят в узел под названием нерва крыловидного канала (n. canalis pterygоidei). Преганглионарные парасимпатические волокна заканчиваются на нейронах, входящих в состав узла. Аксоны нейронов узла образуют постганглионарные парасимпатические (секреторные) волокна, выходят из узла в составе его ветвей и следуют к слёзной железе и железам слизистой оболочки носовой и ротовой полостей. Симпатические волокна проходят транзитом через крыло нёбный узел и в составе ветвей этого узла достигают сосудов и слизистой оболочки носовой полости и носоглотки.
От крылонёбного узла отходят глазничные ветви (rami orbitales), обычно две или три тонкие ветви, которые через нижнюю глазничную щель попадают в глазницу. Пройдя поперёк глазницы, покидают её через заднее решётчатое отверстие и направляются к задним ячейкам решётчатой кости и клиновидной пазухе. По пути к ним присоединяются волокна, идущие от надкостницы нижней стенки орбиты, глазничной мышцы, оболочек зрительного нерва с их сосудами, включая и центральную артерию зрительного нерва (a. centralis nervi optici).
Помимо глазничных нервов узел даёт: 1) верхние задние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores), одна часть из которых (до 10 тонких ветвей) направляется через клиновидно-нёбное отверстие к верхней и средней носовым раковинам, а также к задним ячейкам решётчатой кости (латеральные ветви), другая часть в количестве двух или трёх ветвей идёт к верхней части перегородки носа (медиальные ветви), третья – в виде носонёбного нерва (n. nasopalatinus) проходит под слизистой оболочкой перегородки носа, затем через резцовый канал к слизистой оболочке переднего отдела твёрдого нерва и нёбной поверхности десны на уровне верхних резцов; 2) нижние задние носовые ветви (rami nasales posteriores inferiores) разветвляются в слизистой оболочке среднего и нижнего носовых ходов, а также нижней носовой раковины; 3) нёбные нервы (nn. palatini) направляются к слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба и к нёбной миндалине.
Следовательно, с крылонёбным узлом (и через него с верхнечелюстным нервом) связана иннервация слизистой оболочки носовой полости (перегородки, раковин, боковой стенки) в задней её части. Следует напомнить, что вся слизистая оболочка в передней частиносовой полости получает свою чувствительную иннервацию от переднего носового нерва, являющегося ветвью переднего решётчатого нерва (от носоресничного нерва).
Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) – выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale) в под височную ямку. В иннервации структур глаза и его вспомогательных органов не участвует.
Двигательные нервы. К двигательным нервам относятся глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Двигательные нервы идут в глазнице лишь на коротком протяжении, так как очень скоро входят в иннервируемые ими мышцы. Только ветвь для нижней косой мышцы идёт вперёд, тесно прилегая к латеральной поверхности нижней прямой мышцы (рис. 91).
Глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара черепных нервов), – смешанный, имеет двигательные и вегетативные нервные волокна. В его составе имеются также чувствительные волокна от тех мышц глазного яблока, которые этот нерв иннервируют.
Глазодвигательный нерв отходит от ядерного центра, который располагается на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугорков четверохолмия [59]. Нерв имеет два ядра: двигательное ядро глазодвигательного нерва (nucleus n. oculomotorius) и добавочное ядро глазодвигательного нерва (парасимпатическое) (nucleus oculomotorius accessorius [autonomicus]) [66]. Нерв 10–15 корешками выходит из одноимённой борозды с медиальной стороны ножки мозга у переднего края моста. Затем он проходит в боковой стенке пещеристого синуса и через среднюю часть верхней глазничной щели входит в глазницу. В глазнице или перед входом в неё глазодвигательный нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые проходят внутрь сухожильного кольца Цинна и мышечной воронки между двумя ножками наружной прямой мышцы. Более тонкая верхняя ветвь, расположенная в орбите кнаружи от глазной артерии и зрительного нерва, подходит к мышце, поднимающей верхнее веко, и к верхней прямой мышце глаза. Более толстая нижняя ветвьраспадается на веточки, идущие под зрительным нервом к медиальной прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам, осуществляя их иннервацию.
От нижней ветви отходит глазодвигательный корешок к ресничному узлу (radix parasympathetica [oculomotoria]), который содержит преганглионарные парасимпатические волокна, начинающиеся от добавочных ядер. Аксоны парных добавочных мелкоклеточных ядер (Якубовича – Эдингера – Вестфаля) иннервируют мышцу, суживающую зрачок, а непарного ядра (Перлиа) – ресничную мышцу [66].
При параличе глазодвигательного нерва глаз отклоняется кнаружи (сохранение функции латеральной прямой мышцы) и книзу (действие верхней косой мышцы). Зрачок расширяется, наступает паралич аккомодации.
Блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара черепных нервов), – двигательный, берёт своё начало от ядерного центра, расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Тонкий нервный ствол выходит из мозга позади пластинки четверохолмия, возле уздечки верхнего мозгового паруса. Затем каждый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга, идёт далее в толще боковой стенки пещеристого синуса, входит в глазницу через латеральную часть верх ней гла знич ной щели и, располагаясь за п ределами су хожи льного кольца Цинна и мышечной воронки, идёт к верхней косой мышце, где и разветвляется. В области пещеристой пазухи нерв получает симпатические волокна от сплетения внутренней сонной артерии и чувствительные волокна от глазного нерва.
Отводящий нерв, n. abducens (VI пара черепных нервов), – преимущественно двигательный, ядерный центр которого находится в задней части варолиевого моста на дне ромбовидной ямки. Отводящий нерв прободает твёрдую оболочку головного мозга, проходит через пещеристый синус, располагаясь латеральнее внутренней сонной артерии. На протяжении пещеристого синуса в состав от водящего нерва входят вегетативные волокна от внутреннего сонного сплетения. Нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, проникая в мышечную воронку между двумя ветвями глазодвигательного нерва, затем отклоняется латерально и направляется к наружной прямой мышце, которую и иннервирует [9].
Симпатические нервы. Преганглионарные симпатические волокна начинаются от цилиоспинального центра Будге, расположенного в спинном мозге в области первого и второго грудных сегментов. Они отходят через передние корешки верхних грудных сегментов спинного мозга и оканчиваются около клеток верхнего шейного симпатического узла.
Постганглионарные симпатические волокна области глазницы возникают от верхнего шейного симпатического узла, от которого отходит ряд основных ветвей для иннервации органов головы и шеи, в том числе внутренний сонный нерв.
Внутренний сонный нерв (n. carotis internus) берёт начало от верхнего полюса верхнего шейного узла, направляется вверх, ложится несколько кзади от внутренней сонной артерии, затем образует вокруг неё в сонном канале и на всём дальнейшем её протяжении широкопетлистую сеть – внутреннее сонное сплетение (plexus carotis internus). Это сплетение переходит на разветвление внутренней сонной артерии, образует ряд сплетений и отдаёт следующие ветви: 1) сонно-барабанные нервы; 2) глубокий каменистый нерв; 3) пещеристое сплетение.
Сонно-барабанные нервы проникают в барабанную полость, где образуют одноимённое сплетение.
Глубокий каменистый нерв в крыловидном канале присоединяется к большому каменистому нерву и вместе с ним образует нерв крыловидного канала, который подходит к крыловидному узлу.
Пещеристое сплетение (plexus cavernosus) является частью сонного сплетения, соответствующей пещеристой части внутренней сонной артерии. Это относительно густое сплетение, которое посылает следующие ветви: а) соединительные ветви (к глазодвигательному, блоковому, отводящему нервам, тройничному узлу и глазному нерву, от которого часть симпатических волокон отходит вместе с длинными ресничными нервами для иннервации ресничной мышцы и мышцы, расширяющей зрачок); б) симпатический корешок к ресничному узлу, волокна которого, проходя узел, присоединяются к коротким ресничным нервам и направляются к сосудам глаза; в) к глазничной мышце, верхней и нижней мышцам хрящей век; г) слёзной железе; д) гипофизу; ж) ряду артерий, в том числе глазной артерии. Сплетение глазной артерии посылает нерв, сопровождающий центральную артерию сетчатки [66]. Таким образом, все чувствительные и двигательные нервы в области орбиты и вспомогательных органов глаза содержат симпатические волокна, обеспечивающие трофическую, вазомоторную и двигательную иннервацию.
Парасимпатические нервы.Периферический отдел парасимпатической части вегетативной нервной системы состоит из преганглионарных и постганглионарных волокон. Преганглионарные волокна (покрытые миелином) начинаются в ядрах автономной нервной системы и заканчиваются в периферических парасимпатических узлах. Постганглионарные волокна (лишённые миелина) выходят из узлов и направляются к исполнительным органам. Ядра парасимпатической части вегетативной нервной системы, обеспечивающие иннервацию глазного яблока и его вспомогательного аппарата, располагаются в стволе головного мозга. К этим ядрам стволового мозга относятся добавочное ядро глазодвигательного нерва и слёзное ядро, а к периферическим парасимпатическим узлам – ресничный и крылонёбный [38].
Добавочное ядро глазодвигательного нерва (nucl. accesorius n. oculomotorii) располагается на вентральной поверхности водопровода мозга в среднем мозге. Преганглионарные волокна из мозга выходят в составе глазодвигательного нерва и, достигнув глазницы, отходят от его нижней ветви, входят в ресничный узел под названием глазодвигательного корешка (radix oculomotoria). После переключения на II (двигательный) нейрон постганглионарные волокна покидают узел, образуя короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves). Выходя из ресничного узла, короткие ресничные нервы (всего 6–18) направляются к заднему полюсу глазного яблока, где соединяются с длинными ресничными нервами, вместе с ними прободают склеру, проникая между нею и сосудистой оболочкой. При этом парасимпатические волокна, исходящие из парных мелкоточечных ядер глазодвигательного нерва (Якубовича – Эдингера – Вестфаля), иннервируют мышцу, суживающую зрачок, а формирующие от непарного мелкоточечного ядра (Перлиа) – ресничную мышцу, вызывающую аккомодацию.
Слёзное ядро (nucl. lacrimalis) является частью верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), которое, в свою очередь, служит секреторным ядром промежуточного нерва (n. intermedius). Верхнее слюноотделительное ядро расположено несколько кзади и медиальнее ядра лицевого нерва в продолговатом мозгу на дне четвёртого желудочка.
На основании мозга промежуточный нерв появляется вместе с лицевым нервом и образует с ним единую структуру – n. intermedio-facialis. Секреторные волокна идут первоначально в составе промежуточного нерва, проходят через коленчатый ганглий транзитом, затем слёзоотделительные волокна ответвляются и идут в составе большого каменистого нерва (n. petrosus major). В области рваного отверстия черепа к нему присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus profundus). Два последних нерва проникают в крыловидно-нёбную ямку через крыловидный (видиев) канал клиновидной кости, где, сливаясь, образуют нерв крыловидного канала (n. canalis pterygоidei), в составе которого слёзные секреторные волокна достигают крылонёбного узла [66, 69, 70].
Из крылонёбного узла (gangl. pterygopalatinum) начинаются постганглионарные парасимпатические (секреторные) волокна. Сначала они входят в стволовую часть верхнечелюстного нерва (n. maxillaris), от которого затем отделяются вместе со скуловым нервом. В глазнице секреторные волокна покидают скуловой нерв и через соединительную ветвь (ramus communicans [cum n. zygomaticо]) анастомозируют со слёзным нервом и в его составе достигают слёзной железы (рис. 92).
