11.4. Общие принципы и методики фармакофореза при нарушениях кровотока в заднем отрезке глаза

    

    Фармакотерапия расстройств внутриглазного кровообращения должна включать 3 основных направления:

    • восстановление внутриглазной капиллярной перфузии;

    • нейропротекторная терапия;

    • репаративно – восстановительная терапия.

    11.4.1. Фармакофорез вазоактивных лекарственных средств при ишемических состояниях заднего отрезка глаза

    Для устранения внутриглазного ишемического синдрома в офтальмологической практике используются антиоксиданты, фибринолитики, вазоактивные вещества и корректоры микроциркуляции.

    Основу для повышения их лечебной эффективности могут создавать физические факторы.

    В таблице 7 суммированы основные лекарственные средства и методы их фармакофореза, направленные на восстановление кровотока при ишемических состояниях в заднем отрезке глаза.

    Для более интенсивной доставки вазоактивных средств к очагу, локализованному в заднем полюсе глаза, в офтальмологической практике наиболее широко выполняется эндоназальный электрофорез, который может проводиться по 2-м методам: затылочному и височному. Перспективным направлением в лечении ишемических заболеваний заднего отрезка глаза считается также фармакофорез воротниковой зоны.

    Методика 1. Эндоназальный электрофорез по Гращенкову- Кассилю (затылочный метод). На активные металлические электроды накручиваются ватные либо марлевые турунды длиной до 10 см, смоченные одним из лекарственных растворов (табл. 7) и вводятся в средний носовой ход. Концы турунд укладываются на клеёнку, расположенную на верхней губе, покрываются влажной прокладкой 1×3 см с электродом и фиксируются. Второй (индифферентный) электрод с прокладкой 8×12 см, смоченной в физиологическом растворе, располагается и укрепляется на задней поверхности шеи в области 1-3 шейных позвонков. При проведении электрофореза описанным способом сила тока первоначально составляет 0,5 мА и постепенно увеличивается до 1 мА. Продолжительность процедуры от 10 до 20 минут. Курс лечения осуществляется ежедневно в течение 10 дней.

    Однако лекарство, вводимое эндоназальным электрофорезом по затылочному методу, попадает внутрь глаза опосредованно, только процессами диффузии, так как направление силовых линий постоянного тока при такой локализации электродов обычно не захватывает область глазницы. Поэтому, чтобы оптимизировать поступление лекарственных средств в ткани глаза непосредственно по ходу силовых линий электрического поля, предполагается новый височный метод эндоназального электрофореза.

    Методика 2. Височный метод – осуществляется с помощью пяти электродов – двух назальных, двух височных и одного лобного. Сила тока при проведении процедуры составляет 0,5-1 мА, продолжительность процедуры – от 10 до 20 минут, количество сеансов – 10.

    Методика 3. Гальванический воротник по А.Е. Щербаку. При воздействии постоянного тока и лекарственного средства по данной методике включаются центральные и периферические вегето-симпатические механизмы регулирования и поддержания внутриглазного капилляро-трофического гомеостаза. Особенностью метода является комфортность, возможность вызвать рефлекторные реакции, направленные на активацию внутриглазной микроциркуляции, нормализацию состава и реологических свойств крови. Рефлекторное воздействие осуществляется двумя основными путями: нейрогенным и гуморальным.

    В зоне шейного отдела позвоночника находятся симпатические рецепторы и ганглии, с помощью которых раздражение, воспринимаемое извне, преобразуется в нервное возбуждение и передается в ЦНС и вегетативную нервную систему, которые участвуют в формировании механизмов кровотока. Другой, гуморальный путь воздействия на внутриглазной кровоток, опосредуется путем рефлекторной активации синтеза простагландинов Е, F, энкефалинов и эндорфинов.

    Методика фармакофореза по А.Е. Щербаку осуществляется в положении пациента лежа. Активный электрод в форме шалевого воротника помещается на прокладку, смоченную лекарственным средством, и располагается (индифферентный) на задней поверхности шеи, второй электрод - в пояснично-крестцовой области. Сила тока при проведении процедуры составляет от 1 до 5 мА, продолжительность процедуры – 10-20 минут, количество сеансов – 10.

    Оригинальным следует признать способ локального лекарственного электрофореза заднего отдела глаза и переднего отдела зрительного нерва.

    Методика 4. Локальный лекарственный электрофорез. Предварительно через линейный разрез конъюнктивы и теноновой фисции длиной 6-7 мм в верхне-наружном квадранте глазного яблока к заднему полюсу глаза проводится силиконовый катетер инфузионной системы, через который вводится любой из вазоактивных препаратов (никотиновая кислота, кавинтон, пентоксифиллин, эуфиллин и т.д.) в количестве 1 мл. Затем через силиконовую трубку к заднему полюсу глаза подводится специальный гибкий металлический (активный) электрод. Другой пластинчатый электрод (индифферентный) крепится над соответствующим глазом пациента.

    При введении локального электрофореза сила тока составляет 0,03 – 0,05 мА, плотность - 0,1 мА/см² . Сеанс длится - 10 минут. Курс лечения включает в себя 8-10 процедур.

    При выборе лекарственного вещества для проведения электрофореза обычно руководствуются хорошо известным клиницисту правилом, которое закрепляется в том, что терапевтическая реперфузия антикоагулянтами и вазоактивными препаратами наиболее эффективна в первые дни развития острого ишемического синдрома.

    В случаях острого нарушения кровообращения, обусловленного спазмом ретинальных кровеносных сосудов, питающих зрительный нерв можно рекомендовать в составе комплексной терапии, прежде всего, эндоназальное форетическое введение активных вазодилататоров (никотиновой кислоты, эуфиллина, кавинтона, сермиона, папаверина, но-шпы, АТФ), а затем препаратов улучшающих, реологические свойства крови (пентоксифиллина, курантила). Первоначальным использованием для электрофореза вазодилятирующих средств предусматривается снятие рефлекторного сосудистого спазма.

    При артериальных и венозных тромбозах кровеносных сосудов сетчатки и зрительного нерва с первых дней заболевания комплексная терапия должна дополняться форетическим введением антикоагулянта гепарина и фибринолитиков (плазмина, гемазы, стрептокиназы), затем лекарственных веществ, улучшающих реологию крови.

    К альтернативным методам форетического введения антикоагулянтов и фибринолитиков для лечения сосудистой патологии относятся также ванночковый магнитофорез и фонофорез.

    Помимо того, что данные физические факторы пролонгируют лечебные эффекты антикоагулянтов и фибринолитиков, к достоинствам этих физических факторов следует отнести их способность оказывать местные гипокоагулирующее и вазоактивное действия.

    Методика 5. Ванночковый магнитофорез. Обычно на магнитные индукторы № 3 аппарата «Градиент - 1,3» надевается специальная ванночка, заполняется выбранным лекарственным средством (гепарин, плазмин, гемаза, стрептокиназа), и пациент погружает в нее открытый глаз.

    При проведении магнитофореза величина магнитной индукции составляет 10-20 мТл, форма тока – пульсирующая, частота – 50-100 Гц, импульсный режим – 1:1, экспозиция – 10-15 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. Магнитофорез при артериальных и венозных тромбозах сетчатки рекомендуется назначать в максимально ранние сроки.

    Методика 6. Ванночковый фонофорез. Для выполнения ванночкового фонофореза применяются различные модификации глазных ванночек: ванночка-векорасширитель к аппарату УЗТ1-04, ванночка-насадка к аппарату УЗТ – 3406 и специальная ванночка к аппарату УЗТ 1.07Ф. При проведении ванночкового фонофореза ванночка-насадка обычно надевается на ультразвуковую головку и последняя становится ее дном.

    В ванночку наливается раствор антикоагулянта гепарина, либо одного из фибринолитиков (плазмин, гемаза, стрептокиназа), либо раствор, содержащий гепарин и плазмин, с которым соприкасается глаз пациента в положении его сидя и наклоном головы вниз. Для проведения фонофореза обычно используется частота ультразвука 800 кГц, доза – 0,2-0,4 Вт/см² , режим генерации – непрерывный, продолжительность процедуры – 5 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. Если острые нарушения внутриглазного кровотока сопровождаются кровоизлияниями на глазном дне, в ранние сроки рекомендуется проводить магнитофорез, либо электрофорез по эндоназальной методике с небольшой силой тока (0,3-0,5 мА), и только с 10-12 дня – фонофорез.

    По сравнению с другими способами фармакотерапии, к преимуществам фармакофореза в случае введения вазодилятирующих лекарственных средств, относится способность физических факторов препятствовать снижению артериального давления, а при введении антикоагулянтов гепарина и фибринолитиков – уменьшать риск возникновения местных геморрагических осложнений.

    11.4.2. Фармакофорез ноотропных лекарственных средств при ишемических состояниях заднего отрезка глаза

    Ноотропная терапия назначается в качестве обязательного компонента комплексной терапии ишемически-гипоксических состояний заднего отрезка глаза. Она, прежде всего, направлена на прерывание механизмов смерти нервных клеток и уменьшение степени выраженности отдаленных последствий ишемии, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани: оксидативного стресса, избыточного синтеза оксида азота, активации микроглии и связанного с ней дисбаланса цитокинов, локального воспаления и капиллярно-трофических дисфункций.

    Ноотропные лекарственные средства, форетические свойства которых подтверждены экспериментальными исследованиями и клинической практикой, рекомендуемые к применению в офтальмологии при ишемических состояниях в заднем отрезке глаза, суммированы в таблице 8.

    Для оптимизации лечебного эффекта ноотропных средств непосредственно в очаге ишемического поражения в тканях заднего сегмента глаза предпочтение отдается эндоназальному методу электрофореза. Методика проведения эндоназального электрофореза подробно изложена в предыдущем разделе. К альтернативному методу относится магнитофорез. Однако из группы ноотропных средств только для введения в ткани глаза дерината рекомендуется использовать магнитное поле. Влияние магнитного поля на специфическую активность других ноотропных средств, равно как и ультразвуковых волн, остается пока неизученным. Это ограничивает возможности их введения в ткани глаза методом магнитофореза и фонофореза.

    11.4.3. Фармакофорез метаболических средств при ишемических состояниях заднего отрезка глаза

    Целью репаративно-восстановительной терапии при ишемических состояниях заднего отрезка глаза является повышение активности метаболических процессов, вторичная профилактика ишемического синдрома, восстановление функциональной активности механизмов, регулирующих капиллярно-трофические состояния зрительно-нервного аппарата глаза и повышение зрительных функций.

    Метаболические средства, рекомендуемые к применению в системе комплексной репаративно-восстановительной терапии у пациентов с ишемической патологией заднего отрезка методом фармакофореза представлены в таблице 9.

    Репаративно-восстановительная терапия обычно проводится с использованием корректоров тканевого обмена. Среди метаболических средств особый интерес представляют антигипоксанты, антиоксиданты и витамины.

    Антигипоксанты – препараты, улучшающие утилизацию организмом кислорода и снижающие потребность в нем тканей.

    К числу антигипоксантов, форетические свойства которых подтверждены экспериментальными исследованиями и клинической практикой, относится солкосерил (актовегин).

    Несомненная роль в борьбе с гипоксией принадлежит антиоксидантам. К их числу с уже известными форетическими свойствами относятся эмоксипин, тауфон, и токоферол. Как правило, ишемическое состояние сопровождается активацией свободнорадикальных процессов и перекисного окисления.

    Под влиянием антиоксидантов нормализуется восстановление свободных радикалов в стабильную молекулярную форму, не способную участвовать в цепи аутоокисления.

    Антиоксиданты либо непосредственно связывают свободные радикалы, либо стимулируют антиоксидантную защитную систему организма и тканей.

    Незаменимыми элементами, необходимыми для нормального течения репаративно-восстановительных процессов в ишемизированных органах и тканях, в том числе в заднем сегменте глаза, являются витамины. Среди них наиболее полно изучена форетическая активность физических факторов в отношении витаминов В1 и В2. Они участвуют в регенерации нервной ткани и активизируют восстановительно-окислительные процессы в зрительно-нервном аппарате глаза, что особенно важно в условиях ишемии и гипоксии.

    В таблице 10 суммированы лекарственные средства и методы их фармакофореза, направленные на активизацию репаративно- восстановительных реакции при ишемических состояниях в заднем отрезке глаза.

    Фармакофорез метаболических средств является довольно эффективным методом их доставки к заднему сегменту глаза.

    Клинические эффекты его обусловлены как непосредственным влиянием лекарственного средства, так и воздействием физических факторов, которым присущи терапевтические метаболические эффекты. Перспективным методом использования физических факторов для введения метаболических средств считается магнитофорез. В отличие от электрофореза, при магнитофорезе нет необходимости в установлении полярности лекарственного вещества. Положительным моментом является то, что при магнитофорезе можно использовать лекарственные смеси вне зависимости от полярности веществ, входивших в их состав.

    Оптимальными параметрами при проведении магнитофореза являются: величина магнитной индукции 10-20 мТл, обычно синусоидальная форма магнитного поля частотой 100 Гц, импульсный режим <<1:1>>.

    Указанные параметры ульразвукового облучения являются наиболее толерантными для глаза, то есть не вызывают в нем анатомо-морфологических изменений.

    Фонофорез в сравнении с магнитофорезом сильно изменяет сосудистую и эпителиальную проницаемость, проявляет большую форетическую активность и поэтому также имеет хорошие перспективы в лечении пациентов с ишемическими состояниями в заднем отрезке глаза. При фонофорезе лекарственный препарат практически равномерно распределяется во всех тканях глаза, включая сетчатку и зрительный нерв. При проведении фонофореза интенсивность озвучивания обычно составляет 0,2-0,3 Вт/см² , время озвучивания 3-5 минут. Режим озвучивания – непрерывный. Более подробно все методики проведения фармакофореза (эндоназальный электрофорез, магнитофорез, фонофореза) с использованием форетических возможностей физических факторов изложены в соответствующих разделах настоящего издания.