2.2. Центральный отдел зрительного пути

    

    

    2.2.1. Наружное коленчатое тело

    Наружное коленчатое тело (corpus geniculatum laterale) представляет собой небольшое продолговатое возвышение на задне-нижнем конце зрительного бугра (thalamus opticus) [44]. На срезе, проходящем параллельно-фронтальной плоскости, оно имеет многослойную структуру в виде седла или асимметричного конуса с округлённой вершиной (рис. 65). У гангли­озных клеток наружного коленчатого тела заканчивается около 70% волокон зрительного тракта и берут начало волокна пучка Грациоле и, следовательно, здесь заканчивается периферическая часть зрительного анализатора и начинается центральный нейрон зрительного пути. Сле­дует подчеркнуть, что у человека только наружное коленчатое телоявляется первичным подкорковым зрительным центром. Зрительный бугор и верхние холмики крыши среднего мозга служат преимущест­венно для передачи импульсов парасимпатическим и двигательным яд­рам глазодвигательных и других черепных нервов, а также клеткам пе­редних столбов спинного мозга для симпатической иннервации гладкой мускулатуры глаза [43].

    В наружном коленчатом теле различают шесть клеточных слоёв, которые лежат между прослойками белого вещества. Из них выделяют два вентральных, или нижних, слоя и четыре дорсальных, или верх­них, слоя. Вентральные слои называют крупноклеточными, а дорсаль­ные - мелкоклеточными [53].
    В 1-м, 4 и 6-м слоях заканчиваются перекрещенные волокна, иду­щие от сетчатки противоположного глаза; в слои 2-й, 3, и 5-й приходят неперекрещенные волокна от сетчатки той же стороны (рис. 66). Таким образом, оба глаза имеют в наружном коленчатом теле отдельное пред­ставительство.

    В наружном коленчатом теле имеется определённая проекция сетчат­ки. Макулярная область сетчатки проецируется на большой клиновидный сектор, расположенный в дорсальной части. Волокна верхнего квадранта сетчатки расположены вентромедиально, нижнего квадранта - вентролатерально.

    Наружное коленчатое тело кровоснабжается передней ворсинча­той артерией и задней мозговой артерией, а также таламо-коленчатой артерией.

    2.2.2. Зрительная лучистость

    Волокна центрального нейрона зрительного пути после выхода из дорсальной части наружного коленчатого тела проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и в составе зрительной лучистости (radiatio optica), или пучка Грациоле (Gratiolet), направляются к коре заты­ лочной доли (рис. 67).

    Зрительная лучистость состоит из трёх слоёв нервных волокон. В наружном слое (stratum sagittate externum) расположены волокна цен­трального нейрона зрительного пути. В белом веществе головного моз­га зрительная лучистость огибает нижний и задний рога бокового же­лудочка. Передний отдел пучка Грациоле расположен в височной и те­менной долях, а задний его отдел - в теменной и затылочной, где нерв­ные волокна расходятся в виде лучистости.

    Зрительная лучистость содержит три группы волокон: дорсальные, вентральные и средние. Дорсальный пучок волокон берёт начало от ме­диального отдела наружного коленчатого тела, проходит в составе бе­лого вещества теменной и затылочной долей полушария и заканчивает­ся в верхней губе шпорной борозды; он связан с верхними квадрантами сетчаток.

    Вентральный пучок волокон исходит из латерального отдела на­ружного коленчатого тела, большинство волокон которого сначала на­ правляются в височной доле вперёд, а затем, формируя петлю Мейера, поворачиваются назад, проходят в составе белого вещества височной и затылочной долей и заканчиваются в нижней губе шпорной борозды. Эти волокна связаны с нижними квадрантами сетчаток.

    Средняя часть аксонов начинается из среднего отдела наружного коленчатого тела и заканчивается преимущественно у заднего полюса затылочной доли коры головного мозга; она связана с областью жёлто­го пятна. Макулярные волокна занимают большую центральную часть зрительной лучистости в виде клина [11, 50].

    В результате разделения периферических и центральных проекций повреждение зрительной лучистости может привести к квадрантным гомонимным выпадениям поля зрения с наличием четкой горизонталь­ной границы. При этом зрачковый рефлекс сохраняется. Верхнеквад­рантная гемианопсия характерна для повреждения петли Мейера (см. рис. 63, 5). Поражение теменной области проявляется нижнеквадрант­ной гемианопсией (см. рис. 63, 6).

    Что касается дальнейшего хода папилломакулярного пучка, надо отметить, что здесь у заднего конца мозолистого тела (corpus callosum) макулярные волокна на каждой стороне отделяют от себя пучок, кото­рый через corpus callosum переходит в зрительную лучистость другой стороны (коммисуральные волокна) и в составе которой идёт к зри­тельному центру этой же стороны. Благодаря отделению этих коммисуральных волокон macula каждой стороны соединена со зрительными центрами обоих полушарий (двухсторонняя связь жёлтого пятна) [53]. Этим обстоятельством объясняется сохранение точки фиксации при гемианопсиях, вызванных поражениями зрительных путей в областизадней части radiatio optica и зрительной коры (см. рис. 63, 7). Она не сохраняется, как правило, при поражениях, расположенных в передней части radiatio optica и также охватывающих зрительные тракты [16].

    В кровоснабжении пучка Грациоле участвуют передняя ворсинча­тая артерия, средняя мозговая артерия и артерия шпорной борозды. Передняя треть зрительной лучистости снабжается кровью передней ворсинчатой артерии, средний отдел пучка - кровью средней мозговой артерии, задний отдел - кровью артерии шпорной борозды, которая яв­ляется ветвью задней мозговой артерии.

    2.2.3. Корковые зрительные центры

    Корковые зрительные центры расположены на медиальной поверх­ности затылочной доли мозга в области верхней и нижней губы бороз­ды птичьей шпоры (sulcus calcarinus) (рис. 68).

    Верхнюю губу борозды птичьей шпоры составляет клин (cuneus), нижнюю - язычковая извилина (gyrus lingualis). Кору на медиальной поверхности полушария мозга вдоль и в глубине борозды птичьей шпоры, а также небольшой участок, распространяющийся от полюса затылочной доли на её боковую поверхность на протяжении 1 см, на­зывают полосатым полем (area striata), или стриарной корой (рис. 69).

    Она получила своё название в связи с имеющейся только здесь в мозговом веществе дженнариевой полоски. Эта область является пер­вичной зрительной корой, и Бродман (K. Brodmann) её обозначил как поле 17-е. Оно в основном созревает к 3-4 годам жизни и в среднем его площадь составляет 1200 мм² или приблизительно 12% неокортекса. Не­посредственно к 17-му полю прилежит вторичная зрительная кора -18-е поле (area parastriata). Вторичную кору на медиальной поверхно­ сти полушария мозга окружает третичная зрительная кора (поле 19-е, area peristriata). Большая часть 19-го поля переходит на заднюю темен­ную долю, а снизу оно формирует часть височной доли [11] (рис. 70). Поля 17-е, 18 и 19-е связаны с корой второго полушария посредством волокон, проходящих в мозолистом теле.

    Анатомически структура первичной зрительной коры более слож­ная по сравнению с наружным коленчатым телом и сетчаткой и пред­ставляет собой слой нервной ткани толщиной около 1,5 мм (рис. 71).

    В стриарной коре гистологически выделяют шесть слоёв клеток: I - молекулярный, или зональный; II - наружный зернистый; III - слой пирамидных клеток; IV - внутренний зернистый; V - слой узловых клеток; VI - полиморфный.

    Внутренний зернистый слой (stratum granulosum internum), или слой IV, является местом окончания волокон центрального нейрона зрительного пути. Он состоит из мелких, разнообразных по форме и плотно расположенных нейронов с преобладанием звёздчатых и небольшого количества пирамидных клеток. Аксоны их проникают в выше- и нижележащие слои. Особенно характерным для стриарной ко­ры является деление IV слоя на три подслоя: IVa, IVc и расположенный между ними богатый волокнами подслой IVb, который и представляет собой полоску Gennari (рис. 72). Аналогично тому, как это имеет место в наружном коленчатом теле, неперекрещенные волокна от височной половины сетчатки приходят к слою IVa, перекрещенные же от носо­вой половины сетчатки - к слою IVc.

    В коре затылочной области по бокам борозды птичьей шпоры име­ется как вертикальная, так и горизонтальная проекция сетчатки. Верхняя губа каждой шпорной борозды принимает нервные волокна, исхо­дящие из верхних половин сетчатки обоих глаз, а нижняя губа шпор­ной борозды - из нижних половин. Следовательно, верхней губе sulcus calcarinus соответствует проекция нижних участков поля зрения, ниж­ней губе - верхних участков поля зрения.

    Проекция жёлтого пятна и средней зоны сетчаток обоих глаз рас­пространяется на большой участок соответственно в заднем и среднем отделах стриарной коры каждого полушария, а периферический уча­сток сетчатки проецируется в переднем отделе area striata на противо­положной стороне (рис. 73).

    Кортикальные зрительные центры получают кровь из артерии шпорной борозды и средней мозговой артерии. Полосатое поле кровоснабжается артерией шпорной борозды, которая является ветвью зад­ ней мозговой артерии. Задний полюс затылочной доли получает кровь ещё и от средней мозговой артерии. Конечные ветви средней мозговой артерии и задней мозговой артерии анастомозируют. От этих анастомо­зов идут короткие ветви в кору и длинные ветви в белое вещество за­тылочной доли. Данный участок артериальных анастомозов в области заднего полюса затылочной доли соответствует проекции макулы. В связи с этим гомонимная гемианопсия при расстройствах кровообра­щения коры затылочной доли характеризуется сохранностью точки фиксации за счёт указанных анастомозов.

    Area striata является зоной первичных зрительных ощущений. В ней находятся нейроны, реагирующие только на начало и конец осве­щения. В зрительном центре совершается не только обработка инфор­мации по ограничительным линиям, яркостям и градациям цвета, но и оценка направления движения объекта. В соответствии с этим и коли­чество клеток в первичной зрительной коре значительно больше (около 200 млн), чем в наружном коленчатом теле (до 1,5 млн) [53].

    Раздражение первичной зрительной коры обычно сопровождается появлением элементарных зрительных ощущений в виде фотопсий. Разрушение всей области в одной затылочной доле мозга приводит к развитию гомонимной гемианопсии с сохранением центрального зре­ния благодаря указанному выше двойному представительству жёлтого пятна. При разрушении этого участка коры с обеих сторон наступает кортикальная (корковая) слепота. Характерным для корковой слепоты является сохранение реакции зрачка на свет и отсутствие мигательного рефлекса при испуге и рефлекса направленности зрения. Нельзя вы­звать оптокинетический нистагм. Кортикальная слепота отличается от периферической (например, вследствие травматического повреждения глазных яблок, на почве глаукомы, вследствие катаракты и пр.) тем, что при ней больные дезориентируются в отношении пространства, а так­ же и во времени, тогда как у пациентов с периферической слепотой ориентация в пространстве сохраняется. Повреждение зрительной ко­ры у полюса затылочной доли сопровождается гомонимной центральной скотомой (см. рис. 63, 8).

    Более сложные процессы зрительного восприятия у человека свя­заны с мозговыми полями 18-м и 19-м, прилежащими к полосатому по­лю. Поле 18-е отвечает за анализ и синтез зрительных ощущений и возможность расширения их количества и определённости путем реф­лекторной стимуляции степени аккомодации и конвергенции глаз, а также изменения положения взора. Поле 19-е уже создает возможности оптико-гностического, предметного и пространственного восприятия, способствует формированию представлений.

    Раздражение корковых полей 18-го и 19-го, а также прилежащих к ним ассоциативных зон коры височной и теменной долей сопровожда­ется более сложными зрительными ощущениями по типу иллюзий или галюцинаций. Двустороннее повреждение этих полей вне области бо­розды птичьей шпоры влечёт потерю способности узнавать и вспоми­нать зрительные объекты, несмотря на то, что больной их отчётливо видит. Такие расстройства называются зрительной агнозией (психиче­ской слепотой)