1.4. Толерантное внутриглазное давление и толерантность зрительного нерва

    В литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению морфометрической картины диска зрительного нерва при глаукоме. Многие авторы приходят к выводу, что в диагностике глаукомы обнаружение ранних изменений диска зрительного нерва имеет большее значение, чем исследование поля зрения [97, 181, 182, 261, 317, 321, 340, 345, 365, 374, 397-400, 411, 417-422, 432].

    Исследователи отмечают, что прогрессирующая экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) свидетельствует о переходе гипертензии в глаукому зачастую раньше, чем периметрические исследования. Большинство авторов для ранней диагностики глаукомы рекомендуют у обследованных лиц проводить качественный и количественный анализ картины диска зрительного нерва [23, 31, 85, 132, 181, 182, 195, 303, 304, 327, 359, 387, 398, 400, 402, 425, 479, 487, 504, 512].

    Были выделены следующие информативные показатели для оценки прогрессирования глаукомы: площадь и объем экскавации, площадь и объем нейроретинального ободка, а также отношение площади экскавации к площади ДЗН [78, 126, 142, 187, 309, 320, 409-411, 487], уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки [78, 123, 196, 320].

    А. Aydin et al. (2003) отметили после антиглаукомной операции по данным оптической когерентной ретинотомографии (OКT) увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки у 31 пациента с глаукомой. ОКТ зрительного нерва у обследуемых проводилась за месяц до операции и через 6-12 мес. после трабекулэктомии. Авторы установили корреляцию между снижением ВГД и увеличением толщины слоя нервных волокон сетчатки, которая составила 0,5 μm/мм рт. ст. (r = -0,41; р = 0,03). Исследователи приходят к выводу о возможности исследования толерантности зрительного нерва по восстановлению слоя нервных волокон сетчатки [320].

    При изучении патогенеза и клиники первичной открытоугольной глаукомы значение имеет оценка не только состояния ДЗН, но и перипапиллярной зоны. При этом большинство исследователей отмечают тесную корреляционную связь между перипапиллярной атрофией хориоидеи и глаукомной экскавацией диска зрительного нерва по динамике изменений [132, 312, 420, 421].

    Mitchell P., Leung H., Wang J.J. (2005) на основании данных цифровой стереофотографии измеряли диаметр сосудов сетчатки у3065 здоровых лиц, у 163 пациентов с глазной гипертензией и у 145 больных первичной глаукомой. Авторы отметили наибольшие изменения сосудов в пери- и парапапиллярной области ДЗН: изменения затрагивали в большей степени средние артериолы сетчатки. Средний диаметр артериол сетчатки у здоровых лиц был равен 194±0,4 μm, у пациентов с глазной гипертензией - 195±1,6 μm, у больных глаукомой – 183±2,6 μm. Различия между средними значениями статистически достоверны. При прогрессировании глаукомы отмечалось сужение диаметра артериол сетчатки в среднем до 175 μm [458].

    Во многих исследованиях продемонстрирована высокая корреляция результатов, полученных при обследовании больных глаукомой методом ОКТ, с данными стандартной периметрии и фотографиями ДЗН [340,408,409,416,430, 453,515,520].

    Манаенкова Г.Е. (2006), исследуя 12 параметров ДЗН у 107 здоровых людей(211 глаз) и у 63 пациентов с первичной глаукомой (94 глаза), пришла к выводу, что наиболее чувствительными для раннего выявления глаукомы оказались следующие параметры ДЗН: толщина слоя нервных волокон сетчатки в верхневисочном и нижнем секторах, отношение площади экскавации к площади диска, отношение объема экскавации к объему нейроретинального ободка(НРО), площадь и объем НРО. Автор считает, что морфометрические изменения ДЗН могут предшествовать появлению функциональных изменений и являются важными для раннего выявления глаукомы [196].

    Еричев В.П., Акопян А.И. (2006) исследовали с помощью гейдельбергского ретинотомографа112 глаз с миопией слабой, средней и высокой степени; из них 48 глаз– с первичной открытоугольной глаукомой. Авторы отметили параметры ДЗН, которые не зависят от его наклона: площадь экскавации, соотношение площади экскавации к площади ДЗН, объем экскавации, соотношение площади НРП к площади ДЗН [126].

    Иойлева Е.Э., Линник Л.Ф., Иванова Е.С. (2003) отметили у 12 пациентов ПОУГ (12 глаз) по даннымOptic Nerve Head Analyzer фирмы Rodenstock после антиглаукомной операции при нормализации ВГД достоверное уменьшение площади, глубины и объема экскавации, увеличение площади нейроретинального ободка. Среднее значение ВГД у пациентов до операции было 33,5±1,7 мм рт. ст., после операции – 14,8±0,5 мм рт. ст. Авторы подчеркнули, что анатомическая деформация головки зрительного нерва в значительной степени зависит от изменений внутриглазного давления [142, 143].

    M. Tanito et al. (2003) изучали взаимосвязь между высоким уровнем ВГД и изменениями ДЗН у 57 пациентов первичной открытоугольной глаукомой (57 глаз). Авторы подтвердили взаимосвязь между уровнем ВГД и изменениями в зрительном нерве. При ВГД менее 18 мм рт. ст. у больных глаукомой не обнаруживались дополнительные дефекты в поле зрения и не было прогрессирования изменений в ДЗН [482]. Авторы отмечают, что безопасный целевой уровень ВГД должен быть менее18 мм рт. ст. [512].

    А.В. Ивашина (2005) исследовала изменения топографии головки зрительного нерва после антиглаукомных операций при помощи гейдельбергского ретинального томографа (HRT II). У всех больных ПОУГ (14 глаз) после синустрабекулэктомии наблюдалось увеличение объема нейроретинального ободка в среднем на 53,8% и толщины слоя нервных волокон на 33,5%, объем экскавации уменьшился на 33%, крутизна стенок экскавации уменьшилась на28%. При повторном исследовании с интервалом в 2 недели наблюдался небольшой регресс изменений данных показателей в среднем на 12%, связанный с уменьшением реактивного отека нейроретинального ободка [140].

    Волик Е.И., Горбачева Н.В. (2005) определяли индивидуальное внутриглазное давление«цели» с использованием ретинотомографии диска зрительного нерва (HRT II) на основе глицероаскорбатового теста с использованием визуализации стереопараметров диска зрительного нерва в условиях мониторирования снижения ВГД. Наиболее информативными оказались следующие показатели: увеличение объема нейроретинального ободка (на 12,3%), толщины ретинальных волокон (на 10,7%), отношение площади нейроретинального ободка к площади ДЗН увеличилось на 9,7%. Авторы отметили, что наилучшие показатели ДЗН достигаются при значениях от 11 до 16 мм рт. ст. Авторы считают, что с помощью данного метода можно определить ту величину офтальмотонуса, которая способна обеспечить сохранность структур зрительного нерва на оптимально-компенсированном уровне [78].

    Таким образом, по данным литературы видно, что между морфофункциональным состоянием диска зрительного нерва, объективными показателями гемодинамики глаза и уровнем внутриглазного давления существует тесная взаимосвязь.

    На основании определения толерантного внутриглазного давления, комплексного исследования гемодинамики глаза, морфофункциональной сохранности диска зрительного нерва при динамическом наблюдении существует возможность оценки толерантности зрительного нерва у больных первичной глаукомой. Исследование толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению и его клиническое значение при первичной открытоугольной глаукоме по данным литературы остаётся недостаточно изученным и требует проведения дальнейших исследований.