2.2 Современные методы визуализации

    

    2.2.1 лучевая диагностика

    Существенную диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование. Метод позволяет установить, на каком участке имеется стриктура или облитерация, определить размеры слезного мешка, выявить в нем рубцовые изменения, дивертикулы, внутренние свищи, расширение канальцев, получить представление о взаимоотношениях слезоотводящих путей с соседними костными образованиями, оценить состояние послеоперационного соустья [6, 8, 10, 16, 22, 63, 96, 184, 197].

    Рентгенологическое обследование слезоотводящих путей с использованием контрастного вещества (bismuth subnitrate) впервые провел в США А.Е. Ewing в 1909 году для демонстрации абсцесса слезного мешка [133]. В России основоположником рентгенологического метода исследования слезоотводящих путей был Ф.С. Бокштейн (1924) [29].

    В качестве рентгеноконтрастного вещества используют жирорастворимые (йодолипол, липиодол) и водорастворимые (кардиотраст, уротраст, верографин, урографин, омнипак) препараты [4, 6, 62, 66, 96]. Выбор препарата зависит от цели исследования и состояния слезоотводящих путей.

    Для оценки состояния слизистой оболочки большую диагностическую информативность имеют водорастворимые препараты, поскольку они проникают во все ее складки [194]. Помимо того, водорастворимые препараты позволяют исследовать активную транспортную функцию слезоотводящей системы, не прибегая к катетеризации слезных путей [11, 12, 171, 208]. Водорастворимые препараты дают более реалистичное изображение, обусловленное их физическими характеристиками (вязкость, pH), более близкими по составу к слезной жидкости. В норме из слезных путей водорастворимое контрастное вещество исчезает через 10 мин, следы его могут быть найдены только в носоглотке [179, 204]. Многие авторы указывают на низкую токсичность препаратов, лучшую переносимость пациентами [61, 62, 75]. Однако из-за низкой вязкости эти препараты быстро проходят через слезные пути, что не позволяет получить контрастирования на всем их протяжении [61].

    Если заведомо известно, что слезные пути непроходимы, предпочтительнее использовать жирорастворимые препараты [4, 6, 63, 96]. Из-за своей вязкости они не проходят через естественные сужения (клапаны), более медленно выводятся, долго сохраняются в слезных путях, если есть препятствия к слезоотведению [61, 204], но эти вещества способны формировать «шарики» в слезном мешке, создавая ложную картину поликистоза мешка, так как масляный раствор плохо смешивается со слезной жидкостью [204]. Использование этих препаратов не показано при подозрении на опухоль, свищи, при травме, из-за риска формирования гранулем в случае утечки и накопления препарата в подкожной клетчатке на протяжении длительного времени [173].

    Рентгенограмму слезных путей рекомендуется проводить в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. Для определения проходимости слезных путей рентгенографию повторяют еще через 10 мин, давая возможность контрастному веществу качественно заполнить слезный мешок, проникнуть в щели, дивертикулы [22, 66]. Это требование ограничивает применение данной методики в педиатрии, так как рентгенологическое обследование с контрастированием слезных путей ребенку может быть выполнено только под наркозом [6].

    Для диагностики заболеваний орбиты методом выбора является МРТ, позволяющая визуализировать мягкие ткани. Однако данный метод не отражает состояние костных структур и требует длительного времени проведения [9, 10, 148, 167].

    Для оценки функции слезоотводящей системы при КТ и МРТ в конъюнктивальную полость закапывают контрастное вещество [11, 12, 62, 147, 171, 208]. Инстилляции прекрасно переносятся пациентами, метод прост в выполнении, не дает артефактов за счет размещения канюли, не причиняет ятрогенных травм и может быть Дакриоциститы у детей: проблемы и решения 16выполнен у детей без седации [208]. Однако при недостаточной визуализации слезных путей рентгеноконтрастный препарат необходимо вводить с помощью канюли [166, 208].

    В последние годы в диагностике патологии слезоотведения все шире начали использовать КТ, позволяющую выявлять изменения и в смежных костных структурах, мягких тканях [6, 8, 10, 171]. Мультиспиральная КТ создает трехмерное изображение, что облегчает интерпретацию результатов. КТ является информативным и достаточно безопасным методом обследования [6, 8, 134, 166, 208, 211]. Особое значение это исследование приобретает при сочетании нарушений слезоотведения с ЛОР-патологией, челюстно-лицевыми опухолями и травмами костей лица [10, 62, 194, 208, 211]. Мультиспиральная КТ с использованием водорастворимого контрастного препарата является информативным, коротким по времени проведения методом обследования, ее целесообразно применять в детской дакриологии.

    2.2.2 Эндоскопия носа

    Для диагностики патологии слезоотведения в дакриологии все шире стали использовать эндоскопию носа, так как значительное место в нарушении слезоотведения занимает ЛОР-патология [4, 6, 25, 104]. Чаще всего эндоскопией носа сопровождается оперативное лечение: интубация НСП, баллонная пластика, дакриоцисториностомия (ДЦРС). Появились работы о проведении эндоскопии носа и во время зондирования и промывания слезных путей с целью топической диагностики места сужения [109, 130, 137, 222].

    2.2.3 Эндоскопия слезных протоков

    В последние годы появилась информация об использовании эндоскопического контроля во время проведения диагностического зондирования НСП. Авторы сообщают, что эндоскопия слезных протоков обладает высокой информативностью и с успехом может заменить такие травматические методы исследования уровня окклюзии слезных путей, как диагностическое зондирование и бужирование, а также контрастную рентгенографию [36, 196, 198].