2.1. Общая характеристика клинического материала

    Работа выполнялась в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Она проходила последовательно в несколько этапов.

    На первом этапе для подтверждения актуальности проблемы послеоперационной спонтанной дислокации КИКМ был выполнен ретроспективный анализ клинических характеристик, тяжести, частоты и исходов дислокации КИКМ после проведения ультразвуковой ФЭ по поводу катаракты. Он был основан на катамнестическом исследовании всех случаев дислокации КИКМ, выявленных в клинике за 5 лет (2006–2010 гг.).

    Общее число глаз пациентов, прооперированных по поводу катаракты методом ФЭ, за данный период времени составило 24 547 чел.

    Методом сплошной выборки было выявлено 62 случая дислокации КИКМ. Были исключены все факторы, которые могли бы так или иначе повлиять на ослабление связочного аппарата хрусталика. Изучив исходные данные историй болезни этих пациентов, из данной совокупности были исключены 12 глаз пациентов. Это было обусловлено наличием у 10 пациентов тяжелой соматической и сопутствующей глазной патологии (сахарный диабет, ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, синдромы Марфана и Марчезани, пигментный ретинит, глаукома, миопия высокой степени). У 2 пациентов дислокации КИКМ предшествовала контузия глазного яблока. В семи из оставшихся 50 глаз пациентов имели место интраоперационные осложнения, поэтому эти глаза также не вошли в исследование. Таким образом, были разработаны следующие критерии включения в группу исследования:

    • наличие дислокации КИКМ;

    • отсутствие травмы глаза (как до, так и после ФЭ);

    • исходная катаракта, исключая начальную стадию;

    • отсутствие тяжелой соматической и сопутствующей глазной патологии (синдромы Марфана, Марчезани, гомоцистинурия, ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, декомпенсированный сахарный диабет, онкология, пигментный ретинит, глаукома, миопия высокой степени и др.);

    • отсутствие интраоперационных осложнений ФЭ (выпадение стекловидного тела, образование грыжи стекловидного тела, витрэктомия, расширение разреза, наложение швов на роговицу).

    Поскольку, согласно данным критериям, было оставлено 43 глаза (43 пациента), был проведен их углубленный катамнестический анализ в плане выяснения вероятных причин дислокации КИКМ после ФЭ с имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок.

    При I степени дислокации КИКМ, поскольку не выявлялось каких-либо осложняющих факторов, пациентам было рекомендовано лишь динамическое наблюдение (биомикроскопический контроль положения КИКМ; исследование ВГД каждые 1–3 мес.).

    При II степени дислокации КИКМ (суммарно 11 глаз) в 5 глазах со смещением на 1,0 мм выше оптической зоны была осуществлена его репозиция с подшиванием к средней трети радужной оболочки. Это выполнялось путем введения в ПК нейлона 10-00 на прямых иглах через два парацентеза, расположенных в проекции гаптических элементов ИОЛ с последующим прокалыванием радужки в области бессосудистой зоны, захватом нитью гаптического элемента ИОЛ и выведением иглы через противоположно расположенный парацентез. При завязывании узла ИОЛ фиксировалась к радужке за гаптические элементы. В 3 глазах со II степенью дислокации, где край КИКМ оказался смещен ниже оптической зоны на 1,0 мм, ввиду трудности его центрации (профилактика геморрагических осложнений при необходимости подшивания в 2 противоположных квадрантах), КИКМ удалялся через роговичный тоннельный доступ 2,5 мм после его предварительной фрагментации. Затем через данный основной доступ путем картриджной доставки имплантировалась ИОЛ РСП-3. В 3 глазах, где край капсульного мешка определялся в оптической зоне и был ниже ее на 1,0 мм даже при узком зрачке ввиду сложности фрагментации ИОЛ, комплекс удалялся через выполненный корнеосклеральный тоннельный разрез 5,5–6,0 мм с имплантацией ИОЛ РСП-3 – 2 глаза. В одном глазу из-за отсутствия необходимой диоптрийности пришлось имплантировать модель ИОЛ Т-19.

    В 15 глазах с III степенью дислокации (где его край из-за выраженной дислокации книзу определялся лишь на широком зрачке) комплекс удалялся из полости глаза через корнеосклеральный тоннельный разрез 5,0– 5,5 мм. Затем имплантировалась ИОЛ модели РСП-3. Данная модель ИОЛ была использована потому, что при отсутствии зонулярной поддержки и задней капсулы хрусталика она позволяет осуществлять иридовитреальную фиксацию. Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика

    В 12 глазах с IV степенью дислокации КИКМ пришлось прибегнуть к эндовитреальному вмешательству для удаления вывихнутого на глазное дно комплекса. После витрэктомии (проведенной из 3 портов 21–23 Ga) в 10 глазах КИКМ был удален через корнеосклеральный тоннель 5,0–5,5 мм. Затем в 7 глазах были имплантированы ИОЛ модели РСП-3; в 3 глазах – ИОЛ Т-19 – (из-за отсутствия необходимой диоптрийности). В 2 глазах удаление КИКМ выполнялось через роговичный разрез 5,5 мм с последующей имплантацией ИОЛ РСП-3.

    Во всех случаях имплантаций ИОЛ как иридовитреальной, так и зрачковой моделей обязательно выполнялась фиксация путем подшивания к радужной оболочке (нейлон 10-00).

    Были оценены функциональные исходы, причины, количество дополнительных повторных операций, количество послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного лечения.

    На втором этапеисследования была изучена клиническая эффективность стандартных диагностических методов предоперационного выявления ИПХПС у пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ (БМС, УБМ). Это было обусловлено увеличением частоты возрастных инволюционных изменений связочного аппарата хрусталика. Для систематизации степеней подвывиха хрусталика использовалась классификация Паштаева Н.П. (1986) [62], ПЭС – Ерошевской Е.Б. (1997) [19]. ИПХПС характеризовался наличием не только возрастных изменений цинновой связки, капсульного мешка хрусталика, но и присутствием ПЭС.

    Для этого были отобраны истории болезни пациентов, прооперированных в клинике по поводу катаракты в течение 2011 года (с марта по май). Методом сплошной выборки было отобрано 300 пациентов (300 глаз). Критерии исключения из группы: наличие исходного явного подвывиха хрусталика (2-я и более его степени), наличие в анамнезе контузии глаза, осложненная форма катаракты. Среди них было 118 мужчин, 182 женщины. Их возраст составил от 58 до 91 года, в среднем 72,1±7,9 года. Более подробная их клиническая характеристика глаз дана в соответствующем параграфе 3-й главы. Поскольку в повседневной хирургической деятельности эта патология встречается часто, вполне логично, что было решено исследовать эффективность предоперационной диагностики ИПХПС на собственном клиническом материале.

    Был отобран большой массив пациентов (1080 чел., 1082 глаза), поступавших на хирургическое лечение катаракты в клинику (метод сплошной выборки). Их возраст составил от 56 до 87 лет, в среднем 74,2±7,1 года. Среди них было 627 женщин, 453 мужчины. В 24 глазах имела место начальная стадия катаракты (2,2%); в 713 – незрелая (65,9%); в 299 – зрелая (27,6%), в 46 – перезрелая (4,3%). В 188 глазах имел место ПЭС 2-й и 3-й степеней. Уровень ВГД не превышал среднестатистические значения и составил от 18 до 23 мм рт.ст. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадиях суб- и декомпенсации и глазной патологии (ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, сахарный диабет, онкология, синдромы Марфана, Марчезани, гомоцистинурия, глаукома, пигментный ретинит, миопия высокой степени и др.), травмы в анамнезе.

    На предоперационном этапе использовалась БМС и УБМ переднего отрезка глаза. При БМС переднего отрезка глаза акцентировалось внимание на выявлении самых незначительных колебательных движений хрусталика и радужки при быстром переводе взгляда пациента из крайних положений в центр (сверху- в центр, снизу- в центр, справа- в центр, слева- в центр). Для более качественного выявления ее микроколебаний исследователь фокусировал внимание на область зрачка.

    Уточнение наличия подвывиха хрусталика осуществлялось с помощью УБМ-сканирования области цинновой связки (Аппарат Aviso «Quantel medical», Франция, датчик 50 МГц). В качестве иммерсионной среды использовался вискоэластик на основе 1%-го раствора метилцеллюлозы. Исследовалась дистанция: «экватор хрусталика – отростки цилиарного тела» в 4 меридианах (в мм). Методика: ультразвуковой датчик последовательно устанавливался на область лимба в меридианах: 12, 6, 3 и 9 часов, перпендикулярно проекции волокон цинновой связки.

    УБМ-критериями подвывиха хрусталика являлось выявление асимметрии данного показателя в противоположных зонах (не менее 0,2 мм). По УБМ-изображению выяснялось также наличие угла наклона хрусталика относительно фронтальной плоскости. Кроме того, в случаях дефекта цинновой связки, оценивалась степень акустической сглаженности цилиарных отростков. Углубленное внимание обращалось на симметрию показателей длины волокон цинновой связки в противоположных квадрантах и на состояние самой структуры волокон.

    Наличие асимметрии волокон и изменений их структуры, наличия отложений псевдоэксфолиативного материала, мест разрывов волокон объективно свидетельствует о несостоятельности связочного аппарата хрусталика [79, 81].

    Так, предоперационными УБМ-признаками ИПХПС считались: наличие асимметрии дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки» от 0,2 мм и свыше в противоположных квадрантах, без наклона плоскости хрусталика относительно плоскости радужки; то же с наклоном хрусталика; наличие изменений структуры волокон цинновой связки в виде Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика истончений, либо уплотнений, спаянности волокон между собой, разнородности по толщине; сочетание данных признаков.

    Но окончательное заключение о наличии подвывиха хрусталика выполнялось лишь на интраоперационном этапе обследования. Он, в свою очередь, также подразделялся на три последовательных подэтапа.

    Первый – при выполнении переднего капсулорексиса. Критерии: появление складок и деформация передней капсулы, подвижность, смещение и ротация хрусталика вслед за тракционным движением при формировании направляющего лоскута.

    Второй – при удалении ядра хрусталика. Критерии: смещение и сворачивание края капсульного мешка.

    И, наконец, третий интраоперационный подэтап – при удалении хрусталиковых масс, основывался на критерии визуализации края капсульного мешка, устремляющегося вслед за движением аспирационной канюли при удалении даже не очень плотно прилегающих к капсульному мешку хрусталиковых масс.

    Все случаи наличия ИПХПС затем суммировались. Высчитывалась их доля, диагностированная последовательно как на предоперационном, так и на интраоперационном этапах. При этом отдельно оценивалась доля недиагностированных на предоперационном этапе случаев.

    Следующий, третий этап,исследования был посвящен разработке способа имплантации ИОЛ, обеспечивающего надежную и долговременную фиксацию в правильном положении, минимизируя риск спонтанной дислокации КИКМ. Вначале были изучены технические особенности выполнения ФЭ у пациентов с наличием ИПХПС. Для этого были сформированы две группы пациентов с незрелой стадией катаракты. Они различались наличием/отсутствием ИПХПС. В 1-ю группу вошли 40 глаз (40 пациентов) с незрелой стадией катаракты, без предоперационных признаков подвывиха хрусталика. Мужчин было 20, женщин – 20. Возраст: от 57 до 63 лет, в среднем 60±2 года. Во 2-ю группу были включены 40 глаз 40 пациентов, у которых исходно биомикроскопически определялся подвывих хрусталика 1-й степени. Среди них было 23 мужчины, 17 женщин в возрасте от 79 до 91 года, в среднем 82,9±3,4 года.

    Во всех 40 глазах первой группы роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез выполнялся кератомом 2,2 мм (Mani 2,2 mm), для правого глаза – на 9 часах условного циферблата и для левого глаза – на 10 часах. Копьевидным ножом (Mani 1,0 mm) формировались два дополнительных парацентеза по 1,0 мм: на 1-м и 7-м часу для правого глаза; на 2-м и 6-м часу для левого глаза. В полость ПК вводили вискоэластик 0,5 мл 2,0% раствора гидроксипропилметилцеллюлозы (Optimed, «Оптимедсервис», Республика Башкортостан). Непрерывный круговой передний капсулорексис заданного диаметра 5,0–5,5 мм выполняли с помощью капсульного пинцета без каких-либо сложностей. Гидродиссекцию и гидроделинеацию осуществляли с помощью шприца с тупой канюлей 25 калибра путем дробного введения сбалансированного физиологического раствора под край капсулорексиса на 9 и 6 часах до визуализации волны разделения по оптическому рефлексу от заднекортикальных слоев и появления свободной ротации хрусталика в капсульном мешке. Разлом ядра производили по технике «phacochop». Кортикальные массы удаляли бимануально через парацентезы с помощью ирригационно-аспирационной системы. «Полировку» капсулы хрусталика проводили на параметрах вакуумного давления 10 мм рт.ст. бимануально через парацентезы с помощью той же ирригационно-аспирационной системы. ИОЛ имплантировали путем картриджной доставки через 2,2 мм. Использовались модели ИОЛ: Aqua sense, МИОЛ-2, Rayner, Acrysof natural IQ, Hydro 4 aspheric, Acreos MI-60.

    Затем был разработан собственный способ имплантации ИОЛ РСП-3 при выполнении ФЭ у пациентов с катарактой в сочетании с ИПХПС. Первоначально данный способ применен на 24 глазах 24 пациентов. Были исследованы технические трудности выполнения методики, осуществлен поиск путей ее совершенствования, изучена также частота и структура интраоперационных осложнений. Была усовершенствована техника хирургического выполнения разработанного способа, с учетом выявленных технических трудностей найдены более оптимальные приемы выполнения отдельных этапов (выполнение переднего капсулорексиса, факофрагментации при ИПХПС, аспирация хрусталиковых масс, удаление капсульного мешка, подшивание ИОЛ).

    При технической отработке методики имплантации ИОЛ РСП-3 были исследованы клинико-функциональные результаты раннего послеоперационного периода. Клинический материал составили 75 глаз с катарактой (74 пациента). Их возраст варьировал от 73 до 89 лет. Были исследованы особенности клинического течения раннего послеоперационного периода, проведена углубленная оценка стабильности положения имплантируемой ИОЛ РСП-3 в сроки до 1 года. Основными критериями являлись: степень ответной реакции глаза на хирургическую травму; показатели визометрии, уровень ВГД, стабильность центрального расположения ИОЛ в течение динамического наблюдения, определение плотности эндотелиальных клеток и их плеоморфизм (процентного содержания гексагональных клеток).

    Осмотр переднего отрезка глаза выполнялся методами БМС, УБМ, компьютерной топографии (ротационная Шаймпфлюг-камера Oculus Pentacam HR, Германия). Эндотелиальную микроскопию проводили аппаратом ЕМ-300 (Tomey, Япония) за день до операции и в послеоперационном периоде совместно с другими исследованиями. Методами УБМ и компьютерной топографии на Oculus Pentacam HR оценивалась стабильность положения ИОЛ (относительно плоскости радужки и центра зрачка, выяснялось наличие смещений и наклонов ИОЛ), их динамическое изменение. Положение ИОЛ оценивалось в 2 плоскостях – во фронтальной и сагиттальной.

    При фронтальном смещении ИОЛ относительно центра зрачка использовалась клиническая классификация децентрации ИОЛ (С.Н. Фёдоров, Э.В. Егорова, 1992): I степень – до 0,7 мм, II степень – 0,7-1,0 мм, III степень – более 1,0 мм.

    Помимо БМС переднего отрезка глаза были использованы углубленные методы исследования – изучение положения ИОЛ в сагиттальной плоскости (Шаймпфлюг-фотографирование, УБМ-сканирование). Выяснялось наличие и степень его отклонения. После получения изображения поперечного среза переднего отдела глазного яблока на мониторе Шаймпфлюг-камеры программными средствами OCULUS PENTACAM HR регулировалась контрастность изображения радужки и ИОЛ. Изображение сохранялось в формате BMP и далее обрабатывалось на персональном компьютере встроенными средствами измерения углов графического редактора Adobe Photoshop CS2 Version 9.0. Оценивалось взаимное угловое положение оси ИОЛ (т.е. линии, проходящей через ее оба экватора в сагиттальном срезе) и плоскости радужки (линии, проходящей по ее сагиттальному срезу) [7]. Для улучшения изображения использовалась временная установка блефаростата на момент фотографирования (Рационализаторское предложение №448/2. Зарегистр. 14.12.2016 в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России).

    Периодичность осмотра составляла: при выписке на 1–4-е сутки, затем через 3–6 мес., 11–12 мес.

    На заключительном четвертом этапе исследования была изучена отдаленная стабильность правильного положения ИОЛ РСП-3 после ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС. Данный этап основывался на отдаленных результатах углубленного наблюдения 60 глаз 59 пациентов, которым была выполнена ФЭ с имплантацией ИОЛ РСП-3 (основная группа) и группы сравнения, которую составили 30 глаз после стандартной технологии ФЭ катаракты на фоне ИПХПС с внутрикапсульной имплантацией заднекамерных ИОЛ. Срок наблюдения составил до 4,5–5 лет.