1.6.6. Глаукома и сахарный диабет

     И глаукома, и осложнения сахарного диабета (СД) являются ведущими причинами необратимой слепоты. Между ними выявлена взаимосвязь.

    1.6.6.1. Вторичная неоваскулярная глаукома (НВГ)

    Она очевидна при вторичной неоваскулярной глаукоме (НВГ), которая возникает в результате роста новообразованных кровеносных сосудов на радужке и в углу передней камеры (УПК) при прогрессировании диабетических изменений в глазу. НВГ наблюдается у 0,3% больных с сахарным диабетом при первичном обращении к врачу, но увеличивается до 21-30% при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) . Диабетическая ретинопатия развивается у 10-18% больных с СД. Если после витрэктомии (ВЭ) по поводу осложнений ПДР сетчатка остается отслоенной, то неоваскулярная глаукома встречается в 80% глаз, при прилежащей сетчатой оболочке – только в 4% глаз. При ретинальной ишемии запускается проангиогенный метаболический каскад, который приводит к образованию ломких «протекающих» неоваскулярных сплетений на поверхности радужки и угла передней камеры. НВГ прогрессирует через формирование фибрососудистой мембраны в трабекулярной сети УПК, которая постепенно сокращается и вызывает вторичную закрытоугольную глаукому.

    Стадии неоваскулярной глаукомы

    Клинические проявления могут быть разделены на четыре стадии:

    1) прерубеотическая;

    2) рубеоз радужки и УПК;

    3) открытоугольная глаукома;

    4) закрытоугольная глаукома.Для предотвращения необратимой потери зрения необходимы и ранняя диагностика, и «агрессивная» терапия неоваскулярной глаукомы.

    Диагностика

    У больных с предпосылками развития НВГ особое внимание следует уделять наблюдению за зрачковым краем радужки (рис. 1) и углом передней камеры для выявления как неоваскуляризации радужки (НР), так и неоваскуляризации угла (НУ).

    Рост новообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки. Неоваскуляризация в большинстве случаев появляется по зрачковому краю либо в зонах лазерных или хирургической колобом. При биомикроскопии в начальной стадии видны тонкие, беспорядочно ориентированные сосуды, которые распространяются по направлению к УПК. Они исходят из артерий радужки и оттекают в вены радужной оболочки и цилиарного тела. Новообразованные сосуды в УПК растут из артерий радужки и цилиарного тела и соединяются с периферической неоваскулярной сетью на радужной оболочке. Для них характерно наличие тонких фенестрированных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Центробежно распространяясь, новообразованные сосуды пересекают цилиарное тело и склеральную шпору. Иногда их рост начинается от зоны лимба центробежно к зрачку. При открытоугольной глаукоме возможно появление микрогеморрагий на радужке и признаков воспаления. При развитии закрытоугольной НВГ происходит уплощение радужки. Сокращение фиброваскулярной мембраны в радиальном направлении ведет к синехиальному закрытию УПК, изменению формы зрачка с полным или частичным его заращением, вывороту пигментного слоя радужной оболочки, дистрофическим процессам в роговице с отеком стромы и эпителиально-эндотелиальной дистрофией. Эта стадия протекает с болевым синдромом на фоне высокого уровня ВГД. Но у некоторых пациентов не только боль, но и дискомфортные ощущения в глазном яблоке могут длительно отсутствовать. НВГ у пациентов с СД может сочетаться со зрелой или перезрелой катарактой и несостоятельностью связочно-капсулярного аппарата хрусталика, а также с тракционной отслойкой сетчатки.

    Лечение неоваскулярной глаукомы зависит от стадии заболевания и прозрачности сред. Важное значение имеет компенсированное состояние метаболизма при СД. При рубеозе радужки первая цель терапии – снижение ишемического воздействия, которое вызывает развитие неоваскуляризации. Это достигается проведением панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ПЛКС) для минимизации потребности глаза в кислороде и уменьшения продукции фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) за счет лазерного выключения пораженных зон сетчатки. ПЛКС бывает эффективной в инициации регрессии и инволюции неоваскуляризации переднего сегмента глаза. Приблизительно у одной трети пациентов с рубеозом радужки имеется ПДР. Если она развивается в одном глазу, то при не выполнении полноценной профилактической панретинальной лазеркоагуляции высок риск ее возникновения во втором глазу. При наличии у пациента НР и НУ и нормальном внутриглазном давлении метод лечения диктует прозрачность сред. Если среды прозрачны, рекомендуется проведение ПЛКС. Абляция периферической сетчатки рассматривается как первая линия терапии для противостояния воздействию проангиогенного каскада. Важно проводить адекватную ПЛКС с нанесением достаточного количества коагулятов. При непрозрачных средах из-за кровоизлияния в стекловидное тело проводится закрытая витрэктомия с эндолазерной коагуляцией. По показаниям используется силиконовое масло при тяжелой ПДР для создания барьерного препятствия распространению проангиогенных факторов между задним и передним сегментами глаза. При наличии катаракты выполняется экстракция хрусталика с проведением последующей срочной ПЛКС для предотвращения быстрого прогрессирования неоваскуляризации после хирургического лечения.

    Лечение неоваскулярной глаукомы

    Медикаментозное лечение повышенного ВГД. В глазу с сохраненным зрением назначается терапия для снижения продукции внутриглазной жидкости. Может потребоваться комбинированная терапия с использованием бета-адреноблокаторов, местных ингибиторов карбоангидразы (местно и/или системно) и α-2-агонистов. Аналоги простагландинов обычно не рекомендуются. Применяются противовоспалительные средства – инстилляции нестероидных и стероидных препаратов. При болевом синдроме возможно назначение инстилляций раствора атропина для уменьшения дискомфорта и ирритации глаза. Осмотические средства (глицерол, маннитол) применяют для временного снятия боли и предоперационной подготовки больного.

    Хирургическое лечение повышенного уровня ВГД. Выбор метода оперативного лечении данной формы рефрактерной глаукомы решается индивидуально с учетом стадии НВГ, уровня ВГД, состояния УПК глаза и общего состояния больного. Проводятся фильтрующие операции, имплантация дренажей и циклодеструктивные процедуры.

    Фильтрующие операции относительно эффективны в контролировании ВГД. Основными причинами снижения гипотензивного эффекта традиционных антиглаукомных операций у пациентов с СД являются избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием сра-щений между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащими тканями. Это приводит к повторному повышению ВГД в позднем послеоперационном периоде.

    Синустрабекулэктомия (СТЭ) с применением цитостатических препаратов митомицина-С, 5-фторфлюороурацила или проспидина обеспечивают вариабельный эффект по уровню снижения ВГД и длительности воздействия в зависимости от степени выраженности фибронеоваскулярных проявлений и адекватности проведенной ПРЛ (рис. 2). Следует помнить о возможности избыточного либо наружного истечения водянистой влаги в области фильтрационной подушки с развитием гипотонии, иридоциклита и эндофтальмита в послеоперационном периоде.

    Имплантация дренажей

    Применение различных трубчатых шунтирующих дренажей рассматривается как более результативное лечение, чем традиционная фильтрующая терапия. Следует отметить, что если непосредственные результаты их имплантации относительно успешны, то со временем кумулятивное воздействие может понижаться с каждым месяцем или годом наблюдения. Больший эффект может быть достигнут при комбинированном хирургическом лечении с проведением ВЭ. Как правило зрительные функции больных ограничиваются уровнем теоретической слепоты.

    Циклодеструктивные вмешательства

    Целью операций является снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ). Они включают криотерапию или фотокоагуляцию. Проводятся неконтактная YAG или транссклеральная диодная циклолазеркоагуляция, а также эндолазеркоагуляция. Выполняют трансконъюнктивальную или трансклеральную криотерапию. Успех зависит от стадии поражения. Как правило, данная хирургия проводится с органосохранной целью. Но даже при сохранении повышенного ВГД зачастую достигается стихание или уменьшение степени выраженности болевого синдрома. При использовании высокой мощности лазерного излучения может отмечаться раздражение цилиарного тела с проявлениями иридоциклита.

    Результативность всех вышеперечисленных методов лечения повысилась после внедрения в клиническую практику инъекций в переднюю камеру и стекловидное тело ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов. Наибольшее распространение получило применение бевацизумаба (авастина) off label. После введения анти-VEGF-препарата перед хирургическим лечением НВГ в течение нескольких дней происходит выраженное запустевание новообразованных сосудов на радужной оболочке. Это сопровождается уменьшением частоты возникновения гифем и гемофтальмов.

    1.6.6.2. Взаимосвязь между сахарным диабетом и глаукомой

    Более противоречивой является взаимосвязь сахарного диабета с ПОУГ. Данные эпидемиологических исследований широко варьируют. Bonovas и др. выявили 27-50% увеличение риска развития первичной открытоугольной глаукомы убольных с СД. Метаанализ показал значимую ассоциацию сахарного диабета с ПОУГ с отношением шансов в 1,50 с учетом рандомизации. Blue Mountain Eye Study, Beaver Dam Eye Study, Framingham Eye Study, Los Angeles Latino Eye Study подтвердили повышенный риск развития первичной открытоугольной глаукомы у лиц с СД. Однако доказательства в поддержку этой взаимосвязи остаются неоднозначными. Результаты Baltimore Eye Survey показали, что сахарный диабет значимо ассоциирован с более высоким ВГД, но не с развитием ПОУГ. В Beijing Eye Study установили, что существует достоверная взаимосвязь между глазной гипертензией и сахарным диабетом, но превалирование глаукомного повреждения зрительного нерва не коррелирует с СД. Даже взаимосвязь между уровнем ВГД и возрастом остается противоречивой. Во многих работах показано, что внутриглазное давление с возрастом повышается, в других не обнаруживают между ними значимую корреляцию, в третьих выявляют отрицательную взаимосвязь между возрастом и ВГД, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Консенсуса между исследователями недостаточно. Глазные проявления сахарного диабета включают изменения в гидродинамике ВГЖ, повышение или понижение уровня ВГД, патологическую проницаемость гематоофтальмического барьера с наличием «флера» в водянистой влаге и аномалии ретинальных сосудов. Не определен механизм формирования более высокого офтальмотонуса у больных СД. Показано, что вклад в подъем ВГДу диабетических больных оказывает дисфункция автономной системы. Считают, что повышенные уровни глюкозы создают осмотический градиент с последующими перемещениями жидкости в интраокулярное пространство и подъемом ВГД. Ряд исследований выявили положительную корреляцию внутриглазного давления с уровнем глюкозы / гликированного гемоглобина (HbA1) у пациентов с диабетической ретинопатией, что позволило сделать вывод о более высоком ВГД у лиц с низким контролем за заболеванием. При этом стадия ДР не была ассоциирована с показателями офтальмотонуса. Таким образом, высокий уровень глюкозы / HbA1 крови или некоторые аспекты метаболизма глюкозы могут влиять на уровень ВГД. У пациентов с СД, обследованных неконтактным тонометром, показатели офтальмотонуса оказались выше, чем у лиц без диабета. Результаты измерения внутриглазного давления зависят от центральной толщины роговицы (ЦТР). ЦТР у пациентов с СД часто оказывается больше, чем у больных с отсутствием заболевания. Вызванное гликированием поперечное связывание корнеального коллагена у больных с сахарным диабетом может усилить жесткость роговицы, которая увеличивает величину измеренного офтальмотонуса сверх истинного уровня ВГД. Предлагаются системы для автоматической диагностики ДР и глаукомы с использованием изображений глазного дна и оптической когерентной томографии, которые помогают выявлять оба заболевания и классифицировать их тяжесть с учетом локализации патологических изменений при каждом из них. Существует несколько теорий о возможных механизмах, по которым сахарный диабет повышает риск развития ПОУГ. СД, как системное заболевание, вызывает широко распространенные сосудистую, автономную и эндотелиальную дисфункции. При сахарном диабете отмечаются изменения в общей циркуляции, которые включают пониженную оксигенацию тканей, повышенные проницаемость сосудов и вязкость крови, а также повреждения микрососудов с отсутствием перфузии капилляров. Нарушается васкулярная ауторегуляция в зрительном нерве и сетчатке. Дисфункция мелких сосудов, питающих n.opticus, и окислительное повреждение способны приводить к глаукомному поражению зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Сахарный диабет является компонентом метаболического синдрома, куда входят также гиперлипидемия, ожирение и артериальная гипертензия. Имеются конфликтующие доказательства, что каждый из них повышает или понижает риск ПОУГ. Установлено, что препараты для лечения гиперлипидемии снижают опасность развития ПОУГ. Среди лиц, длительно принимающих статины или другие холестерол-регулирующие медикаменты, отмечен пониженный риск возникновения ПОУГ. В клетках трабекулярной сети in vitro под воздействием статинов повышается способность к оттоку влаги. Эти препараты оказывают также нейропротекторные эффекты на модели «ишемия-реперфузия». Связь между ожирением, повышенным уровнем ВГД и ПОУГ объясняют тем, что увеличение объема орбитального жира и свертываемости крови повышает эписклеральное венозное давление и уменьшает способность к оттоку влаги, что вызывает подъем ВГД, а гиперлипидемия, которая сопровождает ожирение, приводит к усилению окислительного стресса. С повышенным риском раннего начала ПОУГ ассоциированы курение и употребление алкоголя. В увеличении вероятности возникновения ПОУГ могут играть роль препараты, используемые для лечения сахарного диабета. Инсулин является гормоном с вазоактивными свойствами, который напрямую может воздействовать на уровень продукции водянистой влаги. Предположительно лечение инсулином, а не само заболевание ответственно за снижение тока жидкости при СД. Применение бета-адреноблокаторов может скрывать симптомы гипогликемии при СД на фоне сахароснижающей терапии. Когда уровни глюкозы крови опускаются ниже критического, для ее высвобождения происходит выброс адреналина, который действует на α-2-адренорецепторы печени. Бета-адреноблокаторы подавляют это регулирование и дополнительно маскируют вызываемую адреналином тахикардию – предупреждающий сигнал опасной гипогликемии. ПОУГ чаще встречается у пожилых пациентов со вторым типом сахарного диабета, среди некоторых популяций с болезнью Альцгеймера и при сочетании этих заболеваний. Установлено, что в развитии определенных форм глаукомы принимает участие гуморальный аутоиммунитет. У пациентов с СД второго типа, первичной открытоугольной глаукомой и болезнью Альцгеймера повышены уровни аутоантител, обладающих антиэндотелиальным и антинейрональным действиями. Причину понижения уровня ВГДу пациентов с СД связывают со снижением тока внутриглазной жидкости. Уровень ВГД и гидродинамика коррелируют с тяжестью ДР, возрастом начала болезни и возрастом пациента, а также длительностью заболевания. Отмечена значимая отрицательная взаимосвязь между степенью ДР и уровнем тока жидкости, т.е. по мере утяжеления диабетической ретинопатии ток жидкости снижается. Хотя точные молекулярные основы глаукомы еще не установлены, она, вероятнее всего, представляет собой генетически гетерогенное заболевание, возникающее в результате взаимодействия множества генов и факторов окружающей среды. Эпидемиологические исследования взаимосвязи между офтальмогипертензией и семейным анамнезом пациентов со вторым типом СД показали, что в возникновении глазной гипертензии могут играть роль генетические факторы. Использование генетического подхода приведет к идентификации общих генетических отклонений, ассоциированных с такими хроническими заболеваниями, как первичная открытоугольная глаукома и сахарный диабет. Таким образом, точная взаимосвязь между СД и ПОУГ до конца не установлена. Так как первичная открытоугольная глаукома часто является бессимптомной до поздней стадии, наиболее эффективные пути предотвращения слепоты включают выявление факторов риска, связанных с ее развитием или прогрессированием, и идентификацию на этой основе популяций для скрининга с целью раннего выявления и тщательного мониторирования заболевания.

    

    Литература

    1. Липатов Д.В. Диабетическая глаукома. – М., 2013. – МИА. – 192 с.

    2. Shaarawy T.M., Sherwood M.B., Hitchings R.A., Crowston J.G. Glaucoma Medical diagnosis and therapy. – 2009. – Vol. 1. – Saunders Elsevier. – 668 p.

    3.Кански Д.Д. Клиническая офтальмология (гл. 13). – М.: Логосфера, 2010. – С. 11-51.

    4. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология (руководство для врачей). – ГЕОТАР-МЕД, 2004. – 468 с.

    5. Vasudev D., Blair M.P., Galasso J. et al. Intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. Ther. – 2009. – 25 (5). – 453-458.

    6. Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е. Является ли сахарный диабет фактором риска развития первичной открытоугольной глаукомы? // Клиническая офтальмология. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 91-94.

    7. Bonovas S., Peponis V., Filioussi K. Diabetes mellitus as a risk factor for primary open-angle glaucoma: a meta-analys // Diabet. Med. – 2004. –21 (6). – 609-614.

    8. Mitchell P., Smith W., Chey T., Healey P.R. Openangle glaucoma and diabetes: Blue Mountain Eye Study, Australia // Ophthalmology. – 1997. – 104. – 712-718.

    9. Klein B.E., Klein R., Sponsel W.E. et al. Prevalence of glaucoma. The Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. – 1992. – 99 (10). – 1499-1504.

    10. Kahn H.A., Milton R.C. Revised Framingham Eye Study prevalence of glaucoma and diabetic retinopathy // American J. of Epidemiology. – 1980. – 111. – 769-776.

    11. Chopra V., Varma R., Francis B.A. et al. Los Angeles Latino Eye Study Group. Type 2 diabetes mellitus and the risk of open-angle glaucoma the Los Angeles Latino Eye Study // Ophthalmology. – 2008. – 115 (2). – 227-232.

    12. Tielsch J.M., Katz J., Quigley H.A. et al. Diabetes, intraocular pressure, and primary openangle glaucoma in the Baltimore Eye Survey // Ophthalmology. – 1995. – 102 (1). – 48-53.

    13. Xu L., Wang Y.X., Jonas J.B. et al. Ocular hypertension and diabetes mellitus in the Beijing Eye Study // J. Glaucoma. – 2009. – 18 (1). – 21-25.

    14. Nau C.B., Malihi M., McLaren J.W. et al. Circadian variation of aqueous humor dynamics in older healthy adults // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. – 2013. – 15. – 54 (12). – 7623-7629.

    15. Kawase K., Tomidokoro A., Araie M. et al. Tajimi Study Group; Japan Glaucoma Society. Ocular and systemic factors related to intraocular pressure in Japanese adults: the Tajimi study // Br. J. Ophthalmol. – 2008. – 92 (9). – 1175-1179.

    16. Ellis J.D., Evans J.M., Ruta D.A. et al. Glaucoma incidence in an unselected cohort of diabetic patients: is diabetes mellitus a risk factor for glaucoma? DARTS/MEMO collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside Study. Medicines Monitoring Unit // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – 84 (11). – 1218-1224.

    17. Newman-Casey P.A., Talwar N., Nan B. et al. The Relationship Between Components of Metabolic Syndrome and Open-Angle Glaucoma // Ophthalmology. – 2011. – 118 (7). – 1318-1326.

    18. Ozdamar Y., Cankaya B., Ozalp S. et al. Is there a correlation between diabetes mellitusand central corneal thickness? // J. Glaucoma. – 2010. – 19 (9). – 613-616.

    19. Pachiyappan A., Das U.N., Murthy T.V., Tatavarti R. et al. Automated diagnosis of diabetic retinopathy and glaucoma using fundus and OCT images. – Lipids in Health and Disease, 2012. – 11. – 73.

    20. Tan G.S., Wong T.Y., Fong C.W., Aung T. et al. Singapore Malay Eye Study. Diabetes, metabolic abnormalities, and glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 2009. – 127 (10). – 1354-1361.

    21. McGwin G.Jr., McNeal S., Owsley C. et al. Statins and other cholesterol-lowering medications and the presence of glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 2004. – 122 (6). – 822-826.

    22. Renard J.P., Rouland J.F., Bron A. et al. Nutritional, lifestyle and environmental factors in ocular hypertension and primary openangle glaucoma: an exploratory case-control study // Acta Ophthalmol. – 2013. – 91 (6). – 505-513.

    23. Lane J.T., Lu Ann Larson, Shan Fan. Intraocular pressure and aqueous humor flow during a euglycemic-hyperinsulinemic clamp in patients with type 1 diabetes and microvascular complications // BMC Ophthalmol. – 2010. – 23. – 10-19.

    24. Dziedzic T., Pera J., Zur-Wyrozumska K. et al. Beta-blockers use and risk of hyperglycemia in acute stroke patients // Atherosclerosis. – 2012. – 223 (1). – 209-211.

    25. Klein B.E., Klein R., Jensen S.C. Open-angle glaucoma and older-onset diabetes. The Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. – 1994. – 101 (7). – 1173-1177.

    26. Goldacre M.J., Wotton C.J., Keenan T.D. Risk of selected eye diseases in people admitted to hospital for hypertension or diabetes mellitus: record linkage studies // Br. J. Ophthalmol. – 2012. – 96 (6). – 872-876.

    27. Tamura H., Kawakami H., Kanamoto T. et al. High frequency of open-angle glaucoma in Japanese patients with Alzheimer’s disease // J. Neurol. Sci. – 2006. – 15. – 246 (1-2). – 79-83.

    28. Tezel G.A. Proteomics view of the molecular mechanisms and biomarkers of glaucomatous neurodegeneration // Prog. Retin Eye. Res. – 2013. – 35. – 18-43.

    29. Zimering M.B., Moritz T.E., Donnelly R.J. Antineurotrophic effects from autoantibodies in adult diabetes having primary open angle glaucoma or dementia // Front Endocrinol. – 2013. – 15. – 4. – 58.

    30. Matsuoka M., Ogata N., Matsuyama K. et al. Intraocular pressure in Japanese diabetic patients // Clinical Ophthalmology. – 2012. – 6. – 1005-1009.

    31. Feero W.G., Guttmacher A.E., Collins F.S. The genome gets personal – almost // JAMA. – 2008. – 299. – 1351-1352