1.5. Современные методы фиксации «ИОЛ – капсульный мешок» при исходном подвывихе хрусталика, их недостатки

    К хирургическому лечению врожденных эктопий хрусталика принято два подхода в мировой практике. Первый заключается в ленсвитрэктомии с имплантацией зрачковой модели ИОЛ или линзы, имплантируемой в цилиарную борозду с дополнительной шовной фиксацией. Но это создает риск отслойки сетчатки, синдрома Ирвина-Гасса. Второй подход предусматривает удаление хрусталика с сохранением переднего гиалоида стекловидного тела и капсульного мешка. При этом стабильное положение ИОЛ во всех случаях достигается лишь путем шовной фиксации к радужке или склере [89]. Недостатками подшивания являются геморрагические и воспалительные осложнения, связанные с дополнительной травмой радужки или склеры. Кроме того, применяемый для фиксации ИОЛ шовный материал, с течением времени имеет тенденцию к разрушению, что приводит к дислокации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде [159, 165].

    Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 34 пациентов (44 глаза) в возрасте от 4 до 53 лет с врожденными эктопиями хрусталика различной степени тяжести. При 1-й степени эктопии (хрусталик имеет полную зонулярную поддержку) авторы формировали смещенный в сторону от оптической оси капсулорексис на 3,0–3,5 мм и имплантировали ИОЛ модели Т-26. Дополнительную шовную фиксацию они не использовали. При имплантации ИОЛ в глазах со 2-й степенью эктопии (частичная зонулярная поддержка без грыжи стекловидного тела) второй опорный элемент, заведенный за радужку, фиксировался к ней одним узловым швом. Факоаспирация или факофрагментация проводилась после предварительного отсечения грыжи. При 3-й степени эктопии хрусталика (без зонулярной поддержки) проводилось неотложное удаление хрусталика с имплантацией зрачковых моделей ИОЛ (Т-19) или ИОЛ, фиксирующихся в цилиарной борозде, с обязательным подшиванием линзы. Применение вышеописанной тактики у 34 пациентов с врожденными эктопиями (44 глаза) позволило авторам достичь в 95,4% глаз стабильного, правильного положения ИОЛ в отдаленные сроки. В одном глазу с 1-й степенью эктопии интраоперационно произошло выпадение стекловидного тела, потребовавшее частичной витрэктомии и подшивания ИОЛ за один опорный элемент [89].

    Юсеф С.Н. и соавт. (2013) при выполнении ФЭ в глазах с подвывихом хрусталика использовали три методики ФЭК: применение крючков-ретракторов, внутрикапсульных колец и их комбинации. Выпадение стекловидного тела в ходе операции отмечалось от 1,3% до 9,7% случаев. Децентрация ИОЛ, потребовавшая ее дополнительной шовной фиксации, произошла в 7,1% случаев при сроке наблюдения до 10 лет [90].

    Иванов Д.И. и соавт. (2012) при дефектах связочного аппарата хрусталика более 2/3 окружности использовали на 50 глазах технологию интракапсулярной механической факофрагментации с имплантацией ИОЛ, фиксируя ее к радужке либо к склере. В 8% случаев произошло выпадение стекловидного тела [24]. Душин Н.В., Кумар В.К. (2002) сообщают, что при полном или частичном отсутствии задней капсулы имплантация заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок представляется трудновыполнимой задачей, т.к. неспособна обеспечить ее стабильное положение в глазу. Используемые в настоящее время модели зрачковых ИОЛ не лишены существенных недостатков, главным из которых является сама возможность ее дислокации. При полном или частичном отсутствии задней капсулы во избежание дислокации заднекамерной ИОЛ в стекловидное тело применяются различные виды шовной фиксации. Рекомендуется подшивание опорных элементов к радужке [34, 149]. Наиболее часто применяют транссклеральное подшивание линз через плоскую часть цилиарного тела [2, 14, 37, 95, 100, 109, 123, 126, 130, 136, 140]. Подобная техника фиксации заднекамерных ИОЛ, хотя и позволяет достичь намеченных результатов, но достаточно сложна, способствует дополнительной травматизации и нередко сопровождается интра- и постоперационными осложнениями (гифема, частичный гемофтальм, выпадение стекловидного тела) [2, 34, 153]; транзиторной офтальмогипертензией в 11,9-18,8% случаев [2, 14]; послеоперационными иридоциклитами – до 14,3% [2, 160]. По мнению Аветисова С.Э. (2001), повышение уровня ВГД при фиксации опорных элементов ИОЛ в зоне цилиарного тела обусловлено умеренным реактивным повышением продукции внутриглазной жидкости [2].

    Но наиболее многочисленны осложнения хирургии катаракты с исходным подвывихом хрусталика наблюдаются в отдаленном послеоперационном периоде. Самым частым является прорезывание фиксирующего ИОЛ узлового шва, требующее дополнительного хирургического вмешательства – до 73% [153]. До 36% составляют случаи дислокации либо наклона ИОЛ [111, 144].

    Так как ресничная борозда визуально недоступна хирургу, соответственно, не всегда удается правильно фиксировать в ней ИОЛ. Steiner A. и соавт. (1997) при проведении УБМ обнаружили правильное положение опорных элементов в цилиарной борозде лишь в 33% глаз [155]. В 50% случаев они находились кзади от нее, в 17% глаз – кпереди. К тому же стабилизация положения ИОЛ целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому при его ослаблении либо деструкции со временем увеличивается риск дислокаций ИОЛ в стекловидное тело. Удаление шва при подобной методике также нежелательно. Само подшивание ИОЛ занимает достаточно много времени, что создает нежелательное длительное токсическое воздействие интенсивного света операционного микроскопа на незащищенную макулярную сетчатку. Так, Lanzetta R. et al. (1998) при флуоресцентной ангиографии у 5,8–33,3% больных с шовной склеральной фиксацией ИОЛ обнаружили фототоксический отек макулярной области [126].

    Ввиду несовершенства данных методик, продолжался поиск более совершенных технологий. Разработан ряд новых моделей ИОЛ, специально предназначенных для имплантации при ослабленной зонулярной поддержке хрусталика. К ним относятся: ИОЛ «поплавок», «float» из сополимера коллагена, сочетающая двойную фиксацию – на ареактивное стекловидное тело и в область зрачка [18]; заднекамерная ИОЛ «гимнаст», фиксирующаяся у корня радужки через две микроколобомы [68]. Модифицированная модель ИОЛ Т-26 с тремя опорными элементами для фиксации на край капсулорексиса [54] была разработана для коррекции афакии при дефектах задней капсулы хрусталика. Но общим недостатком этих моделей ИОЛ являются значительные технические сложности операции, неизбежно влекущие расширенный операционный разрез, интра- и послеоперационные осложнения.

    До настоящего времени за рубежом при ослабленной зонулярной поддержке хрусталика имплантируют модель переднекамерной линзы – iris–claw lens, разработанную J.G.F. Worst в 1970 году [108, 115, 132, 146, 157, 163, 166]. Это линза клещевого захвата с оригинальным способом бесшовного крепления на радужке. Ее недостатками является локализация в ПК, фиксация защипами к радужке (риск диализом ее корня, вялотекущих послеоперационных увеитов), частыми наклонами ИОЛ. Кроме того, значительные технические сложности имплантации повышают травматизм вмешательства со всеми вытекающими последствиями (кератопатия, подъем ВГД, выпадение стекловидного тела, наклон положения линзы и т.д.) Но главное – необходимость большого разреза, создающая проблему индуцированного астигматизма [39].

    Проф. Малюгин Б.Э. и соавт. (2017) исследовали клинико-функциональные результаты иридокапсульной фиксации ИОЛ РСП-3 в 31 глазу с подвывихом хрусталика 2-й степени (по Паштаеву Н.П., 1986) и с сопутствующей далекозашедшей стадией оперированной глаукомы. Имплантация ИОЛ выполнялась с помощью системы доставки Viscoject-eco (Medicel, Швейцария). Предварительно в капсульный мешок имплантировали внутрикапсульное кольцо. Заднюю часть ИОЛ РСП-3 заправляли за край непрерывного капсулорексиса; переднюю часть ИОЛ располагали на передней поверхности радужки. После имплантации ИОЛ канюлю по Симко (соединенную с одноразовым шприцем с помощью гибкого переходника), заводили за одну из боковых сторон ИОЛ, в пространство между ее задней поверхностью и задней капсулой хрусталика. Полностью удаляли вискоэластик, оставшийся в капсульном мешке, затем накладывали один узловой шов на край сфинктера зрачка. Витреотомом 25G производили колобому радужки на 1-м часе, вне зоны заднего элемента ИОЛ. По мнению авторов, подобная смешанная иридокапсульная фиксация ИОЛ модели РСП-3 обеспечивает стабильное положение ИОЛ, капсульного мешка, высокие клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде при исходном подвывихе хрусталика. Но при этом ими дискутируется вероятность негативного воздействия гаптических элементов на отростки цилиарного тела, создавая риск офтальмогипертензии. Хотя период наблюдения был ограничен лишь одним месяцем [46].

    При выпадении стекловидного тела после удаления фрагментов хрусталика Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. (2012) выполняли частичную механическую витрэктомию, имплантируя ИОЛ с фиксацией к радужке либо к склере. В 8% случаев интраоперационно произошло выпадение стекловидного тела. По данным литературы, выпадение стекловидного тела в рану при интракапсулярной экстракции катаракты колеблется в широких пределах: от 4,2 до 16% и напрямую зависит от опыта хирурга [26, 103, 152]. Сергиенко Н.М. и соавт. (2009) разработали устройство для фиксации капсульного мешка: сегмент кольца из полиметилметакрилата с фиксированным к нему W-образным гаптическим элементом из того же материала. Оно подшивается к склере – сегмент располагается в экваториальной зоне хрусталиковой сумки, а гаптический элемент упирается в цилиарную борозду [70].

    Особый интерес представляет применение различных видов ирис-ретракторов при выполнении ФЭ в глазах со снижением диафрагмальной функцией радужки (чаще при ПЭС). Малюгиным Б.Э. (2014) предложено использование зрачковых колец Малюгина. Они имплантируются через разрез 1,8 мм с помощью специального имплантационного пинцета и в области зрачка расправляются Т-образным толкателем. Это позволяет эффективно достичь адекватного мидриаза. Ирис-кольца Малюгина имеют ряд преимуществ перед ирис-ретракторами. Во-первых, они обеспечивают мидриаз в плоскости радужки, позволяющий проводить ФЭ в задней камере или в самой плоскости зрачка; во-вторых, создают 8-точечную фиксацию; в-третьих, формируют равномерную и атравматичную дилатацию зрачка [15, 51].

    Малюгиным Б.Э. и соавт. (2009) предложен также внутрикапсульный имплантат для равномерного натяжения капсульного мешка при слабости зонулярной поддержки хрусталика. Он сконструирован в виде разомкнутого кольца с отверстиями на концах, имплантируется в капсульный мешок через основной разрез с помощью инжектора. Причем его разомкнутая часть должна располагаться на середине зоны дефекта цинновой связки [49].

    Согласно данным литературы, понятие КИКМ включает в себя как непосредственно ИОЛ, так и капсульный мешок, а нередко и содержащееся в нем внутрикапсульное кольцо [28, 77, 122, 137].

    Хотя в литературе имеются отдельные сведения о дислокации КИКМ, но при этом отсутствуют какие-либо градации его степеней тяжести [84, 128, 156, 158].

    За последние годы разработано множество различных методик фиксации ИОЛ при имплантации в глаза с исходным подвывихом хрусталика. Каждая из них имеет свои достоинства и недостатки [3, 11, 12, 17, 21, 22, 36, 42, 43, 45, 47-50, 55, 58-61, 65, 66, 69, 78, 85, 91]. Но все же общим их недостатком являются технические сложности выполнения, требующие высокого уровня хирургической техники, а главное, не гарантирующих долговременного правильного положения ИОЛ в глазу [120, 121, 151, 161, 162, 164, 168].

    Риск дислокации КИКМ отнюдь не устраняется, особенно в отдаленном периоде, в связи с прогрессированием инволюционной несостоятельности зонулярной поддержки хрусталика. Это, в свою очередь, делает актуальным дальнейший поиск эффективных способов имплантации ИОЛ, которые обеспечили бы адекватность ее центрального положения в течение всей жизни пациента