2.1. Характеристика клинического материала

     Для проведения первого этапа исследований было отобрано 75 глаз 75-ти пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, проходивших лечение в глаукомном отделении ХФ ФГ БУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» за период с 2008 по 2010 гг. Во всех без исключения случаях ПЗУГ развилась на глазах с короткой ПЗО. Показатели ПЗО глаза варьировали от 20,1 до 23,0 мм, составив в среднем 21,6±0,3 мм. Острота зрения варьировала от 0,05 до 1,0, составив в среднем 0,75±0,1.

    Уровень ВГД был в пределах 29-47 мм рт.ст., составив в среднем 35,0±2,0 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока (С) составил от 0,01 до 0,03 (0,02±0,1 мм³/мин). Давность заболевания от 1 суток до 6 месяцев.

    В 25 глазах (33,3%) имел место острый приступ ПЗУГ. Из их числа, на 14-ти глазах острый приступ ПЗУГ развился резко, внезапно, на фоне полного благополучия. Он сопровождался резким повышением ВГД, затуманиванием зрения, появлением радужных кругов в поле зрения. Более чем у половины из них (у 9 из 14 пациентов) имел место интенсивный болевой синдром в глазу и окружающих его тканях с иррадиацией в височную либо затылочную области головы.

    Пусковые механизмы развития острого приступа ПЗУГ были различными: у одного больного это инстилляции в коньюнктиальную полость 1,0% раствора тропикамида перед исследованием глазного дна с диагностической целью; у пяти пациентов − следствие зрительного переутомления при ночных условиях труда; у восьми пациентов − следствие перенесенного нервного стресса.

    Во всех 14 глазах с острым приступом ПЗУГ имела место застойная инъекция сосудов глазного яблока, диффузный отек роговой оболочки 1-2 степени, мелкая передняя камера, широкий, вяло реагирующий на свет зрачок. Уровень ВГД достигал 43-47 мм рт.ст. на фоне проводимого гипотензивного лечения b-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы. Угол передней камеры у всех пациентов был закрыт, проба Форбса − отрицательная. Оптическое состояние хрусталиков во всех глазах было прозрачным.

    Всем этим пациентам в ближайшие часы после их поступления в клинику была выполнена лазерная иридотомия. Ее выполнение стало возможным лишь после медикаментозного купирования отека роговицы (перорально диакарб по 0,25-0,5 г и инстилляций 40% раствора глюкозы каждые 10 минут в течение часа).

    На 11 глазах острый приступ ПЗУГ развился не столь внезапно, а формировался в течение 3-4 недель. Эти пациенты, в связи с отсутствием у них болевого синдрома, обратились в клинику лишь через 2-3 недели после начала заболевания. Клиническая картина у них характеризовалась значительным снижением зрительных функций (вплоть до светопроекции), постепенным развитием отека роговой оболочки 1-ой степени, застойной инъекции сосудов глазного яблока. При этом передняя камера была мелкой, хрусталик − диффузно мутным. Диапазон вариаций показателя ВГД был значительным: от 29 до 47 мм рт.ст. на фоне максимальной гипотензивной терапии. УПК был закрытым во всех квадрантах, проба Форбса была отрицательной.

    У 50 пациентов (50 глаз) клиническая картина ПЗУГ развивалась постепенно. ПЗУГ имела хроническое течение (в течение 2-5 лет) на фоне применения местных гипотензивных препаратов.

    При целенаправленном выяснении жалоб оказалось, что все эти 50 пациентов предъявляли жалобы на незначительное снижение зрения вдаль, у них отпала необходимость в очках для чтения (миопизация), отмечали сужение поля зрения. Уровень ВГД на фоне постоянных инстилляций комбинированных препаратов (2% раствор Фотила два раза в день в сочетании с ингибиторами карбоангидразы) был лишь незначительно повышен (в среднем 29,0±2,0 мм рт.ст.).

    В этой совокупности глаз стадии глаукомы распределились следующим образом: начальная − 5 глаз (10%), развитая − 17 глаз (34%), далекозашедшая − 26 глаз (52%), терминальная − 2 глаза (4%). Острота зрения существенно варьировала, составляя от правильной светопроекции до 1,0. Поле зрения по сумме 8-ми меридианов соответствовало 4-м стадиям глаукомы и составило: 580 градусов − 5 глаз (10%), 420 градусов − 17 глаз (34%), 235 градусов − 26 глаз (52%), 5-10 градусов парацентрально − 2 глаза (4%).

    Строение УПК при гониоскопии с помощью четырехзеркальной линзы 4-М MINI GONIO DIAG фирмы OCULAR INSTR. INC (США) обнаружило, что в 80% случаев УПК был полностью закрыт, либо его открытие наблюдалось лишь в одном сегменте, но не более чем на 10-15 градусов.

    Первым этапом в этих 50 глазах была выполнена ЛИЭ (лазер Q-Las10, Швейцария). Выбирался наиболее истонченный участок корня радужки в нижнем сегменте. Параметры лазерного воздействия подбирались как можно более щадящими, они зависели от толщины радужной оболочки (мощность – 1,5-5,0 мДж, число импульсов − 2-8). Во всех случаях была сформирована сквозная колобома у корня радужной оболочки, что сопровождалось интенсивным оттоком жидкости из задней камеры в переднюю. При этом сразу наблюдалось углубление передней камеры и достоверное снижение ВГД.

    В результате выполнения ЛИЭ стойкая нормализация ВГД (18-21 мм рт.ст.) без гипотензивных препаратов была достигнута в 15 глазах; на монотерапии - в 17-ти глазах (двукратные инстилляции 0,5% р-ра тимолола). В 18-ти глазах проведенная ЛИЭ не оказала гипотензивного эффекта и сопровождалась увеличением ВГД (в среднем до 34,0±1,0 мм рт.ст.), по сравнению с 29,0±2,0 мм рт.ст. до операции.

    В 14-ти из 75-ти глаз (18,6%) было отмечено прозрачное состояние хрусталиков. В остальных глазах (81,4%) были выявлены помутнения различной локализации и степени плотности. Наличие утолщенного кортекса хрусталика при относительно небольшом ядре свидетельствовало о его набухании в 41-м из 61-го глаза – 67,2% (рис. 1).

    Второй этап исследования − возрастные изменения морфометрических параметров переднего отрезка глаза изучались на 154-х глазах 77-ми пациентов с короткой ПЗО в возрасте от 18 до 80 лет. Непременным условием их отбора явилось отсутствие стойких нарушений гидродинамики, а также тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, сосудистые, аутоиммунные заболевания организма, а также отсутствие значимой офтальмологической патологии (возрастная макулярная дегенерация сетчатки, диабетическая ретинопатия и т.п.).

    Мужчин было 27, женщин − 50. Все пациенты были славянской национальности. Из них были сформированы 6 возрастных подгрупп:

    1. 18-29 лет (11 чел., 22 глаза);

    2. 30-40 лет (10 чел., 20 глаз);

    3. 41-50 лет (15 чел., 30 глаз);

    4. 51-60 лет (13 чел., 26 глаз);

    5. 61-70 лет (12 чел., 24 глаза);

    6. 71-80 лет (16 чел., 32 глаза).

    Величина ПЗО глаза составила в среднем 21,5±0,5 мм. Степень Н определялась расчетным путем по показателю преломляющей силы роговицы и величине ПЗО. Она колебалась от +1,5 дптр до +6,0 дптр. Преобладала средняя степень Н (+3,5±0,5 дптр). Уровень ВГД варьировал от 18 до 26 мм рт.ст., составив

    в среднем 21,0±2,0 мм рт.ст. Хрусталики были прозрачными в 22-х глазах (14,1%), помутнения различной степени имели место в 130-ти глазах (85,9%).

    Была сформирована группа контроля, куда вошли 38 здоровых добровольцев (76 глаз) с эмметропической рефракцией сопоставимого возраста и пола. Выполнялся сравнительный анализ, как между каждой из возрастных подгрупп, так и с группой ПЗУГ.

    Во всех случаях передний отрезок глаза не имел значительных патологических изменений. Роговица была прозрачной, лишь у 17 пациентов 5-6 подгрупп имела место легкая степень периферической сенильной дистрофии роговицы. Глубина передней камеры варьировала от 2,5 до 2,9 мм. В 94-х глазах радужка была светлой, в 60-ти темной. Реакция зрачков на свет была достаточной в большинстве глаз. На 23 глазах 5-6 подгрупп была выявлена различная степень псевдоэксфолиативного синдрома: от единичных до множественных эксфолиатов по зрачковому краю радужки и передней капсуле хрусталика (41%). Чаще выявлялась II стадия ПЭС (20 глаз – 87%).

    Среди всей совокупности обследуемых было выявлено и отобрано 49 человек (98 глаз) с утолщенной формой хрусталика и 6 человек (12 глаз) с удлиненной формой хрусталика.

    Их возраст варьировал от 40 до 80 лет, среди них было 24 мужчины, 25 женщин. Преобладала возрастная группа 61-70 лет (67%). Степень гиперметропии в глазах с короткой ПЗО составила, в среднем: +2,5±1,0 дптр. Величина ПЗО, в среднем, была 21,5±0,5 мм. Уровень ВГД составлял 24,5±1,0 мм рт.ст. По данным тонографии, коэффициент С варьировал от 0,16 до 0,1 мм³/мин.

    Для сравнительного анализ были подобраны 38 здоровых лиц с Ем (76 глаз), которые были сопоставимыми по возрасту и полу с группой пациентов с короткой ПЗО (от 18 до 80 лет). Среди них было 12 мужчин и 26 женщин. Показатели ПЗО глаза варьировали от 23,1 до 23,9 мм. Острота зрения была высокой − 0,7-1,0. Было также сформировано 6 аналогичных возрастных подгрупп.

    Во всех глазах глубина передней камеры была равномерной, ее влага − прозрачной. По данным УЗ А-сканирования, глубина передней камеры соответствовала значениям 3,2-3,5 мм. В большинстве случаев структура радужной оболочки сохранялась нормальной, только у 9-ти человек (18 глаз), были выявлены признаки псевдоэксфолиативного синдрома (наличие единичных, либо множественных эксфолиативных отложений по зрачковом краю радужки и на передней капсуле хрусталика в условиях осмотра его при максимальном мидриазе). Признаков иридодонеза, свидетельствовавшего о слабости зонулярного аппарата хрусталика, а значит о вторичной природе глаукомы, нами выявлено не было.

    Оптическое состояние хрусталиков в 1-й и 2-й подгруппах было прозрачным. В 3-6-й подгруппах, в той или иной степени отмечались помутнения в хрусталиках в виде уплотнения ядра хрусталика и его кортикальных слоев (62 глаза – 81%).

    Состояние глазного дна соответствовало возрастной норме. Лишь у 3-х человек (в возрасте 72, 75 и 80 лет) было отмечено наличие единичных сухих друз макулярной области.

    Положение ЦТ относительно склеральной шпоры в 58-ми глазах было задним, в 19-ти глазах − средним. Оно не зависело от возраста и наличия помутнений в хрусталиках.

    Уровень тонометрического ВГД варьировал от 17 до 21 мм рт.ст., составив в среднем 19,0±1,0 мм рт.ст.

    Третий этап исследования заключался в изучении клинической эффективности и достоверности формулы математического расчета риска развития острого приступа ПЗУГ на глазах с короткой ПЗО. Группа риска развития острого приступа ПЗУГ формировалась при расчете коэффициента риска К=35:ППСХ Н и К=30:ППСХ Н. Коэффициент рассчитывался отдельно для глаз с задним положением цилиарного тела (критическая площадь поперечного среза хрусталика (ППСХ − от 35,0 мм² и более); и для его среднего положения (ППСХ − от 30,0 мм² и более).

    В нее вошли 24 пациента (48 глаз) в возрасте от 67 до 75 лет. Среди них было 10 мужчин и 14 женщин. Степень гиперметропии, в среднем, составила +3,5±1,0 дптр. Величина ПЗО, в среднем, составила 21,3±0,5 мм. Уровень ВГД − 24,5±1,0 мм рт.ст. По данным тонографии, коэффициент С варьировал от 0,16 до 0,1 мм³/мин. Всем этим пациентам была проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ, рассчитанной по программе «ИОЛ-мастер». Срок наблюдения составил от 2 до 4 лет. Этим пациентам проводился контроль остроты зрения, ВГД и С, офтальмоскопия каждые 3 месяца, компьютерная периметрия каждые 6 месяцев.

    Проводился также ретроспективный анализ 28 глаз (14 пациентов), в которых прогнозировался высокий риск развития ПЗУГ, но которые по разным причинам не были прооперированы. Мужчин было 5, женщин 9. Их повторное офтальмологическое обследование спустя 2,5-4 года показало, что на 17-ти глазах из 28-ми развилась ПЗУГ различных стадий. На этих глазах отмечалось достоверное снижение остроты зрения в среднем на 0,3±0,05, повышение ВГД до средних значений 29,5±1,0 мм рт.ст., появление скотом в центральном поле зрения, развитие глаукоматозной экскавации ДЗН с истончением нейроретинального пояска. Данным пациентам была срочно проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ, однако регресса глаукоматозной экскавации после проведенной операции не наблюдалось, а дефекты в центральном поле зрения носили стационарный характер.