10.1. Энзимофорез протеолитических ферментов при воспалительных и гемморагических процессах в глазу

    

    Энзимотерапия – это применение с лечебной целью очищенных ферментов, коферментов, их ингибиторов или активаторов. Ферменты по своей структуре являются биологическими веществами, которые необходимы для химического превращения белков. Наиболее частое применение в клинической медицине, в том числе в офтальмологии, получили протеолитические ферменты. Благодаря использованию этой ферментной системы устраняется выпот фибрина, фиброзные пленчатые образования в глазу, кровоизлияния в структуры глаза, а также патологические процессы в сосудах сетчатки и зрительного нерва.

    В офтальмологии выделяется 3 основных направления применения ферментов:

    1. Использование ферментных препаратов для ускорения литических процессов с целью отторжения некротических масс, лизирования экссудатов при воспалении.

    2. Тромболитическая терапия ферментами при нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, внутриглазных кровоизлияниях.

    3. Использование ферментов для воздействия на коллаген и фиброзные процессы в глазу.

    10.1. Энзимофорез протеолитических ферментов при воспалительных и гемморагических процессах в глазу

    Основными показаниями к применению протеолитических ферментов в офтальмологии являются воспалительные заболевания глаза и внутриглазные кровоизлияния.

    Физиотерапевтические методы введения протеолитических ферментов считаются более эффективными и менее травматичными для тканей глаза.

    Электро-, магнито- и фонофорез позволяют создать высокую концентрацию ферментов во внутренних средах глаза, не вызывая аллергических реакций и болевых ощущений. Эти качества отличают физиотерапию от инстилляционного и инъекционного методов введения ферментов.

    В офтальмологической практике широко применяются, ставшие традиционными, такие ферментные препараты, как трипсин, химотрипсин, плазмин, коллализин, лидаза, а также сравнительно новые ферменты: стрептокиназа (стрептодеказа), урокиназа, гемаза. В связи с этим возникла необходимость обобщить имеющиеся в офтальмологической литературе взгляды на эффективность использования различных физических факторов для форетического введения в ткани глаза протеолитических ферментов, что расширит возможности офтальмологов при назначении наиболее эффективных препаратов в каждой конкретной ситуации.

    10.1.1. Фармакологическая и лечебная характеристика протеолитических ферментов широкого спектра действия, применяемых в офтальмологии

    К протеолитическим ферментам широкого спектра действия, применяемым в офтальмологии, относятся трипсин и химотрипсин. Они относятся к низкомолекулярным белкам, получаемым из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

    Эти ферменты применяются для лечения воспалительных заболеваний органа зрения (иридоциклиты, кератиты), внутриглазных кровоизлияний различного генеза (гифемы, гемофтальм, кровоизлияния в сетчатку), тромбозов ценральной вены сетчатки (ЦВС). К основным лечебным свойствам данных препаратов относятся: высокая литическая активность в отношении нежизнеспособных тканей, противовоспалительное и противоотечное действия; способность ускорять регенерацию ткани, потенцировать антикоагулянтное, фиброзно- и тромболитическое действия.

    Положительный эффект от применения трипсина и химотрипсина отмечается также при проникающих ранениях, ожогах роговицы и эндофтальмитах.

    При воспалении действие ферментов проявляется в уменьшении отека тканей и экссудативной реакции, рассасывании синехий и фиброзных пленок.

    При проникающих ранениях и ожогах роговицы трипсин и химотрипсин способствуют формированию более нежных рубцов.

    При внутриглазных кровоизлияниях и тромбозе ЦВС трипсин и химотрипсин повышают фибринолитическую способность лизировать фибриноген и сосудистые тромбы.

    10.1.2. Методики энзимофореза протеолитических ферментов широкого спектра действия при воспалительных и геморрагических процессах в глазу

    Для создания необходимой концентрации трипсина и химотрипсина внутри глаза при воспалительных и геморрагических патологических процессах протеолитические ферменты вводятся методом ванночкового или эндоназального электрофореза. Для его проведения обычно используется 0,5% раствор химотрипсина и 0,25 % раствор трипсина.

    Для повышения эффективности электрофоретического введения в глаз протеолитических ферментов в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при изготовлении растворов трипсина и химотрипсина предложено использовать вместо дистиллированной воды 5 % раствор димексида. При обеих методиках электрофореза протеолитические ферменты, растворенные в 5 % растворе димексида, вводятся с анода, сила тока -0,5-1,5 мА.

    Продолжительность сеанса 15-20 минут. Процедуры можно проводить ежедневно или через день в количестве до 15-20 на курс лечения. При лечении пожилых людей и лиц с рецидивирующими кровоизлияниями электрофорез следует начинать с небольшой силы тока (0,3-0,5 мА) и продолжительностью воздействия 8-10 мин. Затем постепенно сила тока увеличивается до 1,0 мА, а время воздействия – до 15-20 минут.

    Однако при послеоперационных и посттравматических внутриглазных кровоизлияниях ванночковый электрофорез следует проводить только спустя 7-10 дней с момента операции либо травмы, чтобы не спровоцировать появление новых кровоизлияний.

    Эффективно электрофоретическое введение в глаз протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), растворенных в 5% растворе димексида, пациентам с воспалительной и травматической патологией глаза: швартообразование в стекловидном теле, стромальное заднее синехиообразование, постгерпетические и послеожоговые помутнения роговицы, фибринные пленки в области зрачка при эндогенных иридоциклитах.

    К окончанию курса электрофореза у данных пациентов отмечается положительный лечебный эффект в виде рассасывания частичного гемофтальма, фибринных пленок в области зрачка, устранения задних стромальных синехий и значительного просветления роговицы.

    К альтернативным форетическим способам введения в ткани глаза трипсина и химотрипсина относятся также магнитофорез и фонофорез.

    Магнитофорез, в отличие от ванночкового электрофореза, для рассасывания кровоизлияний в оболочке глаза можно проводить с первых 2-3-х дней после операции либо травмы глаза. Предпочтение отдается переменному либо биотропному магнитным полям (ПеПП, БИМП), обладающим дополнительно противовоспалительным и противоотечным действиями, а также гипокоагулирующей активностью.

    Применяются 2 следующие методики магнитофореза.

    Методика 1. Упрощенная. Предназначена для рассасывания фибринозного экссудата и крови в передней камере, а также для некролиза нежизнеспособных тканей в роговице при гнойных язвах и ожоговой болезни. Предварительно в конъюнктивальный мешок 3-4 раза в течение 20 минут инстиллируется 0,2% свежеприготовленый на 5% димексиде раствор трипсина (химотрипсина). Накладываются магнитные индукторы на закрытые веки через салфетку. Величина магнитной индукции – 10-15 мТл, частота – 50-100 Гц, магнитное поле – синусоидальной формы, импульсный режим 1:1, экспозиция – 10 минут. Процедуры проводятся ежедневно в количестве 10-15 на курс.

    Методика 2. Представляет собой ванночковый магнитофорез и применяется для рассасывания фибринозного экссудата, кровоизлияний в переднюю камеру, стекловидное тело и на глазном дне. При проведении ванночкового магнитофореза величина магнитной индукции 10-20 мТл, форма тока – пульсирующая, частота – 50-100 Гц, импульсный режим – 1:1, экспозиция 10-15 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, проводимых ежедневно.