10.2. Энзимофорез фибрино- и тромболитических ферментов при воспалительных и гемморагических процессах в глазу

    

    Фибринолиз – это растворение распавшегося фибрина, поэтому фибринолитические ферменты, прежде всего, рекомендуется использовать при остром воспалении для растворения фибрина, выпавшего в переднюю камеру, область зрачка и в стекловидное тело. Обычно фибринолиз используется в комплексе с противовоспалительной и антибактериальной терапией.

    Показанием к назначению фибринолитических и тромболитических ферментов являются посттравматические и послеоперационные внутриглазные кровоизлияния, тромбоэмболии кровеносных сосудов зрительного нерва и сетчатки.

    10.2.1. Фармакологическая и лечебная характеристика фибрино- и тромболитических ферментов

    К числу фибринолитических ферментов относится Плазмин (прежнее название Фибринолизин). Плазмин имеет молекулярную массу 75400-120000 ЕД и является серин-протеиназой. Он образуется из плазминогена крови и расщепляет нерастворимый фибрин на водорастворимые продукты. Плазмин гидролизует также пептиды практически всех белковых веществ, в том числе фибриногена, факторов свертывания крови и др. Установлена способность плазмина повышать фибринолитическую активность с некоторым ускорением свертываемости крови. Поэтому плазмин целесообразно назначать совместно с прямым антикоагулянтом – гепарином.

    В офтальмологической практике применение плазмина основано на его способности рассасывать в очаге воспаления избыток фибрина; улучшать крове- и лимфообращение и обмен веществ; усиливать фибринолитические свойства стекловидного тела; снижать тромбопластические и увеличивать антикоагулянтные свойства тканевых образований глаза.

    Тромболитическое направление лечебного протеолиза – это растворение сгустка крови или тромба. Тромболитическая терапия проводится при следующих патологиях глаза: внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм), острые нарушения кровообращения по типу тромбоза в кровеносных сосудах сетчатки и зрительного нерва.

    Из числа тромболитических ферментов заслуживают внимания следующие препараты:

    Террилитин. Его получают путем микробиологического синтеза из штамма плесневого гриба Aspergilles terricola. Фермент обладает высоким тромболитическим действием и выраженной специфичностью к фибрину.

    По фибринолитической активности он приблизительно в 8 раз активнее плазмина. Ему также свойственно противовоспалительное действие.

    Выраженные фибро-, тромболитические и противовоспалительные свойства террилитина позволяют рекомендовать его применение в основном при кровоизлияниях в среды глаза.

    Стрептокиназа. Продукт обмена β гемолитических стрептококков с молекулярной массой от 40 000 до 50 000 ЕД, что обеспечивает возможность его проникновения во внесосудистое русло. Стрептокиназа активирует плазминоген, способствуя его переходу в плазмин. Стрептокиназа при введении в ткани глаза повышает фибринолитическую активность, причем в большей степени, чем фибринолизин, что способствует рассасыванию гемофтальма и препятствует возникновению рецидивов кровоизлияния.

    Стрептокиназа в основном применяется в клинической офтальмологии при лечении тромбозов ретинальных сосудов.

    Гемаза. Это рекомбинантная проурокиназа. Данный новый тромболитический препарат был получен путем синтеза функционально активной рекомбинантной проурокиназы человека в бактериях E. Coli.

    Гемаза катализирует превращение плазминогена в плазмин – сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. Оказывает локальное действие, активирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск возникновения кровотечений и геморрагий. В последние годы накоплен практический опыт успешного применения гемазы в лечении посттравматических и послеоперационных внутриглазных кровоизлияний, при острой непроходимости ЦАС и тромбозах ЦВС.

    10.2.2 Методики энзимофореза фибрино- и тромболитических ферментов при воспалительных и геморрагических процессах в глазу

    Фибринолитическая терапия для растворения в глазу выпавшего фибрина при травмах глаза, хирургических вмешательствах, эндогенных иридоциклитах различной этиологии, как правило, проводится в комплексе с противовоспалительной и антибактериальной терапией.

    Для создания необходимой концентрации плазмина в тканях глаза обычно используется ванночковый электрофорез, при котором данный фермент хорошо проникает в переднюю камеру и обнаруживается в ней даже спустя 2 часа после проведения процедуры. Для рассасывания фибринозного экссудата в стекловидном теле предпочтение отдается эндоназальной методике проведения электрофореза.

    При обоих способах проведения электрофореза применяются одинаковые концентрации фибринолизина – 300-600 Ед в 3-5 мл 5 % раствора димексида.

    Процедура электрофореза осуществляется по традиционной методике.

    Плазмин вводится с анода, сила тока - 0,5-1,5 мА, длительность воздействия 15-20 минут. Курс лечения продолжается 6-12 дней.

    Обычно под влиянием лечения происходит растворение фибрина в передней камере, уменьшение интенсивности фибриноидных изменений стекловидного тела, полное либо частичное рассасывание фибриноидной пленки в области зрачка. При раннем начале лечения лизируются задние синехии, при более позднем проведении электрофореза их выраженность уменьшается (на 5-е сутки и более с начала фиброзно-пластического увеита).

    Применение электрофореза с плазмином рекомендуется также проводить при кровоизлияниях в оболочки и среды глаза при тупой травме, проникающем ранении глазного яблока, тромбозах ЦВС, болезни Ильса.

    Лечение плазмином желательно проводить с помощью ванночкового или эндоназального электрофореза. Начинать лечение можно с первых 2-3-х дней после контузии глаза, возникновении тромбоза ЦВС и её ветвей.

    Однако при проникающем ранении и после операций с вскрытием глазного яблока ванночковый электрофорез целесообразно назначать лишь на 10-14 день после адаптации краев раны.

    При склонности к рецидивирующим кровоизлияниям, а также пожилым людям электрофорез следует начинать с небольшой силы тока (0,3-0,5 мА), а продолжительность процедуры сокращать до 8-10 минут.

    К альтернативным методикам форетического введения плазмина относятся магнитофорез и фонофорез.

    К преимуществам магнитофореза с применением плазмина перед введением его с помощью электрофореза относятся: более короткое время воздействия; выраженные противовоспалительный и противоотечный лечебные эффекты.

    Для рассасывания внутриглазных кровоизлияний (постконтузионных, возникших на фоне сосудистой патологии организма – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и фибринозных экссудатов при увеитах предпочтение отдается ванночковому магнитофорезу, когда на магнитные индукторы №3 от аппарата «Градиент-1,3» надеваются ванночки, которые заполняются 0,2-0,3 % раствором плазмина. Обычно используется импульсный режим 1:1, величина магнитной индукции - 10-20 мТл, форма тока – пульсирующая, частота - 50-100 Гц, экспозиция – 10-15 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

    При проникающих ранениях, наличии крови и фибрина в передней камере можно использовать контактную методику магнитофореза, при которой предварительно в конъюнктивальную полость 3-4 раза в течение 20 минут инстиллируется 0,2-0,3 % раствор плазмина. Затем на закрытые веки через салфетку, предварительно смоченную раствором плазмина той же концентрации, накладываются магнитные индукторы от аппарата «Градиент-1,3» либо «АМО-АТОС». Процедура проводится при величине магнитной индукции 10-15 мТл, частота – 50-100 Гц, импульсный режим 1:1, экспозиция – 10 минут. Курс лечения составляет 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

    Фонофорез 0,2-0,3 % раствора плазмина рекомендуется проводить при внутриглазных экссудативных реакциях и геморрагиях. Однако при травматических внутриглазных кровоизлияниях – только с 10-12 дня после травмы. Используется, как правило, ванночковая методика, при которой в глаз поступает на 20-30 % больше лекарственных веществ.

    Для проведения фонофореза применяются аппараты УЗТ-04 и УЗТ 1.07 - Ф с частотой - 800 Гц. Режим генерации – непрерывный, доза – 02-04 Вт/см² , продолжительность экспозиции – 5 минут. Курс лечения включает в себя 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

    При тромбозах ЦАС, ЦВС и ее ветвей своевременной реканализации тромба можно достигнуть применением стрептокиназы (стрептодеказы), что приводит к восстановлению внутриглазной гемодинамики. Однако полную закупорку ЦАС можно успешно лечить только при условии начала терапии не позже 6 часов от момента заболевания.

    Более целесообразно применение стрептокиназы для лечения гипертонических тромбозов ЦВС, поскольку сроки начала терапии, по сравнению с тромбозом ЦАС, значительно расширены.

    К настоящему времени тромболитическая терапия тромбозов ЦВС с помощью стрептокиназы успешно осуществляется путем применения методов электрофореза, магнитофореза и фонофореза. При электрофорезе предпочтение отдается эндоназальной методике его проведения, при магнито- и фонофорезе - ванночковой методике. При всех методах форетичского введения стрептокиназы (стрептодеказы) используется раствор, изготовленный из расчета 400-600 Ед фермента в 1 мл дистиллированной воды либо 5 % раствора димексида.

    Следует отдельно остановиться на использовании физических факторов для форетического введения в ткани глаза нового тромболитического препарата – гемазы.

    Выявлена способность магнитного поля повышать всасываемость гемазы, ослаблять ее побочные эффекты, удлинять период действия.

    Для проведения магнитофореза готовится раствор гемазы из расчета 1000 МЕ в 1 мл изотонического раствора. Применение гемазы нецелесообразно при гнойной экссудативной реакции и старых кровоизлияниях сроком более 4-х недель.

    В заключение можно сказать, что применение физических факторов для форетического введения ферментов фибрино-тромболитической направленности повышает эффективность лечения и реабилитации наиболее тяжелого контингента офтальмологических пациентов с геморрагическим и фибриноидным синдромами, острыми расстройствами кровообращения в сетчатке и зрительном нерве. Это позволяет предотвращать развитие слабовидения и необратимой слепоты у многих пациентов.