10.3. Энзимофорез коллагенолитических ферментов при фиброзном глазном процессе

    

    Наиболее тяжелой формой внутриглазного воспаления является экссудативно-фибринозное, когда в экссудате, помимо альбуминов, содержатся глобулины и фибриноген.

    Фибриноген, соприкасаясь с поврежденными тканями глаза, превращается в фибрин, который в дальнейшем подвергается соединительнотканной организации с образованием внутри глаза сращений, спаек, что и определяет дальнейшую судьбу глаза. К образованию внутриглазных спаечных процессов и шварт могут приводить также и кровоизлияния в среды глаза и на глазном дне, вне зависимости от причины их возникновения.

    При фиброзно-пластических иридоциклитах в стадии организации фибрина в соединительнотканные структуры наиболее обоснованным считается применение коллагенолитических ферментов, способных лизировать или размягчать коллаген фиброзной ткани.

    К ферментативным препаратам, оказывающим коллагенолизирующее действие, относятся коллализин, папаин, лекозим.

    10.3.1. Фармакологическая и лечебная характеристика коллагенолитических ферментов

    Коллализин. Бактериальная коллагеназа, получаемая из культуры Clostridium histolyticum. Этот фермент обладает узкой специализацией, воздействует на коллаген и синтетические субстанции с коллагеноподобной структурой, так как вызывает гидролиз пептидов, содержащих пролин и оксипролин. Коллализин расщепляет молекулу коллагена на две растворимые части, которые подвергаются разрушению естественными протеазами.

    Применение коллализина в офтальмологии высокоэффективно при послеожоговых помутнениях роговицы, обширных прободных ранах глазного яблока, осложненных гемофтальмом. Благодаря узкой специфичности действия препарата, при его применении можно предупреждать или в значительной мере ликвидировать последствия рубцевания, причем без выраженного побочного действия на здоровые ткани.

    Единицей активности коллализина служит коллагенозная единица (КЕ) – минимальное количество фермента, которое полностью растворяет коллагеновую пленку площадью 2 мм² в течение 2 суток при температуре 37 °С.

    Папаин – протеолитический фермент растительного происхождения, получаемый из млечного сока дынного дерева. Он гидролизует пептиды и сложные эфиры. Папаин оказывает более выраженное некролитическое действе, чем трипсин или химотрипсин. Данный препарат, наряду с протеолитическими свойствами, дает также противовоспалительный, антикоагуляционный и дигидратационный эффекты. В настоящее время применение папаина в офтальмологической практике затруднено из-за отсутствия в аптечной сети отечественного препарата.

    Лекозим (лекопаин) – ферментный препарат растительного происхождения, получаемый из латекса дынного дерева. В состав препарата входят 3 протеолитических фермента (папаин, химопапаин, протеаза) и муколитический фермент (лизоцим). В препарате имеются добавки, выполняющие роль стабилизатора и активатора энзимов. Основой для изучения лекозима при патологии глаз служат протеолитические свойства папаина, его способность размягчать или частично рассасывать новообразованную патологическую соединительную ткань и кровоизлияния.

    Лидаза – протеолитический фермент с коллагенолитической направленностью, изготавливается из бычьих семенников. Лечебный эффект лидазы основан на содержании в ней гилауронидазы, под действием которой распадается гиалуроновая кислота – один из важнейших субстратов соединительной ткани. В офтальмологии лидазу назначается для рассасывания рубцов, помутнений роговицы, пролиферативной ткани внутри глаза.

    10.3.2. Методики энзимофореза коллагенолитических ферментов при глазной патологии

    Наиболее оптимальным методом введения коллагенолитических ферментов животного и растительного происхождения в офтальмологической практике является энзимофорез. Данный способ введения ферментов абсолютно безболезненен. Он не вызывает раздражения глаза и обеспечивает создание необходимой терапевтической концентрации в очаге поражения.

    Клиническая апробация различных методов энзимофореза коллагенолитических ферментов дает основание рекомендовать их применение при геморрагическом и фибриноидном синдромах различного происхождения, сопровождающихся процессами пролиферации, а также при помутнениях роговицы – постожоговых, посттравматических и поствоспалительных.

    Введение коллализина при спаечном процессе в глазу обычно проводится методом ванночкового или эндоназального электрофореза, а также ванночкового магнито- и фонофореза.

    С помощью электрофореза вводится раствор, содержащий 10 КЕ/мл, с анода, при силе тока 0,5-1,5 мТа, продолжительность процедуры - 10-15 минут. Курс лечения включает в себя 10-15 сеансов.

    При проведении ванночкового магнитофореза используются растворы, содержащие 10 КЕ/мл при величине магнитной индукции 10-20 мТл.

    Форма тока – пульсирующая, частота – 50-100 Гц, импульсный режим 1:1.

    Экспозиция 10-15 минут. Курс состоит из 10 -15 процедур.

    С помощью ванночкого фонофореза вводится раствор коллализина той же концентрации (10 КЕ/мл) при интенсивности ультразвука 0,2 Вт/см² , продолжительность процедур – 5 минут. Курс лечения состоит из 10 процедур.

    Результаты коллагенолитической терапии при данных экстраокулярных методах форетического введения коллализина подтверждают его высокую эффективность в лечении постувеальных и посттравматических помутнений стекловидного тела, роговицы, фиброза стекловидного тела и сетчатки. Практически малоэффективным оказывается энзимофорез с коллализином только при грубом старом фиброзе стекловидного тела, который развился на почве тотального и субтотального гемофтальма.

    Электрофорез коллагенолитического фермента папаина очень эффективен при лечении пациентов с различной глазной патологией для рассасывания экссудативных пленок на передней капсуле хрусталика и задних синехий, поствоспалительных и посттравматических помутнений роговицы и стекловидного тела.

    Ценными лечебными свойствами папаина являются его противовоспалительные и антиоксидантные виды активности.

    Благодаря указанным свойствам назначение папаина офтальмологическим пациентам уменьшает интенсивность увеального воспаления. Быстрее рассасывается экссудат, исчезают отек, гиперемия радужной оболочки и клеточная воспаленная взвесь в стекловидном теле.

    Для рассасывания помутнений роговицы и патологических субстратов внутри глаза папаин рекомендуется назначать методом ванночкового либо эндоназального электрофореза. Для этого перед проведением процедуры готовится 0,3-0,5-1 % раствор фермента на изотоническом растворе хлорида натрия с РН 6,0-7,0 и подогревается до 30° С. Раствор вводится с анода при силе тока 0,3-1,0 мА, процедура продолжается 15-20 минут. Сеансы электрофореза проводятся ежедневно. Курс лечения состоит из 15-20 процедур. Проведение папаинофореза противопоказано только в первую неделю после травмы и операции, а также в случаях сенсибилизации организма к белкам.

    С.С. Корхов (1979, 1980) изучал возможность применения фонофореза папаина при передних пластических увеитах и их исходах. Он показал его выраженную терапевтическую эффективность: полное либо частичное рассасывание синехий. Кроме того, отмечено быстрое рассасывание экссудата в передней камере и воспалительных помутнений в стекловидном теле.

    К настоящему времени в офтальмологии накоплен положительный опыт применения при адгезивных процессах лекозима в виде электро-, фоно- и магнитофореза. Для ликозимофореза используется свежеприготовленный раствор фермента в 3-5 % растворе димексида (7,5 Fip U ферменты). При электрофорезе ликозим вводится с анода, сила тока 0,5 мА, длительность процедуры от 3 до 15 минут. Количество сеансов в зависимости от тяжести процесса может варьировать от 5 до 10 на курс лечения.

    При проведении фонофореза используется интенсивность ультразвука 0,2 Вт/см² , режим генерации – непрерывный. Экспозиция воздействия – 5 минут.

    При проведении магнитофореза используется магнитная индукция – 10-20 мТл, форма тока – пульсирующая, частота – 50-100 Гц, режим импульсный – 1:1, экспозиция – 10-15 минут. Курс лечения составляет 10-15 процедур.

    Форетическое введение ликозима обеспечивает коллагенолитическую направленность лечебного протеолиза и способствует рассасыванию помутнений роговицы и стекловидного тела, ретинального и витреального фиброза, лизированию задних синехий. Проведение лекозимофореза при помутнениях стекловидного тела на почве гемофтальма или перенесенного увеита дает повышение остроты зрения на 0,1 и более. Однако возможно появления рецидивов кровоизлияний в стекловидное тело при длительном лечении. В связи с этим рекомендуется ограничивать физиотерапию с лекозимом 10-ю процедурами на курс лечения.

    В связи с наличием препарата в аптечной сети и положительным лечебным эффектом для рассасывания рубцовой ткани, лидаза известна и популярна среди офтальмологов не меньше, чем другие коллагенолитические ферменты.

    Для проведения ванночкового и эндоназального электрофорезов, а также ванночкового фонофореза 32-64 ЕД лидазы непосредственно перед употреблением растворяется в 10 мл изотонического раствора или 3-5% раствора димексида. При электрофорезе фермент вводится с анода при силе тока 0,3-1,5 мА. Длительность процедуры – от 5 до 15 минут. Курс лечения – 10 процедур. Для фонофореза лидазы в офтальмологии может применяться как контактная (чрезкожная), так и ванночковая методики.

    При обоих методах интенсивность озвучивания составляет 0,2-0,3 Вт/см² , время воздействия – 5-8 минут; режим озвучивания – непрерывный. Курс лечения – 10 процедур.

    Учитывая, что основные лечебные эффекты лидазы связаны с лизированием коллагена фиброзной ткани, данный способ ферментотерапии оказывается наиболее показанным при рубцовых изменениях век, слезоотводящих путей, конъюнктивы, помутнениях роговой оболочки любой интенсивности после воспалений, повреждений, ожогов.

    При этом отмечено, что свежие помутнения роговицы под влиянием лидазофореза просветляются заметно лучше и быстрее, чем старые помутнения.

    Основные показания к проведению энзимофореза протеолитических ферментов с различной ферментной направленностью представлены в таблице 5.

    10.3.3. Противопоказания к использованию протеолитических ферментов

    Соматические противопоказания для отдельных протеолитических ферментов в зависимости от направленности лечебного протеолиза представлены в таблице 6.