2.1. Периферический отдел зрительного пути

    

    Зрительный путь человека анатомически состоит из ряда нейрон­ных звеньев, передающих световые раздражения от сетчатки глаз в подкорковые образования и далее в кору затылочной доли. В зритель­ном пути выделяют два отдела: периферический и центральный [50]. К периферическому отделу относятся сетчатка, зрительный нерв, зри­тельный перекрёст и зрительный тракт. Центральный отдел зритель­ного пути составляют наружное коленчатое тело, зрительная лучи­стость (пучок Грациоле), зрительная и ассоциативная кора, а также ко­миссуральные связи, соединяющие полушария головного мозга [11].

    В пределах сетчатки каждого глаза в палочках и колбочках (1-й нейрон) происходят фотофизический и фотохимический процессы трансформации световой энергии в нервное возбуждение, которое пе­редаётся биполярам (2-й нейрон), а от них - ганглиозным клеткам. На уровне сетчатки вследствие пространственно-временнной суммации светового стимула, а также тормозного взаимодействия между зонами внутри самих полей происходит подчёркивание контуров изображения.

    Далее информация передаётся в наружное коленчатое тело, которое является подкорковым центром нейронной обработки зрительной ин­формации. В наружном коленчатом теле латеральное торможение воз­растает и эффект контрастирования изображения усиливается [3].

    Наружного коленчатого тела сигнал достигает посредством ряда анатомических образований, являющихся, по сути, проводящими пу­тями. Это зрительный нерв, зрительный перекрёст и зрительный тракт. Поскольку клиническая анатомия сетчатки подробно описана в первой главе учебного пособия, то далее последовательно остановимся на строении периферических проводящих путей.

    2.1.1. Зрительный нерв

    Зрительный нерв (n. opticus) представляет собой начальную часть проводящих путей зрительного анализатора. Его волокна начинаются от ганглиозных нервных клеток сетчатки и продолжаются до зритель­ного перекрёста. Общая длина зрительного нерва сильно варьирует и составляет у взрослых от 35 до 55 мм. В большинстве случаев между длиной обоих зрительных нервов имеется разница 1-7 мм [50].

    Топографически зрительный нерв по его протяжению делится на четыре отдела [44]: 1) внутриглазной; 2) глазничный; 3) внутриканальцевый; 4) внутричерепной.

    Внутриглазной отдел (pars intraocularis) располагается в преде­лах стенки глазного яблока до выхода его из склеры (рис. 58). Он находится в склеро-хориоидальном канале, средний диаметр ко­торого 1,5-1,6 мм и длина 0,5-0,7 мм. Чаще канал имеет коническую форму при широком конце, обращённом кзади, реже - цилиндриче­скую. Направление просвета канала близко к сагиттальному с некото­рым отклонением в височную сторону. В таких случаях создаётся впе­чатление, что центральные ретинальные сосуды смещены в назальную сторону.

    В свою очередь, внутриглазной отдел зрительного нерва принято делить на четыре части: 1) ретинальная; 2) преламинарная; 3) интрала­минарная; 4) постламинарная.

    Ретинальная часть зрительного нерва начинается от аксонов ганг­лиозных клеток сетчатки. Зрительные волокна, насчитывающие от 700 тыс. до 1,4 млн, проходя первоначально во внутреннем слое сет­чатки, со всех сторон собираются к одному участку в заднем отделе глаза - месту своего выхода из глаза. Здесь они образуют начальную часть зрительного нерва, видимую при офтальмоскопии - диск зри­тельного нерва (discus nervi optici). Зрительные волокна сначала распо­лагаются фронтально, а затем, поворачивая под прямым углом кзади, уходят в преламинарную часть. Составляющие зрительный нерв аксо­ны распределяются в нём в четыре главных пучка. Один заключает в се­бе зрительные волокна, исходящие из области жёлтого пятна; другой -зрительные, начинающиеся от височной половины сетчатки; третий -зрительные, идущие от носовой половины сетчатки. Кроме того, зри­тельный нерв состоит из так называемых световых волокон, идущих в супраоптическое ядро гипоталамуса [26].

    Волокна, собирающиеся от ганглиозных клеток жёлтого пятна, на­правляются к диску зрительного нерва верхним и нижним дугообраз­ными пучками, образуя вместе папилломакулярный пучок. Это наиболее многочисленные и наиболее тонкие волокна, идут в виде короткого и компактного пучка, занимающего на диске значительную часть его ви­сочной половины по обе стороны от горизонтального меридиана. Нервные волокна, исходящие из височной половины сетчатки, идут дугообразно от так называемого шва (raphe) сетчатки, огибают область жёлтого пятна и располагаются соответственно в верхне- и нижнетем­поральных секторах периферической части диска, которые отделены друг от друга лежащим между ними папилломакулярным пучком. Шов сетчатки идёт от макулы к периферии по горизонтальному меридиану. Нервные волокна нигде не переходят через шов. Аксоны ганглиозных клеток от носовой половины сетчатки занимают носовую половину дис­ка зрительного нерва (рис. 59).

    Волокна, берущие начало в верхних отделах сетчатки, располага­ются в верхней, дорсальной, стороне зрительного нерва, а волокна из нижнего сектора сетчатки занимают нижнюю, вентральную, часть.

    Следует отметить, что в пределах диска зрительного нерва нервные волокна, собирающиеся с поверхности сетчатки, располагаются в оп­ределённом порядке. Аксоны ганглиозных клеток, лежащих на крайней периферии сетчатки, локализуются в глубоких слоях нервных волокон (ближе к пигментному эпителию) и занимают периферическую часть зрительного нерва. Аксоны клеток, находящихся в парацентральной зоне сетчатки, располагаются поверхностно (ближе к стекловидному телу) и занимают центральную часть диска. Расположенные между пе­риферической и центральной частями диска волокна простираются от экваториальной части сетчатки. При такой топографии диска зритель­ного нерва более уязвимыми к глаукоматозному повреждению оказы­ваются верхнетемпоральные и нижнетемпоральные волокна, тогда как папилломакулярный пучок отличается устойчивостью [22].

    Другие слои сетчатки (кроме пигментного эпителия) не доходят до края диска. Они отделены от преламинарной части кольцом нейроглии, получившей название интермедиаторной ткани Кунта. Ретинальная часть мембраны Бруха также не доходит до края диска, но её хориои­дальная часть вдаётся в диск в виде козырька, служащего границей ме­жду поверхностным слоем головки зрительного нерва и её преламинарной частью.

    Нейроглия в поверхностном слое, как и во всём диске, состоит ис­ключительно из астроглии. На его поверхности астроциты образуют внутреннюю пограничную мембрану Эльшнига. Эта мембрана, отде­ляющая диск зрительного нерва от стекловидного тела, несплошная, а имеет ячеистое строение. Глия и соединительная ткань, сопровождаю­щие центральные сосуды сетчатки, частично или полностью заполня­ют центральную чашу, образуя так называемый центральный мениск Кунта. Глиальная ткань образует своеобразную решётчатую структуру, в петлях которой проходят пучки нервных волокон.

    Преламинарная часть - часть диска зрительного нерва между сло­ем нервных волокон и решётчатой пластинкой склеры. Более 1 млн зрительных волокон, идущих уже не во фронтальном, а в сагиттальном направлении, группируются в обособленные пучки (их приблизительно 400), диаметр которых варьирует от 35 до 105 мкм [35, 36]. Каждый пучок окружён глиальным футляром, состоящим из специализирован­ных отростчатых астроцитов. Отростки астроцитов проникают внутрь пучка волокон, разделяя отдельные аксоны. Аксоны здесь ещё лишены миелиновой оболочки, поэтому вещество диска зрительного нерва поч­ти прозрачно. Глиальные структуры в преламинарной области ориен­тированы не только в продольном, но и в поперечном направлениях, образуя многослойную сеть глиальных трабекул. Они создают своеоб­разный упругий каркас, препятствующий деформации нервных воло­кон при колебаниях внутриглазного давления. В глиальных футлярах и трабекулах содержится густая сеть капилляров. Физиологическая экс­кавация может в той или иной мере вдавливаться в преламинарную часть диска зрительного нерва, а иногда достигает склеральной решётчатой пластинки. Преламинарная часть диска зрительного нерва отде­лена от хориоидеи и склеры футляром из слоя глиальной и соедини­тельной ткани.

    Интраламинарная часть диска зрительного нерва расположена на протяжении решётчатой пластинки склеры. Она состоит из склераль­ной решётчатой ткани, нейроглии, пучков нервных волокон и сосудов. Решётчатая пластинка образована из 3-10 параллельно расположенных листов плотной соединительной ткани, содержащей коллагеновые и эластические волокна. Каждый лист, ориентированный поперёк скле­рального канала, имеет 200-400 отверстий круглой или овальной фор­мы, различных размеров, некоторые из них имеют соединительноткан­ные перемычки. Отверстия в разных листах совпадают, образуя ка­нальцы, по которым проходят пучки нервных волокон из преламинар­ной области. Нейроглия выстилает пространства между листами и об­разует футляр вокруг каждого пучка нервных волокон. Самый задний лист плотнее и массивнее всех остальных, а его задняя поверхность вливается в септальную систему ретроламинарной части зрительного нерва [36]. Решётчатая пластинка имеет слегка выпяченную кзади форму и по периферии прикрепляется к плотному кольцу соединитель­ной ткани (пограничная ткань Эльшнига), содержащему коллагеновые и эластические волокна. Сосуды из этого кольца проникают в решётча­тую пластинку, образуя сеть капилляров в его перекладинах. В центре решётчатой пластинки проходит широкий канал, содержащий цен­тральные сосуды сетчатки в соединительнотканном влагалище.

    На диск зрительного нерва действует механическая сила, равная разности давлений в стекловидном теле и цереброспинальной жидко­сти позади решётчатой пластинки. В норме привычное соотношение между внутриглазным давлением и внутричерепным равно 2:1. Эта разность увеличивается чаще с ростом офтальмотонуса за счёт ухуд­шения гидродинамики глаза, реже - с понижением внутричерепного давления за счёт нарушения общей гемодинамики организма и на этой основе - ухудшения гидродинамики в полости черепа.

    При глаукоме в результате продолжительного повышения внутри­глазного давления решётчатая пластинка теряет способность противо­стоять офтальмотонусу и неравномерно прогибается кзади, что сопро­вождается ущемлением в её канальцах пучков нервных волокон с по­следующим нарушением их проводимости, а затем и атрофией [36]. К аналогичным последствиям может привести снижение давления цереб­роспинальной жидкости в ретроламинарном отделе.

    Ретроламинарная (постламинарная) часть зрительного нерва -это очень короткий сегмент зрительного нерва, находящийся кзади от решётчатой пластинки, на уровне которой наружная оболочка (влага­лище) зрительного нерва переходит в склеру. Сразу позади решётчатой пластинки волокна зрительного нерва получают миелиновую оболочку, которую они сохраняют на всём протяжении. Вследствие этого диаметр зрительного нерва удваивается, а глазничная часть зрительного нерва приобретает белый цвет. Эти две окраски зрительного нерва от полу­прозрачного до белого резко отграничиваются одна от другой на гра­нице наружной поверхности lamina cribrosa. Волокна, образующие зрительный нерв, идентичны нервным волокнам белого вещества го­ловного и спинного мозга. Они состоят только из осевого цилиндра и миелиновой оболочки. Шванновская оболочка отсутствует [35].

    Глазничный, или ретробульбарный, отдел (pars orbitalis) зрительного нерва расположен в глазнице между выходом его из глазного яблока и зрительным отверстием (foramen opticum). Зрительный нерв покидает глазное яблоко несколько медиальнее заднего полюса. Прой­дя через толщу жирового тела глазницы внутри мышечной воронки, нерв занимает центральную часть глазницы и направляется к находя­щемуся у вершины орбиты зрительному отверстию (рис. 60). Орби­тальный отдел зрительного нерва имеет форму округлого тяжа длиной 25-35 мм. В глазнице зрительный нерв образует винтообразный изгиб. Основной S-образный изгиб лежит в горизонтальной плоскости. Кро­ме того, он имеет ещё небольшой изгиб в вертикальной плоскости. Та­кой ход нерва в орбите имеет большое значение, так как это обеспечи­вает глазному яблоку подвижность и предотвращает натяжения и трав­мы нервных волокон при резких и больших по амплитуде движениях глазного яблока.

    Позади склеры диаметр зрительного нерва увеличивается до 4-4,5 мм за счёт появления оболочек, покрывающих по ходу ствол зрительного нерва снаружи (см. рис. 58). Это наружное влагалище (vagina externa) - продолжение твёрдой оболочки головного мозга до глазного яблока. Оно имеет наибольшую толщину (0,35-0,50 мм) и состоит их грубых коллагеновых волокон с большой примесью эластических. Твёрдая оболочка зрительного нерва у глазного яблока срастается со склерой, а у зрительного канала - с надкостницей.

    Внутреннее влагалище (vagina interna) является продолжением мягкой и паутинной оболочек головного мозга [43]. Мягкая оболочка тесно сращена со стволом зрительного нерва, отделяясь от него лишь тонкой прослойкой из глии. Спереди она, загибаясь под прямым углом, переходит в lamina cribrosa, посылая небольшое количество волокон к хориоидее. От мягкой оболочки внутрь нервного ствола отходят много­численные отростки (перегородки), которые создают соединительнот­канную основу и разделяют нервные волокна на отдельные пучки. Пау­тинная оболочка располагается между мягкой и твёрдой.

    Между наружным и внутренним влагалищами, а также под покры­вающей зрительный нерв паутинной оболочкой имеются капиллярные щели - межвлагалищные пространства (spatia intervaginalia), состав­ляющие продолжение межоболочечного пространства мозга (субду­ральное и субарахноидальное), которые в переднем его отделе, у скле­ры, заканчиваются слепо на уровне решетчатой пластинки. Они запол­нены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Изменения внутричерепного давления сказываются на состоянии зрительного нерва. Так, при застойном диске зрительного нерва повышение внутричерепного давления приводит к повышению давления в межвлагалищном пространстве зрительного нерва, что, в свою очередь, вызывает повышение тканевого давления в зрительном нерве, замедление аксоплазматического тока в нервных волокнах. На­копление аксоплазмы приводит к отёку аксонов и диска зрительного нерва в целом с развитием венозного стаза. При длительном существо­вании застойного диска наблюдается постепенный переход его во вто­ричную атрофию.

    Аксоны ганглиозных клеток, идущих в виде нервных пучков, рас­положены в стволе зрительного нерва в определённом порядке, соот­ветственно тем участкам, откуда они исходят. Папилломакулярный пу­чок в переднем отделе зрительного нерва располагается с его височной стороны сектором, занимающим около двух пятых всего поперечника нерва. Но уже на сравнительно небольшом расстоянии от глаза он ото­двигается от периферии нерва к его центру и кзади от места входа в нерв центральных сосудов уже перемещается в центральную часть зрительного нерва, идёт по его оси, имея округлую форму (аксиальный пучок). Такое же центральное положение папилломакулярный пучок занимает до хиазмы и в самой хиазме.

    Поблизости от глазного яблока аксоны ганглиозных клеток наруж­ной половины сетчатки собираются в секторы над и под папилломаку­лярным пучком. Далее кзади они постепенно сближаются друг с дру­гом. В той части зрительного нерва, где папилломакулярный пучок за­нимает центральное положение, они сливаются друг с другом, образуя один пучок серповидной формы, занимающий вентролатеральное по­ложение. Волокна от внутренней половины сетчатки в зрительном нер­ве на всём протяжении идут в виде одного пучка, расположенного дорсомедиально.

    На расстоянии 7-12 мм от глазного яблока в толщу зрительного нер­ва проникает центральная артерия сетчатки, где после нескольких изги­бов располагается по его оси и, достигнув глазного яблока, на диске зри­тельного нерва распадается на четыре лучеобразно расходящиеся тонкие веточки. Центральную артерию сопровождает центральная вена сетчат­ки. На всём протяжении нерва центральные сосуды окутаны соедини­тельнотканной оболочкой, так называемым центральным соединитель­нотканным тяжем, являющимся трубкообразным продолжением мягкой оболочки. Он предохраняет волокна зрительного нерва от действия пульсовой волны a. centralis retinae [44, 55]. В глубине глазницы к верх­ненаружной части зрительного нерва на расстоянии 18-20 мм от заднего полюса глазного яблока прилегает ресничный узел (gangl. ciliare).

    Кровоснабжение зрительного нерва. Поверхностный слой диска зрительного нерва получает питание из системы центральной артерии сетчатки. В этом слое расположена густая сеть капилляров, которая имеет анастомозы как с капиллярами перипапиллярной сетчатки, так и с сосудистой сетью преламинарной области (рис. 61).

    Преламинарная и интраламинарная части зрительного нерва полу­чают питание непосредственно из веточек задних коротких цилиарных артерий. Иногда эти веточки образуют вокруг диска неполное кольцо, получившее название артериального круга Цинна - Галлера. В таких случаях решётчатая пластинка получает питание из ценропетальных веточек, исходящих из этого кольца.

    Ретроламинарная часть зрительного нерва на протяжении 2-4 мм в значительной степени получает питание из возвратных ветвей задней цилиарной артерии, которые начинаются внутри глазного яблока.

    Ретробульбарный отдел нерва получает питание от ветви централь­ной артерии сетчатки к стволу зрительного нерва, так называемой a. centralis nervi optici. В центре ствола нерва после Т-образного деле­ния передние и задние ветви артерии занимают горизонтальное поло­жение, посылая в сторону сосудистой сети мягкой оболочки нерва множественные капилляры. Почти весь отток крови из сосудов диска зрительного нерва и из ретроламинарной области осуществляется в систему центральной вены сетчатки.

    Внутриканальцевый отдел (pars intracanalicularis ) - отрезок зри­тельного нерва внутри костного канала от орбитального его отверстия до внутричерепного, имеет цилиндрическую форму диаметром 4-4,5 мм и длиной 5-8 мм. В зрительном канале нерв окружён мягкой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка переходит в надкостницу канала. Со стороны глазницы она расщепляется на периорбиту и твёрдую оболочку ретробульбарного отдела зрительного нерва. В костном кана­ле межоболочечное пространство доходит до очень узкой щели.

    Внутричерепной, или интракраниальный, отдел (pars intracranialis) - сегмент зрительного нерва от места выхода зрительного нерва в полость черепа до хиазмы. Внутричерепной отрезок уплощён, в по­перечном срезе имеет форму горизонтального эллипса длиной 4-17 мм и одет только в мягкую оболочку. В области предперекрёстной борозды клиновидной кости зрительные нервы соединяются, образуя зритель­ный перекрёст (рис. 62).

    В интракраниальном отделе зрительный нерв обеспечивается пита­нием за счёт сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, образованной разветвлениями передней мозговой и внутренней сонной артерий. Кроме того, в кровоснабжении внутричерепной части нерва принимает участие глазная артерия и передняя соединительная артерия (a. commu­ nicans anterior).

    Заболевания, захватывающие диск зрительного нерва, доступны объективному исследованию при помощи офтальмоскопа. Поражения же ретробульбарного, а также интракраниального отделов зрительного нерва первично могут быть распознаны косвенным путём, прежде все­го на основании субъективных симптомов при функциональном иссле­довании (острота зрения, поле зрения, цветоощущение) и оценке зрач­ковых реакций. При воспалительных заболеваниях и повреждениях зрительного нерва наблюдаемые различные виды расстройства всегда односторонние (рис. 63, 1).

    В первую очередь отмечается понижение остроты зрения вплоть до полной утраты зрения - амавроза. Выявляют центральную скотому (при поражении папилломакулярного пучка) и/или различные формы сужения поля зрения (при поражении периферических отделов). Забо­левания интракраниальной части зрительного нерва вызывают гемиа­нопсию на одном глазу. Патологические изменения в зрительном нерве, как правило, заканчиваются его первичной атрофией. При атрофии зрительного нерва на стороне поражения развивается афферентный зрачковый дефект - снижение прямой зрачковой реакции на свет с со­хранением содружественной реакции зрачка. Встречаются также нару­шения цветовосприятия, чаще зелёно-красной части спектра. При полной атрофии зрительного нерва развивается слепота и расширение зрачка. Зрачок слепого глаза несколько шире зрачка другого, видящего глаза. На стороне поражения теряется прямая реакция зрачка на свет (амавротическая неподвижность зрачка) и сохраняется непрямая (со­дружественная) фотореакция зрачка. На видящем глазу сохраняется прямая, но отсутствует содружественная реакция зрачка на свет. Реак­ция зрачков на конвергенцию сохраняется. Диск зрительного нерва становится бледным или белым с чёткими границами. Отмечается су­жение артерий и вен сетчатки.

    2.1.2. Зрительный перекрёст

    В области турецкого седла клиновидной кости позади предперекрё­стной борозды (sulcus prechiasmatis) зрительные нервы, приближаясь друг к другу, сливаются и образуют зрительный перекрёст (chiasma opticum). Хиазма покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следую­ щие размеры: длина - от 4 до 10 мм, ширина - 9-11 мм и толщина -5 мм [44]. Она граничит снизу с диафрагмой турецкого седла (сохра­ нившийся участок твердой мозговой оболочки) и находящимся под ней гипофизом (hypophysis), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудоч­ка мозга, по бокам - внутренними сонными артериями, сзади - ворон­кой (infundibulum), идущей к гипофизу [55]. Вследствие этого при за­болеваниях вышеуказанных структур мозга и соседних органов может быть поражена хиазма, при этом возможны соответствующие измене­ния и поля зрения.

    В области хиазмы происходит частичный перекрёст волокон зри­тельных нервов (перекрещиваются примерно 53% волокон). Волокна, идущие с носовых (внутренних) половин сетчаток, перекрещиваются и переходят на противоположную сторону, а волокна височных (наруж­ных) половин сетчаток не перекрещиваются и направляются кзади на той же стороне хиазмы. Здесь же частично перекрещиваются и папил­ломакулярные пучки. Перекрещенные волокна в основном располага­ются в медиальной части хиазмы, неперекрещенные волокна - в её ла­теральной части. Наиболее сложным является ход перекрещенных во­локон. Для волокон, идущих от разных участков сетчатки, перекрёст происходит по-разному. Волокна нижненосовых квадрантов сетчатки переходят на другую сторону в нижней половине хиазмы, ближе к пе­реднему краю. Пересекая среднюю линию, эти волокна вдаются на не­которое расстояние в зрительный нерв противоположной стороны (пе­реднее колено зрительного перекрёста). Волокна верхненосовых квад­рантов сетчатки переходят на другую сторону в верхней её половине, ближе к заднему краю хиазмы. Перед перекрестом они заходят в зри­тельный тракт той же стороны (заднее колено зрительного перекрёста) (рис. 64). Перекрёст волокон папилломакулярного пучка происходит вблизи верхней поверхности, в заднем отделе хиазмы. Неперекрещен­ные же волокна на всем протяжении расположены в центре латераль­ных отделов зрительного перекрёста.

    В кровоснабжении верхней части хиазмы принимают участие пре­имущественно передняя мозговая артерия и в меньшей степени - внут­ренняя сонная и передняя соединительная артерии. Нижнюю часть хи­азмы снабжают кровью внутренняя сонная артерия и передняя соеди­нительная артерия, а также маленькие дополнительные ветви, исходя­щие из верхних артерий гипофиза и средних мозговых артерий. Между артериями обеих групп существует хорошо развитая сеть анастомозов, поэтому сосудистые поражения хиазмы практически не встречаются.

    Анатомо-топографические особенности хиазмы отражаются на ха­рактере дефектов поля зрения, развивающихся при её заболеваниях. Поражение центрального отдела хиазмы (например, при аденоме гипофиза), где располагаются перекрещивающиеся зрительные волокна, проявляется гетеронимной битемпоральной гемианопсией - дефектами в височных половинах поля зрения обоих глаз (см. рис. 63, 3). Степень битемпорального гемианопсического дефекта различная, от начального сужения границ поля зрения в верхневисочном, реже нижневисочном квадранте, до полного выпадения половин поля зрения.

    При поражении наружных частей хиазмы с двух сторон двумя оча­гами, соответственно её неперекрещенных волокон, наблюдаются би­назальные гемианопсии. Наиболее типичной формой биназальных из­менений является полная биназальная геманаопсия, которая характери­зуется полным выпадением носовых половин поля зрения при отсутст­вии каких-либо изменений со стороны височных половин поля зрения.

    Такая форма гемианопсии встречается, как правило, при заболеваниях внутричерепной части зрительного нерва поблизости от хиазмы. При биназальной гемианопсии, обусловленной заболеваниями хиазмы, все­гда наряду с выпадением носовых половин наблюдаются также суже­ния и височных половин поля зрения [50]. Если только один очаг по­ражает неперекрещенные волокна в латеральной части хиазмы с одной стороны, то возникает односторонняя назальная гемианопсия на сторо­не очага.

    При изолированном поражении перекрещенных или неперекрещенных волокон папилломакулярных пучков возникают битемпоральные или биназальные центральные скотомы.

    При заболеваниях хиазмы глазное дно может в течение длительно­ го времени оставаться нормальным. Когда вследствие патологических процессов в хиазме наступает атрофия нервных волокон и доходит до глазного дна, офтальмоскопически выявляется одно- или двусторонняя первичная атрофия зрительного нерва (в 70,9% случаев).

    2.1.3. Зрительный тракт

    Каждый зрительный тракт (tractus opticus) начинается от задней поверхности хиазмы и заканчивается в подкорковых зрительных цен­трах соответствующей стороны [43]. Длина зрительного тракта у взрослого человека достигает 40-50 мм. На поперечном разрезе имеют не круглую, как зрительный нерв, а сплюснутую форму. От хиазмы зрительные тракты идут кверху и кзади, постепенно удаляясь друг от друга (см. рис. 62, 67). На этом пути они сначала огибают с боковой стороны ножку мозга, затем в своей задней части делятся на два пучка, или так называемых корешка. Более мощный латеральный корешок (radix lateralis) направляется к наружному коленчатому телу (corpus geniculatum laterale), более тонкий медиальный (radix medialis) - к зад­ней части зрительного бугра (thalamus opticus), часть волокон заканчи­вается в переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius). В переднем отделе зрительные тракты лежат свободно на основании моз­га. Далее кзади они прикрыты височной долей.

    Латеральная часть волокон каждого из зрительных нервов в хиазме идёт дальше по своей стороне. Медиальная часть переходит на проти­воположную сторону, где соединяется с волокнами латеральной части зрительного нерва этой стороны и образует вместе с ними зрительный тракт. Следовательно, правый зрительный тракт содержит волокна из правых половин обеих сетчаток, а левый - из левых половин.

    В tractus opticus перекрещенные волокна располагаются вентромедиально, неперекрещенные - дорсолатерально. Папилломакулярный пучок занимает центральное положение. В зрительном тракте сохраняется вертикальная проекция сетчатки. Это означает, что волокна, иду­щие от верхних квадрантов сетчатки, в зрительном тракте расположе­ны сверху, а волокна, идущие с нижних квадрантов, - снизу.

    Зрительный тракт в основном кровоснабжается передней ворсин­чатой артерией (a. chorioidea anterior), отходящей от внутренней сон­ной артерии. К зрительному тракту подходят ещё 1-2 ветви от основного ствола внутренней сонной артерии, а также ветви задней мозговой артерии и задней соединительной артерии. Задний отдел tractus opticus снабжается таламо-коленчатой артерией.

    Обычно поражения зрительных трактов проявляются изменениями поля зрения в виде гомонимных гемианопсий, когда из каждого поля зрения выпадает одноимённая половина - обе левые или обе правые половины (см. рис. 63, 4). Сохранившаяся половина поля зрения при этом отделена от выпавшей половины линией, проходящей по верти­кальному меридиану. В одних случаях эта вертикальная линия прохо­дит через точку фиксации, в других - дугообразно несколько градусов огибает её. Правосторонние гемианопсии чаще всего наблюдаются при поражении левого зрительного тракта, а левосторонние - при пораже­нии правого зрительного тракта. Гомонимная гемианопсия может быть вызвана заболеванием как зрительных трактов, так и центрального от­дела зрительного пути (пучка Грициоле и зрительной коры). При диф­ференциальной диагностике уровня поражения зрительного пути выше хиазмы кроме изменения поля зрения учитывают зрачковые симптомы и состояние глазного дна [50]. При трактусовой гемианопсии наблюдается гемианоптическая реакция зрачков, характеризующаяся отсутст­вием реакции зрачка на свет на стороне выпавшей половины поля зре­ния и наличием нормальной реакции на свет в сохранившейся полови­не поля зрения. В отличие от этого при центральной гемианопсии нор­мальная реакция на свет сохраняется. Трактусовая гемианопсия в ко­нечном счете всегда приводит к первичной (нисходящей) атрофии зри­тельных нервов. Центральная гемианопсия никогда не сопровождается развитием первичной атрофии зрительных нервов.