Рис 18 Этап операции интубации слезоотводящих путей В слезоотводящих путях справа находится полый металлический зонд Ритленга с проведенной через него и полость носа наружу проленовой нитью-проводником интубационной силиконовой системы Monoka (фирмы FCI, Франция)
Рис 19 Этап операции эндоскопической интубации слезоотводящих путей у ребенка Правая половина полости носа: а – нижняя носовая раковина, б – перегородка носа, в – петля проленовой нити-проводника в полости носа
Для интубации просвета, восстановленного описанным выше способом слезоотводящего пути, мы используем видеоэндоскопический комплекс, микроэндоскоп, а также интубационные силиконовые системы Ритленга типа Monoka диаметром 0,64 мм с шляпкой на проксимальном конце и проленовой нитью-проводником на другом (фирмы FCI, Франция, рис .18). Необходимы еще полый зонд Ритленга с продольным пазом и микрокрючок Ритленга.
Методика вмешательства такова [28, 41, 49]: после удаления зонда Боумена, через ту же слезную точку, каналец, слезный мешок и носослезный проток в полость носа вводят полый зонд Ритленга с продольным пазом. Затем, удалив из него стилет, протягивают через освободившийся просвет проленовую нить – проводник интубационной системы. Далее под контролем микроэндоскопа-дакриоскопа диаметром 0,87 мм петлю нити захватывают микрокрючком Ритленга и извлекают из носовой полости (рис .19). После этого удаляют и зонд Ритленга. Операция завершается тем, что с помощью проводниковой нити через слезоотводящие пути протягивают уже саму трубочную силиконовую интубационную систему. Проксимальный конец ее устанавливают шляпкой в слезной точке, а дистальный – обрезают на уровне преддверия носа и погружают в общий носовой ход. Систему устанавливают на 3 месяца.
В общей сложности по описанным выше методикам в год в клинике оперируется порядка 500 детей с дакриоциститами в возрасте от 3 до 15 месяцев, из них с рецидивирующими, после зондирований под местной анестезией – до 200. Мы проанализировали результаты нашего лечения у 96 детей. В группе детей до 6 месяцев (80 случаев) методика промывания и зондирования слезоотводящих путей под наркозом оказалось эффективной во всех случаях. В группе детей старше 6 месяцев (16 случаев) методика временной интубации слезоотводящих путей дала положительный результат в 10 случаях. У трех детей было выявлено полное заращение носослезного протока. Им рекомендована новая операция – лазерная трансканаликулярная дакриоцисториностомия в более позднем возрасте. Еще у трех детей было выявлено слепое окончание носослезного протока: зонд Боумена, введенный через слезную точку, визуализировался с помощью микроэндоскопа под слизистой носовой полости. В этих случаях восстановление проходимости носослезного протока было выполнено ретроградным зондированием с помощью зондов типа Бокштейна (фирма Karl Storz) под контролем микроэндоскопа, а затем имплантирована система Mohoka [49].
Из преимуществ применяемых нами методик следует отметить следующее: общее обезболивание с полной иммобилизацией ребенка, применение полимерной канюли, ее предварительное введение в слезные пути под микроскопом исключают потенциально возможную травму слезных точек и канальцев и формирование ложных ходов. Дакриоскопия атравматично выявляет аномалии развития, дивертикулы слезного мешка, стриктуры, стенозы слезоотводящих путей. Эндоскопическая риноскопия контролирует положение зонда, вводимого в носовую полость, исключает возможное зондирование помимо слезного мешка через решетчатый лабиринт и травматизацию дна носовой полости. При контрольном промывании достигается вымывание из носослезного протока кровяных сгустков, которые могут образовываться после перфорации стриктуры, и некоторое расширение дистального конца протока, что также снижает вероятность рецидива дакриоцистита. Визуализация эндоскопом конца нити-проводника в полости носа позволяет легко и атравматично проводить интубацию слезоотводящих путей. Малый диаметр трубочки силиконовой системы оказывает постоянный бужирующий эффект, препятствует стенозированию, не затрудняя при этом отток слезы.
