12.3. Общеклинические симптомы передних увеитов

    

    При переднем увеите развивается характерный офтальмологический симптомокомплекс, который включает в себя следующие клинические признаки:

    1) боль в глазу и его гиперемия;

    2) роговичные преципитаты;

    3) воспалительные клетки различной степени выраженности (иногда фибрин или гипопион) во влаге передней камеры глаза и стекловидном теле;

    4) гиперемия и отек стромы радужной оболочки, узелки на радужной оболочке, геморрагии и отложение фибрина на ней;

    5) офтальмогипертензия с последующим развитием вторичной глаукомы.

    Боль в глазу. Наиболее выраженный симптом переднего увеита. Известно, что глаз в основном иннервируется от тройничного нерва. Боль при воспалительном процессе характеризуется как острая спазматическая цилиарная невралгия, усиливающаяся в острой стадии, когда при отеке и гиперемии тканей нервные окончания стимулируют выделение токсических субстанций в высокой концентрации. В поздних фазах переднего увеита болевые приступы могут возникать вследствие механической ирритации, вызываемой синехиями.

    Боль в глазу обычно иррадиирует по всем направлениям разветвлений тройничного нерва: в область зубов, щеки, носа, виска и лба. Часто она ассоциируется с фотофобией и слезотечением, что также связано с тригеминальной ирритацией. К местным болевым ощущениям может присоединяться генерализованная головная боль. Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии

    Гиперемия глаза. При передних увеитах гиперемия конъюнктивы, как правило, сочетается с перикорнеальной цилиарной инъекцией, которая проявляется существенным расширением эписклеральных сосудов в области лимба и служит очевидным признаком вовлечения в воспаление радужки и цилиарного тела. Иногда, в острых случаях, гиперемия сопровождается петехиальными геморрагиями, которые могут локализоваться не только на поверхности конъюнктивы, но и в передней камере, что приводит к образованию гифемы. Такое состояние называют геморрагическим иритом.

    Роговичные преципитаты. Основной симптом переднего увеита. Преципитаты представляют собой скопление воспалительных клеток (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), осаждающихся на заднем эпителии роговицы. За счет конвекционного перемещения преципитаты откладываются в центральной либо нижней части роговицы, напоминая треугольник.

    Иногда характер преципитатов помогает идентифицировать тип патологического процесса. Так, большие конгломераты клеточных скоплений чаще имеют место при хронических гранулематозных увеитах.

    Воспалительная клеточная реакция. Обусловлена повышением концентрации в ней белка. Это является следствием нарушения физиологического барьера «кровь – водянистая влага». Среди клеток воспалительного экссудата встречаются лимфоциты, гистиоциты, моноциты, полиморфнонуклеарные лейкоциты, плазмоциты.

    При легкой форме воспаления определяется небольшое количество клеток – около 20 (при подсчете на биомикроскопическом срезе 1х1 мм). При средней и высокой интенсивности воспаления определяется 50 и более клеток.

    Следует отметить, что важно дифференцировать воспалительные клетки во влаге передней камеры от других типов клеток (эритроцитов, пигментных клеток радужки или опухолевых клеток). Воспалительные клетки могут появляться также и в стекловидном теле.

    При переднем увеите может формироваться гипопион, что связывается с повышенной концентрацией во влаге передней камеры фибрина, обусловливающего образование клеточных конгломератов.

    Консистенция гипопиона зависит от количества фибрина. При резорбции нитей фибрина гипопион исчезает в течение нескольких дней. Однако чаще он увеличивается, заполняя переднюю камеру вязким гноем, который склеивается с радужкой и хрусталиком.

    Гиперемия, отек стромы радужки. Обусловлен дилатацией как сосудов радужки, так и цилиарного тела. При этом повышается их проницаемость, формируется экссудат. Мелкие сосуды заполняются эритроцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Последние проходят через стенку сосуда и окружают его как муфтой. Радужка теряет правильность архитектоники, то есть губчатость структуры. В связи с притоком крови в радужку она становится гиперимированной, что приводит к изменению ее цвета.

    При хроническом или подостром воспалении на радужной оболочке могут появляться скопления эпителиоидных клеток, лимфоцитов и других экссудативных элементов. Они представляют собой полупрозрачные сероватые единичные или множественные образования, называемые узелками Кеппе. Эти узелки могут встречаться при туберкулезных увеитах и при передних увеитах другой этиологии. Узелки Кеппе располагаются по зрачковому краю; исчезая, приводят к образованию задних синехий.

    Кроме того, могут формироваться мезодермальные узелки Буссака. Они появляются на передней поверхности радужки в средней зоне и имеют крупные размеры – их диаметр достигает 2 мм. С течением процесса они могут подвергаться гиалиновой дегенерации или организовываться, прорастать сосудами. При их локализации у корня они способны приводить к формированию передних синехий с облитерацией угла передней камеры и развитием вторичной глаукомы.

    Офальмогипертензия. Связана либо с повышением секреции водянистой влаги за счет повышения фильтрации из расширенных сосудов (за счет притока крови к цилиарному телу и его воспаления), либо с повышением сопротивления ее оттоку в результате отека трабекул, отложения экссудата в углу передней камеры. Если эти причины нарушения оттока не устраняются в процессе лечения, то возникает риск образования гониосинехий и повреждения трабекулы, что способствует развитию вторичной увеальной глаукомы.