1.4. Синдром атоничной радужки (флоппи-ирис синдром)

     Впервые интраоперационный синдром атоничной радужки (англ. floppy-iris syndrome – флоппи-ирис синдром, ФИС) был описан в 2005 году докторами Chang D.F. и Campbell J.R. [55]. Он обусловлен побочным действием некоторых лекарственных препаратов, назначаемых для лечения различной соматической патологии, расслаблением мышцы, расширяющей зрачок, вследствие блокады альфа₁-адренорецепторов радужной оболочки альфа₁-адреноблокаторами. Это приводит к отсутствию взаимодействия с ними адреномиметиков и поступлению ионов кальция внутрь клетки, что проявляется нарушением адренергической передачи нервных импульсов и, как следствие, отсутствием максимально возможного мидриаза.

    Общепринятой профилактикой развития интраоперационного синдрома атоничной радужки является отмена альфа₁-адреноблокаторов не более, чем за 3 дня до операции [129].

    Интраоперационный синдром атоничной радужки характеризуется триадой признаков: дряблостью стромы радужной оболочки, прогрессирующим миозом в ходе операции и тенденцией радужной оболочки к выпадению в основной операционный разрез и парацентезы при удалении катаракты. При этом изменения средней и тяжелой степени могут создавать существенные трудности офтальмохирургам и, поэтому рассматриваются как клинически значимые.

    В настоящее время используют классификации интраоперационного флоппи-ирис синдрома по степени тяжести и по форме развития [54, 59].

    Классификация флоппи-ирис синдрома по степени тяжести:

    • легкая степень, проявляющаяся слабой атонией радужной оболочки с отсутствием или наличием незначительного миоза;

    • средняя степень, для которой характерна заметная атония радужной оболочки в сочетании со значительным миозом и тенденцией к выпадению радужной оболочки в операционный разрез;

    • тяжелая степень, при которой отмечается сочетание триады признаков со значительно выраженным пролапсом радужной оболочки.

    Классификация по форме развития:

    • полный интраоперационный флоппи-ирис синдром, для которого характерно наличие триады признаков: дряблость стромы радужной оболочки, прогрессирующий интраоперационный миоз и тенденция радужной оболочки к выпадению в основной операционный разрез и парацентезы;

    • неполный интраоперационный флоппи-ирис синдром, при котором отмечается сочетание парусности дряблой радужки либо с интраоперационным миозом, либо с тенденцией к ее выпадению в операционный разрез и парацентезы.

    Характеристика клинических признаков интраоперационного флоппи-ирис синдрома [59]:

    • атоничность, вялость (дряблость) стромы радужной оболочки, которая волнообразно вздымается и колеблется (флоппируется) под действием обычных гидродинамических потоков во время операции;

    • склонность вялой радужной оболочки к выпадению в основной разрез и парацентезы, несмотря на технически правильное выполнение этих этапов операции;

    • прогрессирующий интраоперационный миоз, развивающийся, несмотря на проведение стандартных предоперационных мероприятий по предотвращению сужения зрачка (рис. 3).

    Механизм развития флоппи-ирис синдрома недостаточно изучен.

    В литературе имеются единичные работы, указывающие на частоту его возникновения, связанную с длительностью приема альфа₁-адреноблокаторов, их отменой, реакциями зрачка на закапывания мидриатиков, мышечными и сосудистыми изменениями в радужной оболочке.

    Ретроспективное исследование, впервые выполненное докторами Chang D.F. и Campbell J.R. в 2005 году было проведено на 511 пациентах (706 глаз). Из них 27 пациентов принимали альфа₁-адреноблокаторы (16 пациентов – тамсулозин, 11 пациентов – празозин, теразозин и доксазозин).

    На фоне приема тамсулозина у 10 из 16 пациентов (63%) в ходе факоэмульсификации наблюдался синдром атоничной радужки (флоппи-ирис синдром), в то время как все пациенты, принимавшие празозин, теразозин или доксазозин, перенесли операцию без развития клинических признаков этого синдрома. Частота развития синдрома атоничной радужки от общего числа пациентов составила 3% [55].

    Другое проспективное исследование было проведено у 741 пациента (900 глаз), из них 16 пациентов (20 глаз) принимали тамсулозин. Во всех случаях на фоне приема тамсулозина развился интраоперационный флоппи-ирис синдром, что составило 2,2% от общего числа пациентов [60].

    В последующих работах частота развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома на фоне приема различных альфа₁-адреноблокаторов изучалась в различных популяциях. Причем во всех публикациях отмечалось, что при приеме тамсулозина частота встречаемости интраоперационного флоппи-ирис синдрома была значительно выше, чем при приеме альфузозина и доксазозина [60, 98, 100, 102].

    У пациентов европеоидной расы, например, итальянцев, частота развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома при приеме тамсулозина составляла 58% против 34% при приеме других α₁- адреноблокаторов [53]. Во французской популяции было выявлено, что прием тамсулозина вызывает развитие интраоперационного флоппи-ирис синдрома в 34,3%, а альфузозина в 16,3% [61]. На территории Канады синдром был диагностирован в 86% при приеме тамулозина и в 15% случаев – альфузозина [98], а в Корее развитие синдрома было зарегистрировано лишь в 0,8% случаях, при этом только на фоне приема тамсулозина [95].

    В публикации индийских офтальмохирургов частота встречаемости данного синдрома на фоне приема тамсулозина была зафиксирована в 68,3%, в то время как при приеме альфузозина – в 16,6%. При этом авторами было заявлено, что одним из факторов риска в развитии интраоперационного флоппи-ирис синдрома является уровень артериального давления [108].

    В настоящее время открытым остается вопрос о влиянии различной длительности приема альфа₁-адреноблокаторов на развитие интраоперационного синдрома атоничной радужки [56, 95]. Так, лишь в одной публикации группой авторов представлены данные, указывающие на отсутствие зависимости развития этого явления от длительности приема препаратов в течение 28,2±24,6 месяцев [108].

    В зарубежной литературе имеются данные, свидетельствующие о влиянии альфа₁-адреноблокаторов на размер диаметра зрачка.

    Так, рядом авторов [125] с помощью цифрового пупиллометра (Neur Optics Inc, Irvine, California, USA) была проведена оценка влияния тамсулозина и альфузозина на

    • исходный и максимальный размер диаметра зрачка после 3-кратных инстилляций мидриатиков (0,5%-го тропикамида и 10%-го фенилэфрина гидрохлорида);

    • время сужения зрачка после световой стимуляции (вспышка света);

    • скорость сужения и расширения зрачка при сроках приема препаратов, соответственно, 2,60±0,81 и 3,64±0,49 лет.

    Контролем служили пациенты, не принимавшие α₁-адреноблокаторы.

    В результате было установлено, что исходный и максимальный диаметр зрачка в контрольной группе, группах тамсулозина и альфузозина составили, соответственно: 3,53±0,14 мм и 7,27±0,17 мм, 3,03±0,14 мм и 6,18±0,29 мм и 3,04 ±0,10мм и 7,18±0,19 мм.

    Задержка сужения зрачка после световой стимуляции между группами была идентичной, в то время как скорость сужения и расширения зрачка в группе альфузозина была больше, чем в группе тамсулозина.

    Таким образом, полученные результаты зафиксировали влияние α₁-адреноблокаторов на величину зрачка, причем более выраженное на фоне приема тамсулозина.

    В работе других авторов [53] исходный и максимальный диаметр зрачка оценивались с помощью инфракрасного пупиллометра (Sirius, Costruzione Strumenti Oftalmici) при низкой степени освещения (0,4 и 4,0 люкс) при приеме различных альфа₁-адреноблокаторов в течение 1 года. В исследование были включены 150 пациентов, из которых 50 пациентов использовали тамсулозин, 50 пациентов – другие альфа₁-адреноблокаторы (альфузозин, теразозин, доксазозин). Контролем служили 50 пациентов, не принимавшие альфа₁-адреноблокаторы. Статистически значимым различием в исследуемых группах являлся максимальный диаметр зрачка (p<0,005), который составил в группе контроля 8,2±0,2 мм, в группе тамсулозина и других альфа₁-адреноблокаторов, соответственно, 7,3±0,4 мм и 7,7±0,6 мм. В ходе выполнения факоэмульсификации в группе контроля интраоперационный флоппи-ирис синдром наблюдался в 12% случаях, в группе тамсулозина – в 58%, на фоне приема других альфа₁-адреноблокаторов – в 34% случаев. Авторами было выявлено, что частота и тяжесть развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома обратно пропорциональны диаметру зрачка. Так, легкая, средняя и тяжелая степени данного синдрома наблюдались при диаметрах зрачка, соответственно, 7,2±0,6 мм, 6,9±0,4 мм и 6,5±0,2 мм. При этом, по мнению исследователей, диаметр зрачка менее 7 мм следует рассматривать как фактор риска развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома при чувствительности 73% и специфичности 95% (P=0,001). Что касается развития данного синдрома в группе контроля, то этот факт авторы связывают с приемом других лекарственных средств (β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антидепрессанты и т.п.).

    Широкое внедрение в практику метода оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (пОКТ) позволило оценить толщину радужной оболочки у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне приема альфа₁-адреноблокаторов.

    Так, рядом авторов было выявлено уменьшение толщины дилататора радужной оболочки до 354,6±83,7 мкм и увеличение толщины ее сфинктера до 473,2±76,5 мкм на фоне приема тамсулозина, в среднем, в течение 28,2±24,6 месяцев. В контроле подобные изменения не обнаруживались, и вышеуказанные параметры составляли, соответственно, 446,9±92,6 мкм и 460,5±99,5 мкм [95].

    Другие исследователи, определяя толщину радужной оболочки у пациентов, принимающих и не принимающих альфа₁-адреноблокаторы, никаких значимых различий между группами не фиксировали [122, 129].

    В литературе имеются сведения и об оценке толщины радужной оболочки на 14 трупных глазах пациентов, принимавших при жизни тамсулозин [126]. Полученные данные указывали на наличие статистически значимых различий между группой тамсулозина и контролем. Так, средняя толщина дилататора составила в контрольной группе 8,5±1,61 мкм, в группе принимавших тамсулозин – 6,53±1,99 мкм (P=0.006).

    Помимо оценки диаметра зрачка и толщины радужной оболочки в области сфинктера и дилататора у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ряд зарубежных авторов определяли влияние альфа₁-адреноблокаторов на сосудистое русло радужной оболочки. Данное исследование было проведено с помощью флюоресцентной иридоангиографии (ФИАГ) на 20 пациентах, из них 16 пациентов составили группу контроля и 4 пациента в прошлом принимали тамсулозин (срок приема препарата от 6 недель до 15 лет). Для оценки ангиограмм фиксировали момент появления красителя в сосудах радужной оболочки и время полного контрастирования ее зрачкового края. В результате никаких сосудистых нарушений в обеих группах выявлено не было [121].

    Рядом авторов исследовалось влияние цвета радужной оболочки на расширение зрачка. Было высказано предположение, что расширение зрачка прямо пропорционально количеству пигмента, имеющегося в радужной оболочке, при этом зрачки в светлых радужках расширяются лучше, чем в пигментированных коричневых [116]. Однако группой других авторов было установлено, что цвет радужной оболочки не влияет на степень расширения зрачка и развитие интраоперационного флоппи-ирис синдрома [53, 95].

    Необходимо уточнить, что в зарубежной литературе имеется одна публикация, в которой представлены результаты изучения роли альфа-адренорецепторов на патофизиологический механизм развития интраоперационного синдрома атоничной радужки. Исследование было проведено на 2 образцах радужной оболочки, полученных после трабекулэктомии у пациента в возрасте 83 лет, у которого было отмечено развитие данного синдрома при сроке приема тамсулозина в течение 1 года, и у пациента без клинических признаков флоппи-ирис синдрома.

    Полученные образцы были подвергнуты гистологическому и иммуногистохимическому анализу с использованием антител, специфичных к актину, миоглобину, альфа₁-адренорецепторам и миозину. Оказалось, что различие между образцами заключалось лишь в утолщении базальной мембраны артериол за счет обильно ориентированных эндотелиальных, коллагеновых, эластических, аргирофильных и мышечных волокон у пациента с интраоперационным флоппи-ирис синдромом. Кроме того, в том же образце было зафиксировано присутствие альфа₁-адренорецепторов не только в мышце дилататора, но и в мышечной стенке артериол.

    Исходя из полученных данных, авторами было выдвинуто предположение, что данный синдром может развиваться за счет сосудистой дисфункции радужной оболочки [22].