Рис. 2-1 Кривая нормального распределения. Сверху – процентили нормального распределеыния, снизу – отклонения от средней арифметической (M) в сигмах (σ), цветные зоны соответствуют общепринятым кодировкам оптической когерентной томографии (пояснения в тексте).
Рис. 2-2 Несколько вариантов цветовой шкалы, кодирующей показатели пациентов согласно процентилям нормального распределения (пояснения в тексте)
Ключевые положения
• Оценка количественных показателей ОКТ и их кодировка цветомпроводятся в сравнении с нормативными базами приборов
• Значения, кодируемые зеленым цветом, выявляются у 90% здоровых лицаналогичного возраста, пола и расы. Темно- и светло-желтым обозначают,соответственно, уменьшение и увеличение показателей, на долю которых внорме приходится по 4% случаев. Выраженные уменьшение илиувеличение показателей, встречающиеся в норме не более, чем в 1% случаев,кодируются красным или сиреневым (розовым) цветом
• Умеренные или выраженные изменения, ограниченные 1-2 зонами,часто являются вариантом нормы
• Подобные изменения, даже при их широкой распространенности, могутрасцениваться как пограничные или патологические только приналичии соответствующей клинической симптоматики или/ифункциональных нарушений
• При рассмотрении протоколов анализов ОКТ необходимо исключитьвлияние артефактов, аномалий рефракции и любых индивидуальныхособенностей пациента, способных оказать влияние на оценкуколичественных показателей ОКТ (это детально освещенов последующих разделах настоящей монографии)
Эти два во многом сходных принципа иллюстрирует рисунок 2-1.
При использовании любого из этих принципов предполагается,что разброс показателей практически здоровых лиц одинаковоговозраста, пола и этнической принадлежности имеет так называемоенормальное распределение (или близкое к нему). Важными свойствамитакого распределения является группировка отдельных наблюденийвокруг среднего значения и прогрессивное уменьшение числанаблюдений по мере отдаления от среднего. В биомедицинскихисследованиях зоной нормы принято считать диапазон M±2σ, то естьотклоняющийся от средней арифметической (M) не более, чем на 2среднеквадратических отклонения σ (в зарубежной литературе σназывается стандартным отклонением, SD). В эту зону укладываетсяпримерно 95% наблюдений. И только 0,27% наблюдений выходят заграницы M±3σ, что позволяет рассматривать подобные наблюдения какслучайные, а при статистической обработке – исключать их (такназываемое правило трех сигм).
Для большей простоты и доступности, ОКТ использует в качествеграниц нормы не 2 сигмы, а близкие к ним процентили: первый, пятый,95-й и, не во всех случаях, 99-й. Номер процентиля показывает, какая долянаблюдений в процентах располагается ниже того или иного уровнячастоты встречаемости. Соответственно для первого процентиля – это1%, для пятого – 5% и т.д. Для быстрого восприятия результатов анализауказанные процентили стандартного нормального распределениякодируются цветом. Так, зеленым цветом обозначают условную норму –между пятым и 95-м процентилями, то есть такие значения показателявыявляются у 90% здоровых лиц аналогичного возраста, пола и расы (прирегистрации пациента следует обязательно ввести эти данные, впротивном случае сравнение с нормой не будет проведено). Темно-желтым или светло-желтым окрашивают умеренные («пограничные»)изменения, соответствующие уменьшению или увеличению показателя,на долю которых в норме приходится по 4% случаев (между первым-пятым и 95-99-м процентилями). Красный цвет указывает на выраженное,условно – «патологическое» уменьшение показателя, например,истончение сетчатки, а сиреневый или розовый – на выраженное(«патологическое») его увеличение (утолщение), каждое из которыхвстречается в норме не более, чем в 1% случаев. Поскольку в диагностикеглаукоматозной и других атрофий зрительного нерва имеет значениетолько истончение слоя нервных волокон сетчатки, то зоны выше95-го и 99-го процентилей часто объединяют в одну общую зонубелой окраски. Для читателей, привыкших иметь дело сосреднеквадратическими отклонениями, приведем соответствующиеданные. В зеленую зону попадают наблюдения в пределах M±1,64σ, втемно- и светло-желтую – в пределах от M±1,64σ до M±2,33σ и наконец,значения, выходящие за эту границу, попадают в красную и сиреневуюзоны. Цветовая шкала, обязательно располагающаяся рядом ссоответствующими результатами анализа, дает цветовую кодировкупроцентилей стандартного нормального распределения (рис.2-2).
Как же следует интерпретировать результаты, соответствующиевыраженным или умеренным изменениям показателей? Во многихслучаях выраженные изменения, встречающиеся в норме менее, чем в 1%случаев, могут рассматриваться в качестве признака патологии, особенно,когда они имеют большую распространенность по протяженности /площади. Однако не следует торопиться с подобными заключениями,особенно у пациентов со значительными аномалиями рефракции (см.главу 4). С осторожностью следует подходить также к выраженным, ноограниченным по распространенности изменениям, например,относящимся только к одной зоне или единичному показателю.Подобные изменения вполне могут быть вариантом нормы,укладывающимся в соответствующие 4% или 1%. В атласе,опубликованном автором ранее [3], специально в качестве примеранормальной сетчатки приведены данные здорового испытуемого, укоторого на обоих глазах фовеальная зона умеренно утолщена (светло-желтой окраски) и наблюдается выраженное увеличение минимуматолщины фовеальной зоны (розовой = сиреневой окраски) (рис.2-3). Темне менее, описанная картина отнюдь не является картиной двустороннегомакулярного отека. На фоне нормальной толщины остальных зон(окрашенных зеленым) и отсутствия любой иной патологии, указанныеизменения должны рассматриваться только как вариант нормы, хотя иболее редкий (как сказано выше, его встречаемость в норме – 4% и 1%, длясравнения: у 90% здоровых лиц все показатели должны быть в зонахзеленой окраски). Поэтому выглядят несколько категоричнымиобозначения, используемые, например, томографами производстваOptovue Inc., где прямо указано, что окрашенные желтым цветомпоказатели – пограничные (borderline), а окрашенные красным и темно-синим – находятся за пределами нормальных значений (outside normallimits).
Таким образом, следует четко представлять, что отнесениепоказателя(ей) прибором по частоте встречаемости в ту или иную зонудолжно оцениваться критически с учетом клинической картины,половозрастных, этнических и иных особенностей пациента и, особенно,длины переднезадней оси глаза (см. главу 4). Только при наличииочевидной картины патологии специалист по ОКТ вправе использоватьтакие термины как, например, «пограничное» или «патологическое»истончение, в большинстве случаев более корректны термины«умеренное» или «выраженное» истончение.
Ключевые положения
• Существующие нормативные базы приборов для ОКТ вбольшинстве своем:
– являются диверсифицированными (включают лиц различнойэтнической принадлежности), и, в силу этого, имеютувеличенный разброс данных
– имеют существенные ограничения по возрасту и рефракции(длине глаз)
• Диагностические возможности метода ОКТ особенно ограниченыу лиц с крайними значениями возраста и рефракции (длины глаз)
• Для корректной оценки результатов у пациентов с аномалиямирефракции высокой степени оптимальны специализированные(миопические и гиперметропические) базы данных
