2.1. Структура истинной патологии глаз у пациентов при некорректно выставленном неправильном диагнозе «катаракта»

     Частота и структура всех выявленных при обследовании истинных причин снижения зрения представлена в таблице 1. Как видно, наиболее частой истинной причиной снижения зрения у данных пациентов оказалась патология макулярной зоны (72,6%), значительно реже – патология зрительного нерва (13,7%), глаукома (12,6%), амблиопии различного генеза (1,1%).

    В структуре патологии макулярной зоны (табл. 2) подавляющая часть была представлена возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) – 736 глаз (72,9%). Во всех случаях наличия ВМД оптическое состояние хрусталика вполне позволяло выполнять углубленную офтальмоскопию макулярной зоны. Так, наличие начальных помутнений кортикальных слоев определялось в 190 глазах, преимущественно на периферии (25,8%).

    Незрелая форма катаракты, имевшая место в 546 глазах, выражалась непременным наличием заднекапсулярных помутнений, которые сочетались: с легким уплотнением ядра (1-2 степени) – 432 глаза (рис. 1а); с выраженным уплотнением буроватого желтого оттенка (3 степени) – 114 глаз (рис. 1б).

    При наличии более плотного ядра (114 глаз) исследование глазного дна было затруднено, но, даже и в этих случаях, при биомикроскопии с бесконтактными линзами в 60 или 90 дптр все же было вполне возможно визуально выявить наличие грубых изменений в макуле (участков массивных геморрагий, неоваскулярную мембрану с массивной экссудацией, обширные участки субретинального фиброза и дефекты пигментного эпителия, крупные глыбки пигмента).

     В большинстве случаев наличия ВМД имела место ее дисциформная форма (455 глаз – 61,8%). В данной подгруппе острота зрения была снижена от 0,02 до 0,4. Из них, в 236 глазах при осмотре макулы с помощью бесконтактной линзы 60 дптр определялось наличие четко очерченной куполообразной приподнятости сетчатки: от 0,5 DP до 2 DP, что свидетельствовало об отслойке пигментного эпителия. В 219 глазах выявлялся округлый вал приподнятой сетчатки с нечеткими контурами с наличием прозрачной или мутноватой жидкости под ним (признаки отслойки нейроэпителия). Кроме того, на данном фоне в 114 глазах с дисциформной формой ВМД выявлялось также наличие мягких друз, отложений твердых экссудатов бело-желтого цвета в макуле, отека, ретинальных геморрагий. Все эти признаки косвенно свидетельствовали о наличии субретинальной неоваскулярной мембраны (рис. 2а, 2б).

    Следует отметить, что более чем у половины пациентов с дисциформной формой ВМД, ее наличие удалось идентифицировать с помощью углубленной офтальмоскопии (313 глаз – 68,8%). Лишь в 142 глазах с офтальмоскопической визуализацией отека макулы неясного генеза пришлось дополнительно выполнять оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны.

    Учитывая, что данное исследование удалось выполнить всем пациентам в надлежащем качестве, это также характеризовало достаточную прозрачность хрусталиков. На ОКТ во всех этих случаях (142 глаза – 32,2%) мы обнаружили плоскую отслойку нейроэпителия – косвенный признак скрытой субретинальной неоваскулярной мембраны. Но даже без подобных дополнительных методов, амбулаторных окулистов должны были насторожить в плане наличия макулярной патологии весьма характерные жалобы данных пациентов (появление метаморфопсий на фоне снижения зрения). В совокупности с более тщательным изучением макулярной зоны, правильный диагноз ими вполне мог бы быть выставлен. Основной диагностической ошибкой в данных случаях явилось отсутствие адекватной оценки явного несоответствия между наличием лишь начальных помутнений хрусталика и достаточно низкой остротой зрения (помутнения хрусталика, локализовались в основном на периферии; кортикальные слои были лишь умеренно уплотнены; имелись, преимущественно, незначительные изменения ядра, задней капсулы).

     Предисциформная форма ВМД обнаружена в 281 глазу (38,2% от общего количества всех форм макулодистрофий (736 глаз)). Острота зрения данных пациентов составляла от 0,2 до 0,6. В макулярной зоне визуально определялось наличие твердых и мягких друз, дефектов пигментного эпителия (светлые участки неправильной формы), отложений глыбок пигмента (рис. 3а, 3б). Поэтому диагностировать эту форму макулодистрофии для врачей поликлиник, казалось бы легче, но учитывая сохранность центрального зрения, не всегда обращалось внимание на патологические изменения макулы. Этим и объясняется достаточно высокий (38,2%) процент невыявляемости данной проблемы.

    Весьма значимой частью явилось число глаз пациентов с наличием изменений макулы на фоне дегенеративной миопии (101 глаз – 10%). В подавляющем большинстве случаев определялось формирование «сухой», центральной хориоретинальной дистрофии: обширных дистрофических очагов, «лаковых» трещин, зон перераспределения пигмента и дефектов пигментного эпителия (89 глаз – 88,2%) (рис. 4).

    В 8 глазах, при осмотре с линзой 90 дптр, на этом фоне определялись признаки сформированной субретинальной неоваскулярной мембраны: отек сетчатки, окруженный мелкими геморрагиями и твердыми экссудатами (7,9%). При более детальном осмотре всех этих глаз с линзой 60 дптр (позволяющей в более крупном изображении визуализировать детали глазного дна), нами были выявлены также участки отслойки пигментного и нейроэпителия. В 4 глазах (3,9%) определялся субретинальный макулярный фиброз. При непрямой бинокулярной офтальмоскопии, а также с линзами 60 или 90 дптр, он визуализировался в виде локального, диффузного, проминирующего серого образования под макулярной сетчаткой (рис. 5а, 5б). Все эти изменения сочетались с обширными миопическими стафиломами от 1,5 до 3 DP, бледностью и декапилляризацией диска зрительного нерва (ДЗН).

     В данных случаях ошибочная постановка диагноза «катаракта» также заключалась в поверхностном, небрежном осмотре глазного дна, особенно его заднего полюса. При этом, видимо, пренебрегли простым правилом – достижением достаточного мидриаза, поскольку в большинстве случаев, при осмотре с широким зрачком вышеописанная картина патологии заднего полюса глазного дна открывалась безо всяких затруднений. В 59 глазах с дегенеративной миопией (58,4%) изменения хрусталика заключались в лишь незначительных помутнениях коры, заднекапсулярных отделов и ядра (не выше 1-2 степеней его оптической плотности, по Буратто). В 42 глазах отмечены более выраженные его помутнения, создававшие определенные трудности для офтальмоскопии (41,6%). Но биомикроскопия макулярной зоны с линзами 60 и 90 дптр все же позволяла выявлять в них наличие грубых изменений в заднем полюсе. Лишь в трех случаях мы вынуждены были провести флюоресцентную ангиографию глазного дна (наличие серого проминирующего очага в макулярной зоне без четких границ, при отсутствии интраретинальных геморрагий, твердых экссудатов и мягких друз). Она подтвердила во всех этих глазах наличие скрытой неоваскулярной мембраны. Понятно, что при наличии значительных помутнений хрусталика выполнение флюоресцентной ангиографии глазного дна было бы весьма затруднено. В 7 глазах данной группы для уточнения макулярных изменений была дополнительно выполнена ОКТ. При этом также ни в одном случае умеренное снижение прозрачности хрусталика не создало помех к его выполнению.

    В 85 глазах нами были выявлены идиопатические макулярные разрывы (ИМР, 8,4%), в 51 глазу – эпиретинальный фиброз макулярной области (5,1%). Обе эти подгруппы были представлены преимущественно женщинами в возрасте 60-75 лет. У подавляющего их большинства (около 95%) имелась системная сосудистая патология.

    Оптическое состояние хрусталиков в 136 глазах с ИМР, либо эпиретинальным фиброзом, характеризовалось начальной стадией катаракты в 30 глазах с плотностью ядра 1-2 степеней. Соответственно, во всех случаях макулярная зона детализировалась без всякого труда. В 106 глазах данной подгруппы имели место более выраженные помутнения в корковом веществе: «спицы в колесе», значительное уплотнение задней капсулы и ядра (3-й степени) с его желто-бурым оттенком. В данных условиях визуализировать мелкие детали макулярной зоны с помощью офтальмоскопии, либо с линзой в 90 дптр, было достаточно сложно. Но в таких случаях затрудненной офтальмоскопии (вследствие снижения прозрачности хрусталика), мы предпочитаем проводить офтальмоскопию с бесконтактной линзой 60 дптр, которая за счет возможности более широкого обзора позволяет все же визуализировать макулу.

    В структуре ИМР около 3/4 случаев (63 глаза) составил сквозной макулярный разрыв. При биомикроскопии определялись ярко-красные, округлые дефекты в фовеоле с желтыми вкраплениями друз на его дне, с серым валиком кистовидного отека по периферии разрыва (рис. 6а, 6б).