1.4. Развитие методов пластической реконструкции сквозных рубцовых дефектов век

    

    В соответствии с клинической классификацией С.В. Грищенко (2012) к наиболее тяжелым рубцовым деформациям век относят полнослойные дефекты, занимающие ½ и более поверхности века [37], которые требуют пристального внимания в процессе проведения медико-социальной реабилитации. При этом истинная величина дефекта век определяется, как правило, во время операции после отсепаровки его краев и иссечения рубцов [37, 51, 52].

    Анализ литературы, базирующийся на данных о морфологических исследованиях, свидетельствует о том, что результаты реконструктивных операций при рубцовых дефектах век зависят не только от хирургической техники, но и в значительной степени от вида используемых трансплантатов [36, 83, 155].

    Согласно принятой в 1967 г. в г. Вене международной терминологии, с учетом теоретических и клинических аспектов трансплантации все биологические ткани, используемые для пересадок, определяются как ауто-, алло- и ксенотрансплантаты [8, 139]. При этом сама пересадка тканей традиционно рассматривается как способ замещения дефектов, образующихся после иссечения патологически измененных тканей [27, 132, 162].

    Наиболее широкое применение в пластической офтальмохирургии получила аутотрансплантация, которая характеризуется тем, что пересадка тканей осуществляется в пределах одного организма, и, как правило, при ней нет необходимости преодолевать реакцию тканевой несовместимости [8]. Вместе с тем исследователи отмечают, что аутотрансплантация тканей помимо истинного приживления пересаженного тканевого лоскута может сопровождаться развитием его фиброза [160, 182] либо некроза вследствие недостаточного кровоснабжения после пересадки [13, 228].

    Среди используемых аутотрансплантатов в пластической хирургии в целом, в том числе и в реконструктивной блефаропластике, приоритетное место занимают аутодермальные трансплантаты [89]. К настоящему времени в офтальмохирургии для реконструкции деформаций век применяется большое количество различных методов кожной пластики: стебельчатая, пластика местными тканями путем их перемещения в виде лоскутов на питающей ножке либо свободная пересадка кожи [16, 55, 65, 67, 79, 123].

    Разработка методов стебельчатой пластики в офтальмохирургии связана с исследованиями отечественного офтальмолога В.П. Филатова (1917). В дальнейшем различные модификации стебельчатой пластики век разрабатывались, совершенствовались и применялись многими другими авторами [55, 67, 83, 116, 145, 151, 152]. На современном этапе стебельчатая блефаропластика имеет ограниченное применение в связи с разработкой новых, достаточно эффективных, менее объемных косметически и функционально, а также более выгодных экономически методов кожной пластики [37].

    В развитии методов местно-пластических операций огромные заслуги принадлежат работам русских хирургов: Ю.К. Шимановского (1865) и А.А. Лимберга (1946, 1963). Первый из них систематизировал способы закрытия кожных дефектов век в зависимости от их формы [78, 83], второй математически обосновал приемы пластических операций [90, 91]. С течением времени реконструктивная хирургия век с пластикой местными тканями была усовершенствована путем использования комбинации различной формы симметричных и несимметричных перемещаемых лоскутов [60, 78, 114, 194]. По мнению данных авторов, преимуществами местных пластик является возможность использования тканей однородных и сопоставимых по цвету и фактуре с прилежащими тканями в области дефектов и одноэтапное их закрытие.

    Несмотря на перспективность методов блефаропластики перемещением местных тканей, все они имеют определенные недостатки. К их числу относят техническую сложность в исполнении, значительное увеличение площади хирургического вмешательства, необходимость дополнительных разрезов на лице, существенно превышающих длину дефекта, а также высокий риск развития в донорской зоне краевого некроза, прорезывания швов, что обусловливает грубое рубцевание, негативно влияет на внешний вид человека, приводит к психологическим проблемам и необходимости повторных операций [61, 72].

    Наиболее сложными для хирургической реконструкции считаются обширные полнослойные деформации век, которые трудно закрывать только перемещением местных тканей. В подобных тяжелых клинических ситуациях предпочтение отдают кожному лоскуту на питающей ножке или свободной кожной пластике [23, 28, 60, 114].

    Для формирования кожных лоскутов на питающей ножке широко используется кожа век, виска, лба, щек, носогубных складок с очертаниями, соответствующими форме закрываемого дефекта, закрытие дефектов век больших площадей наиболее часто проводят лоскутами на питающей ножке (лоскут со лба – индийский способ описывает Эсер (Esser, 1915)) [28, 55, 60, 137, 187, 229].

    Пластика кожным лоскутом на ножке заключается в использовании кожного лоскута с сохраненным кровообращением и иннервацией для замещения дефекта, расположенного на более или менее удаленном расстоянии от дефекта. Положительным моментом лоскутов на ножке является то, что они обладают хорошей способностью к приживлению. Существуют методы кожной пластики на скрытой питающей ножке с сохранением сосудисто-нервного пучка, расположенного в туннеле под кожей [60, 78, 156].

    Применение получили также перемещения кожно-мышечных лоскутов, наиболее популярными из них являются методы J.C. Mustarde [211] и R.R. Tenzel [225]. Дальнейшее развитие данного вида лоскутной дерматопластики связано с изучением ангиоархитектоники различных донорских зон и формированием сложных кожно-фасциальных, кожно-мышечных лоскутов на сосудистых питающих ножках [78, 160, 225]. В реконструктивной блефаропластике наиболее широко используются сложные лоскуты с включением поверхностной височной артерии, ветвей лобной артерии и анастомозов наружной челюстной и нижней глазничной артерии [126, 136, 137, 212, 224]. К созданной таким образом кожной или кожно-мышечной основе может пришиваться отсепарованная собственная конъюнктива либо свободные трансплантаты слизистой губы, щек, твердого неба, тарзальной пластики противоположного здорового века (пластика по W.L. Hughes), ушной раковины [20, 33, 37, 54, 60, 86, 120, 167, 173, 189, 190, 195, 199, 209, 227].

    По единодушному мнению офтальмохирургов, ограничения к применению данных способов блефаропластики обычно обусловлены отсутствием достаточного количества пластического материала, особенно при сложных рубцовых деформациях, захватывающих не только веки, но и периорбитальную зону. Не отрицая возможностей для неосложненного течения репаративных процессов при использовании в блефаропластике кожных лоскутов на ножке, ряд авторов полностью не исключают при лоскутной дерматопластике риска формирования патологических рубцов и необходимости повторных корригирующих операций [1, 37, 54, 92, 154, 157]. Более того, особая эстетическая значимость центральных отделов лица требует весьма деликатного и даже ограниченного их использования в качестве донорской зоны с тем, чтобы избежать появления добавочных рубцов, снижающих косметический результат операции и качество жизни пациента.

    В последние годы при пластической реконструкции деформаций век вновь стал возрастать клинический интерес к свободной кожной пластике. К аутодермотрансплантатам в настоящее время предъявляется ряд базовых требований: параллельная глазной щели ориентация силовых линий Лангера в трансплантате, полнослойность дерматоструктуры и отсутствие подкожно-жировой клетчатки [15, 52, 62, 117, 215, 222].

    Вопросы о целесообразности расширения показаний для свободной кожной пластики и разработке на ее основе новых комбинированных реконструктивных операций рассматриваются во многих публикациях [35, 61, 92, 188, 195]. Авторы полагают, что свободная кожная пластика, не нарушая эстетических контуров лица, в значительной степени будет способствовать полноценному структурному и функциональному восстановлению века. При этом исследователи единодушно отмечают, что наибольшую привлекательность для формирования аутодермотрансплантата имеет кожа верхнего века парного глаза, передней и задней поверхности ушной раковины, близкая по своей структуре, цвету и толщине к коже век [52, 106, 107, 196].

    К одной из главных причин образования вторичных рубцовых деформаций в послеоперационной зоне офтальмохирурги относят дислокацию кожного трансплантата вследствие неадекватной его адаптации к подлежащим тканям [37, 52, 61, 76]. Множество предложенных методов и средств, направленных на её улучшение, в виде различных способов шовной фиксации, давящих повязок и специальных компрессионных пластин из полимерного материала свидетельствует о том, что проблема качественной адаптации пересаженной ткани в реципиентной зоне требует дальнейшего совершенствования [4, 52, 88, 97, 129].

    Сложность задачи восстановления нормальной формы, анатомии и функциональной активности век при полнослойных рубцовых дефектах век с разрушением тарзуса обусловлена также необходимостью формирования их опорной структуры, без которой пересадка кожных аутотрансплантатов оказывается малоэффективна [72, 173, 188, 190, 191, 195, 213]. По данным литературы, дефекты тарзуса восстанавливаются путем пересадки тарзальной пластинки интактного века либо сформированной из ушной раковины или завитка уха, а также с помощью свободного лоскута с твердого неба [167, 183, 195, 199, 206, 227].

    Сложность получения необходимых объемов аутопластических материалов при выполнении пластических реконструкций явилась предпосылкой для внедрения в клиническую практику аллотрансплантации, источником которой являются исключительно трупные ткани после соответствующей их обработки и консервации с наличием выраженного дефицита микроциркуляции в аллотрансплантате [33, 103, 104, 109, 111, 139, 219]. Однако из-за реакции тканевой несовместимости с использованием аллопластических материалов у пациентов после пластической реконструкции рубцовых дефектов век могут возникать предпосылки к развитию длительного послеоперационного воспаления с процессами патологического рубцевания. В связи с этим аллопластические реконструкции рубцовых дефектов век пока не нашли широкого применения и ограничиваются только теми клиническими ситуациями, когда отсутствует возможность использования аутологичных трансплантатов [3, 61, 168].

    Обобщив все представленные в данном разделе обзора литературы сведения по хирургическому лечению рубцовых дефектов век, можно сделать следующее заключение. К настоящему времени предложено множество хирургических методов и трансплантационных материалов для закрытия полнослойных рубцовых дефектов век. Каждый из них имеет свои достоинства и в то же время не лишен недостатков. В связи с высокими требованиями к результатам операции (анатомическим, функциональным и эстетическим) при рубцовых дефектах век возникает необходимость в изыскании новых подходов к решению данной проблемы. Очевидно, что следует согласиться с мнением специалистов Европейского общества пластической и реконструктивной хирургии о том, что оптимизация хирургического лечения деформаций век неразрывно связана с использованием комбинации нескольких тканевых лоскутов, позволяющих одномоментно осуществить полную реконструкцию век, качественное их приживление путем формирования оптимального васкуляризированного ложа в реципиентной зоне, от которого зависят течение репаративного процесса и вид рубцевания.