2.1. Анализ эффективности диагностических методов в дифференциальной диагностике пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы с кератоконусом

    Для достижения вышеуказанной цели требовалось последовательное решение ряда задач, что определило структуру работы.

    Первый раздел работы был посвящен решению трех основных задач исследования. Первоочередной проблемой, требующей углубленного изучения, было определение и верификация различных диагностических параметров и особенностей деформации роговицы в дифференциальной диагностике ПМДР c КК. Затем выявленные и верифицированные дифференциально-диагностические характеристики ПМДР должны были позволить провести анализ ее клинико-статистических особенностей и выявить долю в структуре ПКЭ. Также немаловажным звеном диагностических исследований этого раздела работы являлась разработка клинической классификации ПМДР на основе определения зависимости ОЗ от оптических и рефракционных изменений роговицы.

    Для определения дифференциально-диагностических критериев ПМДР методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ медицинских карт амбулаторного больного 62 пациентов (62 глаза) с ПКЭ, обследованных в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России с наличием различных вариантов КТГ-паттерна «клешни краба» (рис. 1).

    В исследовании участвовали 39 мужчин и 23 женщины в возрасте от 24до 67 лет (в среднем — 42,2 ± 6,5 года).

    Во всех исследуемых глазах первым этапом выполняли ОКТ роговицы на приборе RtVue хR Avanti («Optovue», США) в режимах «CorneaLine» и «Pachymetry Wide», с помощью которой выявляли наличие истончения на крайней периферии в нижнем квадранте в виде дугообразной«полоски», определяемой визуально или при сравнении 3 измерений периферической КПМ (рис. 2).

    Наличие характерного периферического истончения квалифицировали как ПМДР, все другие изменения роговицы — как КК.

    В зависимости от вида ПКЭ все пациенты были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу «а» вошли 30 пациентов (30 глаз) с ПМДР, в состав подгруппы «б» были включены 32 пациента (32 глаза) с КК.

    Для дифференциальной диагностики вида ПКЭ посредством выявления особенностей эктатической деформации роговицы при ПМДР и ККс использованием анализатора переднего отрезка глаза Pentacam HD(«OCULUS», Германия) изучали высоту элевации передней и задней поверхности, КПМ-1 (центр зрачка), КПМ-2 (оптический центр роговицы).

    Кроме того, определяли КПМ-3 (верхний сектор 9-миллиметровой зоны), КПМ-4 (нижний сектор 9-миллиметровой зоны) и высчитывали разницу между ними — ΔКПМ. Также исследовали Kmax, минимальную кератопахиметрию (КПМмин) и их локализацию по осям X-Y.

    При проведении ОКТ в глазах с ПКЭ было выявлено, что в подгруппе«а» визуально определяемое истончение роговицы имело место в 17 глазах(56,7 %), в остальных потребовалось сравнение периферических значений КПМ.

    Статистическая обработка данных, полученных на этом и всех других этапах работы выполнялась в программах «R» версии 4.1.2 (R Core Team,2021, https://www.R-project.org/) и «IBM SPSS Statistics» версии 20.

    Проверка нормальности распределений признаков во всех выборках осуществлялась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Данные представлены в виде M ± σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение, или Me(Q25; Q75), где Me — медиана, Q25, Q75 — 25 и 75-йквантили.

    Независимые выборки сравнивались с помощью U-критерия Манна – Уитни, связные выборки с использованием критерия Фридмана с последующими парными сравнениями критерием Уилкоксона. Множественные сравнения групп проводились с учетом поправки Холма. Отличия считались значимыми при р < 0,05.

    Выявленные показатели КПМ, Kmax и элевации роговицы в глазах с ПКЭ, определенных с помощью «Pentacam», представлены в таблице 1.

    Анализ данных, представленных в таблице 1, показал, что только 5 показателей из 13 имели статистически значимые межгрупповые различия: КПМ-1, КПМ-2, КПМ-4, ΔКПМ и локализация КПМмин на оси ординат (Y) (p < 0,05).Рассматривая состояние центральных отделов роговицы, можно отметить, что вследствие периферической зоны истончения при ПМДР показатели КПМ-1 и КПМ-2 оказались закономерно выше, чем при КК(p < 0,05).

    Намного больший интерес вызывали параметры КПМ периферических отделов, особенно ΔКПМ. Так, во всех глазах с ПМДР отчетливо прослеживалось наличие разницы между КПМ-3 и КПМ-4, которая имела значения ≥ 50 мкм при отсутствии таковой в глазах с КК (p < 0,05).

    Более того, медиана ΔКПМ в подгруппе «б» имела отрицательное значение вследствие того, что в 14 глазах (43,8 %) с КК КПМ-3 оказалась меньше КПМ-4. Также особенностью КПМ-карты при ПМДР было различное по протяженности «распространение» зоны истончения роговицы к нижней границе измерения Pentacam в 17 глазах (56,7 %), в то время как во всех глазах с КК на периферии роговица имела нормальную толщину (рисунки 3, 4).

    Обращало на себя внимание и то, что в 17 глазах подгруппы «а»(56,7 %), с максимальными значениями Kmax (более 50 дптр) на границе зоны измерений Pentacam имели место различные по площади участки сКПМ менее 450 мкм (рисунок 5).

    Еще одним показателем, имевшим статистически значимые межгрупповые различия, являлось положение КПМмин по оси ординат. В обеих подгруппах КПМмин располагалась ниже оптического центра, при этом в1а подгруппе медиана этого показателя была в 2,5 раза больше, чем в глазах с КК (p < 0,05).

    Изучение карт высот в обеих подгруппах выявило большие средние значения элевации передней и задней поверхностей роговицы в глазах с ПМДР, хотя межгрупповые различия с КК не были статистически значимыми (p ˃ 0,05).

    Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили,что наличие КТГ-паттерна «клешни краба» нельзя считать специфичным для ПМДР. Наиболее информативным методом диагностики вида ПКЭ следует признать ОКТ, которая позволила определить локализацию зоны истончения во всех случаях. Использование этого метода в диагностике ПМДР необходимо прежде всего при наличии кератотопографа отражающего типа, который не позволяет определить толщину роговицы.

    Оценка результатов исследования КПМ свидетельствует, что, несмотря на статистически значимые межгрупповые различия у четырех из пяти показателей, очевидно, что наиболее предпочтительно использовать ΔКПМ в дифференциальной диагностике вида ПКЭ. При наличии КТГ-паттерна «клешни краба», разницы между КПМ-3 и КПМ-4 и «распространении» истончения роговицы на ее крайнюю периферию диагноз ПМДР не вызывает сомнений.

    Несмотря на полученные данные о достоверно более нижнем, в отличие от КК, расположении КПМмин в глазах с ПМДР, этот признак, очевидно, так же как и КПМ-1, КПМ-2 не может быть признан как определяющий вид ПКЭ вследствие наличия его одинаковых числовых значений при обоих видах кератэктазий.

    Поскольку проведенные исследования позволили максимально точноопределять вид кератэктазии, следующий этап работы мог быть посвященверифицированной статистике проявлений ПКЭ.