
Рис. 1. Оптическое состояние хрусталика: а – легкое уплотнение ядра; б – буроватое ядро.

Рис. 2. Выявленная дисциформная форма ВМД: а – отслойка пигментного и нейроэпителия с признаками хориоидальной неоваскуляризации; б – кистозный отек сетчатки, отслойка пигментного и нейроэпителия (данные оптической когерентной томографии того же глаза)
В структуре патологии макулярной зоны (табл. 2) подавляющая часть была представлена возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) – 736 глаз (72,9%). Во всех случаях наличия ВМД оптическое состояние хрусталика вполне позволяло выполнять углубленную офтальмоскопию макулярной зоны. Так, наличие начальных помутнений кортикальных слоев определялось в 190 глазах, преимущественно на периферии (25,8%).
Незрелая форма катаракты, имевшая место в 546 глазах, выражалась непременным наличием заднекапсулярных помутнений, которые сочетались: с легким уплотнением ядра (1-2 степени) – 432 глаза (рис. 1а); с выраженным уплотнением буроватого желтого оттенка (3 степени) – 114 глаз (рис. 1б).
При наличии более плотного ядра (114 глаз) исследование глазного дна было затруднено, но, даже и в этих случаях, при биомикроскопии с бесконтактными линзами в 60 или 90 дптр все же было вполне возможно визуально выявить наличие грубых изменений в макуле (участков массивных геморрагий, неоваскулярную мембрану с массивной экссудацией, обширные участки субретинального фиброза и дефекты пигментного эпителия, крупные глыбки пигмента).

Рис. 3. Выявленная предисциформная форма ВМД: а – сухие друзы мембраны Бруха; б – более четкое контрастирование друз в бескрасном свете

Рис. 4. Выявленная обширная атрофическая макулопатия при дегенеративной форме миопии
Следует отметить, что более чем у половины пациентов с дисциформной формой ВМД, ее наличие удалось идентифицировать с помощью углубленной офтальмоскопии (313 глаз – 68,8%). Лишь в 142 глазах с офтальмоскопической визуализацией отека макулы неясного генеза пришлось дополнительно выполнять оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны.
Учитывая, что данное исследование удалось выполнить всем пациентам в надлежащем качестве, это также характеризовало достаточную прозрачность хрусталиков. На ОКТ во всех этих случаях (142 глаза – 32,2%) мы обнаружили плоскую отслойку нейроэпителия – косвенный признак скрытой субретинальной неоваскулярной мембраны. Но даже без подобных дополнительных методов, амбулаторных окулистов должны были насторожить в плане наличия макулярной патологии весьма характерные жалобы данных пациентов (появление метаморфопсий на фоне снижения зрения). В совокупности с более тщательным изучением макулярной зоны, правильный диагноз ими вполне мог бы быть выставлен. Основной диагностической ошибкой в данных случаях явилось отсутствие адекватной оценки явного несоответствия между наличием лишь начальных помутнений хрусталика и достаточно низкой остротой зрения (помутнения хрусталика, локализовались в основном на периферии; кортикальные слои были лишь умеренно уплотнены; имелись, преимущественно, незначительные изменения ядра, задней капсулы).

Рис. 5. Случай исхода дисциформной формы ВМД (рубцовая стадия): а – субмакулярный фиброз (серое проминирующее образование под сетчаткой); б – сочетание очаговой гиперфлюоресценция с участками ее блока (данные флюоресцентной ангиографии глазного дна того же глаза)

Рис. 6. Выявленный случай ИМР: а – отверстие в макуле с приподнятыми краями разрыва; б – макулярный разрыв, кистозный отек
Весьма значимой частью явилось число глаз пациентов с наличием изменений макулы на фоне дегенеративной миопии (101 глаз – 10%). В подавляющем большинстве случаев определялось формирование «сухой», центральной хориоретинальной дистрофии: обширных дистрофических очагов, «лаковых» трещин, зон перераспределения пигмента и дефектов пигментного эпителия (89 глаз – 88,2%) (рис. 4).
В 8 глазах, при осмотре с линзой 90 дптр, на этом фоне определялись признаки сформированной субретинальной неоваскулярной мембраны: отек сетчатки, окруженный мелкими геморрагиями и твердыми экссудатами (7,9%). При более детальном осмотре всех этих глаз с линзой 60 дптр (позволяющей в более крупном изображении визуализировать детали глазного дна), нами были выявлены также участки отслойки пигментного и нейроэпителия. В 4 глазах (3,9%) определялся субретинальный макулярный фиброз. При непрямой бинокулярной офтальмоскопии, а также с линзами 60 или 90 дптр, он визуализировался в виде локального, диффузного, проминирующего серого образования под макулярной сетчаткой (рис. 5а, 5б). Все эти изменения сочетались с обширными миопическими стафиломами от 1,5 до 3 DP, бледностью и декапилляризацией диска зрительного нерва (ДЗН).

Таблица 1 Частота и структура патологии глаза, являющейся основной причиной снижения зрения у пациентов,

Таблица 2 Структура патологии макулярной зоны при диагностических ошибках участковых окулистов
В 85 глазах нами были выявлены идиопатические макулярные разрывы (ИМР, 8,4%), в 51 глазу – эпиретинальный фиброз макулярной области (5,1%). Обе эти подгруппы были представлены преимущественно женщинами в возрасте 60-75 лет. У подавляющего их большинства (около 95%) имелась системная сосудистая патология.
Оптическое состояние хрусталиков в 136 глазах с ИМР, либо эпиретинальным фиброзом, характеризовалось начальной стадией катаракты в 30 глазах с плотностью ядра 1-2 степеней. Соответственно, во всех случаях макулярная зона детализировалась без всякого труда. В 106 глазах данной подгруппы имели место более выраженные помутнения в корковом веществе: «спицы в колесе», значительное уплотнение задней капсулы и ядра (3-й степени) с его желто-бурым оттенком. В данных условиях визуализировать мелкие детали макулярной зоны с помощью офтальмоскопии, либо с линзой в 90 дптр, было достаточно сложно. Но в таких случаях затрудненной офтальмоскопии (вследствие снижения прозрачности хрусталика), мы предпочитаем проводить офтальмоскопию с бесконтактной линзой 60 дптр, которая за счет возможности более широкого обзора позволяет все же визуализировать макулу.
В структуре ИМР около 3/4 случаев (63 глаза) составил сквозной макулярный разрыв. При биомикроскопии определялись ярко-красные, округлые дефекты в фовеоле с желтыми вкраплениями друз на его дне, с серым валиком кистовидного отека по периферии разрыва (рис. 6а, 6б).