Рис.58. Зрительный нерв (продольный срез) (по Д. Хьюбел, 1990, с изм.). Части внутриглазного отдела зрительного нерва: 1 – ретинальная, 2 – преламинарная, 3 – интраламинарная, 4 – ретроламинарная
Рис.59. Направление зрительных нервных волокон в области центральной ямки и диска зрительного нерва(по D.O. Harrington, 1981)
Наружного коленчатого тела сигнал достигает посредством ряда анатомических образований, являющихся, по сути, проводящими путями. Это зрительный нерв, зрительный перекрёст и зрительный тракт. Поскольку клиническая анатомия сетчатки подробно описана в первой главе учебного пособия, то далее последовательно остановимся на строении периферических проводящих путей.
2.1.1. Зрительный нерв
Зрительный нерв (n. opticus) представляет собой начальную часть проводящих путей зрительного анализатора. Его волокна начинаются от ганглиозных нервных клеток сетчатки и продолжаются до зрительного перекрёста. Общая длина зрительного нерва сильно варьирует и составляет у взрослых от 35 до 55 мм. В большинстве случаев между длиной обоих зрительных нервов имеется разница 1–7 мм [79].
Топографически зрительный нерв по его протяжению делится на четыре отдела [68]: 1) внутриглазной; 2) глазничный; 3) внутриканальцевый; 4) внутричерепной. Внутриглазной отдел (pars intraocularis) располагается в пределах стенки глазного яблока до выхода его из склеры (рис. 58).
Он находится в склеро-хориоидальном канале, средний диаметр которого 1,5–1,6 мм и длина 0,5–0,7 мм. Чаще канал имеет коническую форму при широком конце, обращённом кзади, реже – цилиндрическу ю. Направление просвета канала близко к сагиттальному с некоторым отклонением в височную сторону. В таких случаях создаётся впечатление, что центральные ретинальные сосуды смещены в назальную сторону.
В свою очередь, внутриглазной отдел зрительного нерва принято делить на четыре части: 1) ретинальная; 2) преламинарная; 3) интраламинарная; 4) постламинарная.
Ретинальная часть зрительного нерва начинается от аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Зрительные волокна, насчитывающие от 700 тыс. до 1,4 млн, проходя первоначально во внутреннем слое сетчатки, со всех сторон собираются к одному участку в заднем отделе глаза – месту своего выхода из глаза. Здесь они образуют начальную часть зрительного нерва, видимую при офтальмоскопии – диск зрительного нерва(discus nervi optici). Зрительные волокна сначала располагаются фронтально, а затем, поворачивая под прямым углом кзади, уходят в преламинарную часть. Составляющие зрительный нерв аксоны распределяются в нём в четыре главных пучка. Один заключает в себе зрительные волокна, исходящие из области жёлтого пятна; другой – зрительные, начинающиеся от височной половины сетчатки; третий – зрительные, идущие от носовой половины сетчатки. Кроме того, зрительный нерв состоит из так называемых световых волокон, идущих в супраоптическое ядро гипоталамуса [38].
Волокна, собирающиеся от ганглиозных клеток жёлтого пятна, направляются к диску зрительного нерва верхним и нижним дугообразными пучками, образуя вместе папилломакулярный пучок. Это наиболее многочисленные и наиболее тонкие волокна, идут в виде короткого и компактного пучка, занимающего на диске значительную часть его височной половины по обе стороны от горизонтального меридиана. Нервные волокна, исходящие из височной половины сетчатки, идут дугообразно от так называемого шва (raphe) сетчатки, огибают область жёлтого пятна и располагаются, соответственно, в верхне- и нижнетемпоральных секторах периферической части диска, которые отделены друг от друга лежащим между ними папилломакулярным пучком. Шов сетчатки идёт от макулы к периферии по горизонтальному меридиану. Нервные волокна нигде не переходят через шов. Аксоны ганглиозных клеток от носовой половины сетчатки занимают носовую половину диска зрительного нерва (рис. 59 >).
Волокна, берущие начало в верхних отделах сетчатки, располагаются в верхней, дорсальной, стороне зрительного нерва, а волокна из нижнего сектора сетчатки занимают нижнюю, вентральную, часть.
Следует отметить, что в пределах диска зрительного нерва нервные волокна, собирающиеся с поверхности сетчатки, располагаются в определённом порядке. Аксоны ганглиозных клеток, лежащих на крайней периферии сетчатки, локализуются в глубоких слоях нервных волокон (ближе к пигментному эпителию) и занимают периферическую часть зрительного нерва. Аксоны клеток, находящихся в парацентральной зоне сетчатки, располагаются поверхностно (ближе к стекловидному телу) и занимают центральную часть диска. Расположенные между периферической и центральной частями диска волокна простираются от экваториальной части сетчатки. При такой топографии диска зрительного нерва более уязвимыми к глаукоматозному повреждению оказываются верхнетемпоральные и нижнетемпоральные волокна, тогда как папилломакулярный пучок отличается устойчивостью [32].
Другие слои сетчатки (кроме пигментного эпителия) не доходят до края диска. Они отделены от преламинарной части кольцом нейроглии, получившей название интермедиаторной ткани Кунта. Ретинальная часть мембраны Бруха также не доходит до края диска, но её хориоидальная часть вдаётся в диск в виде козырька, служащего границей между поверхностным слоем головки зрительного нерва и её преламинарной частью.
Нейроглия в поверхностном слое, как и во всём диске, состоит исключительно из астроглии. На его поверхности астроциты образуют внутреннюю пограничную мембрану Эльшнига. Эта мембрана, отделяющая диск зрительного нерва от стекловидного тела, не сплошная, а имеет ячеистое строение. Глия и соединительная ткань, сопровождающие центральные сосуды сетчатки, частично или полностью заполняют центральную чашу, образуя так называемый центральный мениск Кунта. Глиальная ткань образует своеобразную решётчатую структуру, в петлях которой проходят пучки нервных волокон.
Рис.60. Горизонтальный разрез головы на уровне глазницы и зрительного перекрёста, вид сверху (макропрепарат, по Й. Роен, С. Йокочи, Э. Лютьен-Дреколл, 2003, с изм.): 1 – верхнее веко; 2 – роговица; 3 – оболочки глазного яблока (склера и сетчатка); видны различные отделы зрительного нерва: 4 – внутриглазной; 5 – глазничный; 6 – внутриканальцевый; 7 – внутричерепной; 8 – зрительный перекрёст; 9 – внутренняя сонная артерия
Рис.61. Схема кровоснабжения зрительного нерва, хориоидеи и сетчатки (по E. Lütjen-Drecoll, J.W. Rohen, 2007, с добавлениями): 1 – зрительный нерв; 2 – центральная артерия сетчатки; 3 – решётчатая пластинка склеры; 4 – сосуды хориоидеи; 5 – задняя короткая ресничная артерия; 6 – ветви задней короткой ресничной артерии; 7 – сосудистое сплетение мягкой оболочки нерва
Интраламинарная частьдиска зрительного нерва расположена на протяжении решётчатой пластинки склеры. Она состоит из склеральной решётчатой ткани, нейроглии, пучков нервных волокон и сосудов. Решётчатая пластинка образована из 3–10 параллельно расположенных листов плотной соединительной ткани, содержащей коллагеновые и эластические волокна. Каждый лист, ориентированный поперёк склерального канала, имеет 200–400 отверстий круглой или овальной формы, различных размеров, некоторые из них имеют соединительнотканные перемычки. Отверстия в разных листах совпадают, образуя канальцы, по которым проходят пучки нервных волокон из преламинарной области. Нейроглия выстилает пространства между листами и образует футляр вокруг каждого пучка нервных волокон. Самый задний лист плотнее и массивнее всех остальных, а его задняя поверхность вливается в септальную систему ретроламинарной части зрительного нерва [52]. Решётчатая пластинка имеет слегка выпяченную кзади форму и по периферии прикрепляется к плотному кольцу соединительной ткани (пограничная ткань Эльшнига), содержащему коллагеновые и эластические волокна. Сосуды из этого кольца проникают в решётчатую пластинку, образуя сеть капилляров в его перекладинах. В центре решётчатой пластинки проходит широкий канал, содержащий центральные сосуды сетчатки в соединительнотканном влагалище.
На диск зрительного нерва действует механическая сила, равная разности давлений в стекловидном теле и цереброспинальной жидкости позади решётчатой пластинки. В норме привычное соотношение между внутриглазным давлением и внутричерепным равно 2:1. Эта разность увеличивается чаще с ростом офтальмотонуса за счёт ухудшения гидродинамики глаза, реже – с понижением внутричерепного давления за счёт нарушения общей гемодинамики организма и на этой основе – ухудшения гидродинамики в полости черепа.
При глаукоме в результате продолжительного повышения внутриглазного давления решётчатая пластинка теряет способность противостоять офтальмотонусу и неравномерно прогибается кзади, что сопровождается ущемлением в её канальцах пучков нервных волокон с последующим нарушением их проводимости, а затем и атрофией [52]. К аналогичным последствиям может привести снижение давления цереброспинальной жидкости в ретроламинарном отделе.
Ретроламинарная (постламинарная) частьзрительного нерва – это очень короткий сегмент зрительного нерва, находящийся кзади от решётчатой пластинки, на уровне которой наружная оболочка (влагалище) зрительного нерва переходит в склеру. Сразу позади решётчатой пластинки волокна зрительного нерва получают миелиновую оболочку, которую они сохраняют на всём протяжении. Вследствие этого диаметр зрительного нерва удваивается, а глазничная часть зрительного нерва приобретает белый цвет. Эти две окраски зрительного нерва от полупрозрачного до белого резко отграничиваются одна от другой на границе наружной поверхности lamina cribrosa. Волокна, образующие зрительный нерв, идентичны нервным волокнам белого вещества головного и спинного мозга. Они состоят только из осевого цилиндра и миелиновой оболочки. Шванновская оболочка отсутствует [51].
Глазничный, или ретробульбарный, отдел (pars orbitalis) зрительного нерва расположен в глазнице между выходом его из глазного яблока и зрительным отверстием (foramen opticum) (рис. 60, 5). Зрительный нерв покидает глазное яблоко несколько медиальнее заднего полюса. Пройдя через толщу жирового тела глазницы внутри мышечной воронки, нерв занимает центральную часть глазницы и направляется к находящемуся у вершины орбиты зрительному отверстию. Орбитальный отдел зрительного нерва имеет форму округлого тяжа длиной 25–35 мм. В глазнице зрительный нерв образует винтообразный изгиб. Основной S-образный изгиб лежит в горизонтальной плоскости. Кроме того, он имеет ещё небольшой изгиб в вертикальной плоскости. Такой ход нерва в орбите имеет большое значение, так как это обеспечивает глазному яблоку подвижность и предотвращает натяжения и травмы нервных волокон при резких и больших по амплитуде движениях глазного яблока.
Позади склеры диаметр зрительного нерва увеличивается до 4–4,5 мм за счёт появления оболочек, покрывающих по ходу ствол зрительного нерва снаружи (рис. 58). Это наружное влагалище(vagina externa) – продолжение твёрдой оболочки головного мозга до глазного яблока. Оно имеет наибольшую толщину (0,35–0,50 мм) и состоит из грубых коллагеновых волокон с большой примесью эластических. Твёрдая оболочка зрительного нерва у глазного яблока срастается со склерой, а у зрительного канала – с надкостницей.
Внутреннее влагалище (vagina interna) является продолжением мягкой и паутин ной оболочек головного мозга [66]. Мягкая оболочка тесно сращена со стволом зрительного нерва, отделяясь от него лишь тонкой прослойкой из глии. Спереди она, загибаясь под прямым углом, переходит в lamina cribrosa, посылая небольшое количество волокон к хориоидее. От мягкой оболочки внутрь нервного ствола отходят многочисленные отростки (перегородки), которые создают соединительно тканную основу и разделяют нервные волокна на отдельные пучки. Паутинная оболочка располагается между мягкой и твёрдой.
Между наружным и внутренним влагалищами, а также под покрывающей зрительный нерв паутинной оболочкой имеются капиллярные щели – межвлагалищные пространства (spatia intervaginalia), составляющие продолжение межоболочечного пространства мозга (субдуральное и субарахноидальное), которые в переднем его отделе, у склеры, заканчиваются слепо на уровне решётчатой пластинки. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Изменения внутричерепного давления сказываются на состоянии зрительного нерва. Так, при застойном диске зрительного нерва повышение внутричерепного давления приводит к повышению давления в межвлагалищном пространстве зрительного нерва, что, в свою очередь, вызывает повышение тканевого давления в зрительном нерве, замедление аксоплазматического тока в нервных волокнах. Накопление аксоплазмы приводит к отёку аксонов и диска зрительного нерва в целом с развитием венозного стаза. При длительном существовании застойного диска наблюдается постепенный переход его во вторичную атрофию.
Аксоны ганглиозных клеток, идущих в виде нервных пучков, расположены в стволе зрительного нерва в определённом порядке соответственно тем участкам, откуда они исходят. Папилломакулярный пучок в переднем отделе зрительного нерва располагается с его височной стороны сектором, занимающим около двух пятых всего поперечника нерва. Но уже на сравнительно небольшом расстоянии от глаза он отодвигается от периферии нерва к его центру и кзади от места входа в нерв центральных сосудов уже перемещается в центральную часть зрительного нерва, идёт по его оси, имея округлую форму (аксиальный пучок). Такое же центральное положение папилломакулярный пучок занимает до хиазмы и в самой хиазме.
Поблизости от глазного яблока аксоны ганглиозных клеток наружной половины сетчатки собираются в секторы над и под папилломакулярным пучком. Далее кзади они постепенно сближаются друг с другом. В той части зрительного нерва, где папилломакулярный пучок занимает центральное положение, они сливаются друг с другом, образуя один пучок серповидной формы, занимающий вентролатеральное положение. Волокна от внутренней половины сетчатки в зрительном нерве на всём протяжении идут в виде одного пучка, расположенного дорсомедиально.
На расстоянии 7–12 мм от глазного яблока в толщу зрительного нерва проникает центральная артерия сетчатки, где после нескольких изгибов располагается по его оси и, достигнув глазного яблока, на диске зрительного нерва распадается на четыре лучеобразно расходящиеся тонкие веточки. Центральную артерию сопровождает центральная вена сетчатки. На всём протяжении нерва центральные сосуды окутаны соединительнотканной оболочкой, так называемым центральным соединительнотканным тяжем, являющимся трубкообразным продолжением мягкой оболочки. Он предохраняет волокна зрительного нерва от действия пульсовой волны a. centralis retinae [68, 86]. В глубине глазницы к верхненаружной части зрительного нерва на расстоянии 18–20 мм от заднего полюса глазного яблока прилегает ресничный узел (gangl. ciliare).
Кровоснабжение зрительного нерва. Поверхностный слой диска зрительного нерва получает питание из системы центральной артерии сетчатки. В этом слое расположена густая сеть капилляров, которая имеет анастомозы как с капиллярами перипапиллярной сетчатки, так и с сосудистой сетью преламинарной области (рис. 61 >).
Рис.62. Зрительный путь от глаза до подкорковых зрительных центров (по P. Eisler, 1930, из кн. Е.Е. Сомова, 2005): 1 – зрительный нерв; 2 – зрительный перекрёст (хиазма); 3 – зрительный тракт; 4 и 5 – латеральное и медиальное коленчатые тела; 6 – подушка зрительного бугра; 7 – глазодвигательный нерв; 8 – сосцевидное тело; 9 – серый бугор с воронкой (воронкообразный переход к задней доле гипофиза); 10 – ножка мозга; 11 – переднее продырявленное вещество; 12 – обонятельный тракт; 13 – задний рог бокового желудочка
Рис.63. Схема проводящих путей зрительного анализатора (слева). 1–8 – типичные изменения полей зрения при заболеваниях и повреждениях различных отделов зрительного пути (по G. Lang, 2000) (справа)
Ретроламинарная часть зрительного нерва на протяжении 2–4 мм в значительной степени получает питание из возвратных ветвей задней цилиарной артерии, которые начинаются внутри глазного яблока.
Ретробульбарный отдел нерва получает питание от ветви центральной артерии сетчатки к стволу зрительного нерва, так называемой a. centralis nervi optici. В центре ствола нерва после Т-образного деления передние и задние ветви артерии занимают горизонтальное положение, посылая в сторону сосудистой сети мягкой оболочки нерва множественные капилляры. Почти весь отток кровииз сосудов диска зрительного нерва и из ретроламинарной области осуществляется в систему центральной вены сетчатки.
Внутриканальцевый отдел (pars intracanalicularis) – отрезок зрительного нерва внутри костного канала от орбитального его отверстия до внутричерепного, имеет цилиндрическую форму диаметром 4–4,5 мм и длиной 5–8 мм. В зрительном канале нерв окружён мягкой мозговой оболочкой. Твёрдая мозговая оболочка переходит в надкостницу канала. Со стороны глазницы она расщепляется на периорбиту и твёрдую оболочку ретробульбарного отдела зрительного нерва. В костном канале межоболочечное пространство доходит до очень узкой щели.
Внутричерепной, или интракраниальный, отдел (pars intracranialis) – сегмент зрительного нерва от места выхода зрительного нерва в полость черепа до хиазмы. Внутричерепной отрезок уплощён, в поперечном срезе имеет форму горизонтального эллипса длиной 4–17 мм и одет только в мягкую оболочку. В области предперекрёстной борозды клиновидной кости зрительные нервы соединяются, образуя зрительный перекрёст (рис. 62, 2).
В интракраниальном отделе зрительный нерв обеспечивается питанием за счёт сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, образованной разветвлениями передней мозговой и внутренней сонной артерий. Кроме того, в кровоснабжении внутричерепной части нерва принимает участие глазная артерия и передняя соединительная артерия (a. communicans anterior).
Заболевания, захватывающие диск зрительного нерва, доступны объективному исследованию при помощи офтальмоскопа. Поражения же ретробульбарного, а также интракраниального отделов зрительного нерва первично могут быть распознаны косвенным путём, прежде всего на основании субъективных симптомов при функциональном исследовании (острота зрения, поле зрения, цветоощущение) и оценке зрачковых реакций. При воспалительных заболеваниях и повреждениях зрительного нерва наблюдаемые различные виды расстройства всегда одно сторонние (рис. 63, 1 >).
В первую очередь отмечается понижение остроты зрения вплоть до полной утраты зрения – амавроза. Выявляют центральную скотому (при поражении папилломакулярного пучка) и/или различные формы сужения поля зрения (при поражении периферических отделов). Заболевания интракраниальной части зрительного нерва вызывают гемианопсию на одном глазу. Патологические изменения в зрительном нерве, как правило, заканчиваются его первичной атрофией. При атрофии зрительного нерва на стороне поражения развивается афферентный зрачковый дефект – снижение прямой зрачковой реакции на свет с сохранением содружественной реакции зрачка. Встречаются также нарушения цветовосприятия, чаще зелёно-красной части спектра. При полной атрофии зрительного нерва развивается слепота и расширение зрачка. Зрачок слепого глаза несколько шире зрачка другого, видящего глаза. На стороне поражения теряется прямая реакция зрачка на свет (амавротическая неподвижность зрачка) и сохраняется непрямая (содружественная) фотореакция зрачка. На видящем глазу сохраняется прямая, но отсутствует содружественная реакция зрачка на свет. Реакция зрачков на конвергенцию сохраняется. Диск зрительного нерва становится бледным или белым с чёткими границами. Отмечается сужение артерий и вен сетчатки.
2.1.2. Зрительный перекрёст
В области турецкого седла клиновидной кости позади предперекрёстной борозды (sulcus prechiasmatis) зрительные нервы, приближаясь друг к другу, сливаются и образуют зрительный перекрёст (chiasma opticum). Хиазма покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина – от 4 до 10 мм, ширина – 9–11 мм и толщина – 5 мм [68]. Она граничит снизу с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твёрдой мозговой оболочки) и находящимся под ней гипофизом (hypophysis), сверху (в заднем отделе) – с дном III желудочка мозга, по бокам – внутренними сонными артериями, сзади – воронкой (infundibulum), идущей к гипофизу [86]. Вследствие этого при заболеваниях вышеуказанных структур мозга и соседних органов может быть поражена хиазма, при этом возможны соответствующие изменения и поля зрения.
В области хиазмы происходит частичный перекрёст волокон зрительных нервов (перекрещиваются примерно 53% волокон). Волокна, идущие с носовых (внутренних) половин сетчаток, перекрещиваются и переходят на противоположную сторону, а волокна височных (наружных) половин сетчаток не перекрещиваются и направляются кзади на той же стороне хиазмы. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки. Перекрещённые волокна в основном располагаются в медиальной части хиазмы, неперекрещённые волокна – в её латеральной части. Наиболее сложным является ход перекрещённых волокон. Для волокон, идущих от разных участков сетчатки, перекрёст происходит по-разному. Волокна нижненосовых квадрантов сетчатки переходят на другую сторону в нижней половине хиазмы, ближе к переднему краю. Пересекая среднюю линию, эти волокна вдаются на некоторое расстояние в зрительный нерв противоположной стороны (переднее колено зрительного перекрёста). Волокна верхне-носовых квадрантов сетчатки переходят на другую сторону в верхней её половине, ближе к заднему краю хиазмы. Перед перекрёстом они заходят в зрительный тракт той же стороны (заднее колено зрительного перекрёста) (рис. 64 >). Перекрёст волокон папилломакулярного пучка происходит вблизи верхней поверхности, в заднем отделе хиазмы. Неперекрещённые же волокна на всём протяжении расположены в центре латеральных отделов зрительного перекрёста.
В кровоснабжении верхней части хиазмы принимают участие преимущественно передняя мозговая артерия и в меньшей степени – внутренняя сонная и передняя соединительная артерии. Нижнюю часть хиазмы снабжают кровью внутренняя сонная артерия и передняя соединительная артерия, а также маленькие дополнительные ветви, исходящие из верхних артерий гипофиза и средних мозговых артерий. Между артериями обеих групп существует хорошо развитая сеть анастомозов, поэтому сосудистые поражения хиазмы практически не встречаются.
Анатомо-топографические особенности хиазмы отражаются на характере дефектов поля зрения, развивающихся при её заболеваниях. Поражение цент ра льного о тдела х иа змы (нап ример, п ри аденоме г ипофиза), где располагаются перекрещивающиеся зрительные волокна, проявляется гетеронимной битемпоральной гемианопсией– дефектами в височных половинах поля зрения обоих глаз (рис. 63, 3). Степень битемпорального гемианопсического дефекта различная, от начального сужения границ поля зрения в верхневисочном, реже нижневисочном квадранте, до полного выпадения половин поля зрения.
При поражении наружных частей хиазмы с двух сторон двумя очагами, соответственно её неперекрещённых волокон, наблюдаются биназальные гемианопсии. Наиболее типичной формой биназальных изменений является полная биназальная геманаопсия, которая характеризуется полным выпадением носовых половин поля зрения при отсутствии каких-либо изменений со стороны височных половин поля зрения. Такая форма гемианопсии встречается, как правило, при заболеваниях внутричерепной части зрительного нерва поблизости от хиазмы.
При биназальной гемианопсии, обусловленной заболеваниями хиазмы, всегда наряду с выпадением носовых половин наблюдаются также сужения и височных половин поля зрения [79]. Если только один очаг поражает неперекрещённые волокна в латеральной части хиазмы с одной стороны, то возникает односторонняя назальная гемианопсия на стороне очага.
При изолированном поражении перекрещённых или неперекрещённых волокон папилломакулярных пучков возникают битемпоральные или биназальные центральные скотомы.
При заболеваниях хиазмы глазное дно может в течение длительного времени оставаться нормальным. Когда вследствие патологических процессов в хиазме наступает атрофия нервных волокон и доходит до глазного дна, офтальмоскопически выявляется одно- или двусторонняя первичная атрофия зрительного нерва (в 70,9% случаев).
2.1.3. Зрительный тракт
Каждый зрительный тракт (tractus opticus) начинается от задней поверхности хиазмы и заканчивается в подкорковых зрительных центрах соответствующей стороны [66]. Длина зрительного тракта у взрослого человека достигает 40–50 мм. На поперечном разрезе тракты имеют не круглую, как зрительный нерв, а сплюснутую форму. От хиазмы зрительные тракты идут кверху и кзади, постепенно удаляясь друг от друга (рис. 62, 67). На этом пути они сначала огибают с боковой стороны ножку мозга, затем в своей задней части делятся на два пучка, или так называемых корешка. Более мощный латеральный корешок (radix lateralis) направляется к наружному коленчатому телу (соrpus geniculatum laterale), более тонкий медиальный (radix medialis) – к задней части зрительного бугра (thalamus opticus), часть волокон заканчивается в переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius). В переднем отделе зрительные тракты лежат свободно на основании мозга. Далее кзади они прикрыты височной долей.
Латеральная часть волокон каждого из зрительных нервов в хиазме идёт дальше по своей стороне. Медиальная часть переходит на противоположную сторону, где соединяется с волокнами латеральной части зрительного нерва этой стороны и образует вместе с ними зрительный тракт. Следовательно, правый зрительный тракт содержит волокна из правых половин обеих сетчаток, а левый – из левых половин.
В tractus opticus перекрещённые волокна располагаются вентромедиально, неперекрещённые – дорсолатерально. Папилломакулярный пучок занимает центральное положение. В зрительном тракте сохраняется вертикальная проекция сетчатки. Это означает, что волокна, идущие от верхних квадрантов сетчатки, в зрительном тракте расположены сверху, а волокна, идущие с нижних квадрантов, – снизу.
Зрительный тракт в основном кровоснабжаетсяпередней ворсинчатой артерией (a. chorioidea anterior), отходящей от внутренней сонной артерии. К зрительному тракту подходят ещё 1–2 ветви от основного ствола внутренней сонной артерии, а также ветви задней мозговой артерии и задней соединительной артерии. Задний отдел tractus opticus снабжается таламо-коленчатой артерией.
Обычно поражения зрительных трактов проявляются изменениями поля зрения в виде гомонимных гемианопсий, когда из каждого поля зрения выпадает одноимённая половина – обе левые или обе правые половины (рис. 63, 4). Сохранившаяся половина поля зрения при этом отделена от выпавшей половины линией, проходящей по вертикальному меридиану. В одних случаях эта вертикальная линия проходит через точку фиксации, в других – дугообразно несколько градусов огибает её. Правосторонние гемианопсии чаще всего наблюдаются при поражении левого зрительного тракта, а левосторонние – при поражении правого зрительного тракта. Гомонимная гемианопсия может быть вызвана заболеванием как зрительных трактов, так и центрального отдела зрительного пути (пучка Грициоле и зрительной коры). При дифференциальной диагностике уровня поражения зрительного пути выше хиазмы кроме изменения поля зрения учитывают зрачковые симптомы и состояние глазного дна [79]. При трактусовой гемианопсии наблюдается гемианоптическая реакция зрачков, характеризующаяся отсутствием реакции зрачка на свет на стороне выпавшей половины поля зрения и наличием нормальной реакции на свет в сохранившейся половине поля зрения. В отличие от этого при центральной гемианопсии нормальная реакция на свет сохраняется. Трактусовая гемианопсия в конечном счёте всегда приводит к первичной (нисходящей) атрофии зрительных нервов. Центральная гемианопсия никогда не сопровождается развитием первичной атрофии зрительных нервов.
