2.3. Профилактика узкого зрачка у пациентов с катарактой и аденомой простаты

     В ходе катарактальной хирургии у пациентов с аденомой простаты используются традиционные меры интраоперационной профилактики узкого зрачка: назначение мидриатиков, нестероидных противовоспалительных средств, введение когезивных вископротекторов в переднюю камеру глаза, различные конструкции для достижения интраоперационного мидриаза (Malyugin Ring, Morcher Pupil Ring, Milvella Perfect Pupil, Eagle Vision Graether Ring). При этом, по мнению ряда авторов, необходимо учитывать риск развития флоппи-ирис синдрома, проявляющийся помимо узкого зрачка в дряблости и склонности атоничной радужки к выпадению в операционный разрез и парацентезы, для чего рекомендуют и специфические меры профилактики [92, 129, 5, 55, 79, 82, 90, 103, 123].

    Сегодня общепринятым методом профилактики развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, принимающих альфа₁-адреноблокаторы, считается отмена препаратов за 3 дня до операции, что является максимально допустимым сроком по урологическим показаниям. Однако отмена препаратов не исключает развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома [59], т.к. остаются имеющиеся структурные изменения в радужной оболочке, уже возникшие на фоне приема адреноблокаторов [121].

    В качестве мидриатиков для достижения стабильного интраоперационного мидриаза ряд авторов предлагает сочетанное использование 10%- го фенилэфрина гидрохлорида и 0,5%-го тропикамида. Фенилэфрин гидрохлорид оказывает стимулирующее влияние на альфа₁-адренорецепторы мышцы дилататора, блокируемые приемом α₁-адреноблокаторов, в то время как тропикамид блокирует м-холинорецепторы радужной оболочки, препятствуя взаимодействию с ними ацетилхолина и тем самым вызывает мидриаз [46, 101].

    В последние годы появились данные о применении мидриатического коктейля для достижения предоперационного мидриаза. Мидриатический коктейль представляет собой смесь из анестетиков (оксибупрокаин 0,4%-й, кокаин 4%-й), мидриатиков (тропикамид 1%-й, фенилэфрин гидрохлорид 10%-й), нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак 0,1%-й) и антибиотика (хлорамфеникол 0,5%-й). Мидриаз в этом случае достигается при заведении за нижний наружный коньюнктивальный свод глаза губки, смоченной полученной смесью на 30 минут.

    Побочных явлений не выявлено. Сравнительный анализ эффективности использования мидриатиков и мидриатического коктейля свидетельствует о том, что мидриатики расширяют зрачок в среднем на 7,30±1,55мм, а мидриатический коктейль – на 7,52±1,21мм [103].

    Существует мнение, что высокой результативностью в достижении медикаментозного мидриаза и предотвращении развития интраоперационного флоппи-ирис синдрома у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, принимающих тамсулозин, является внутрикамерное введение 1,5%-го фенилэфрина [65, 67, 68, 69, 122]. Согласно отдельным результатам исследования, благодаря данной методике развитие интраоперационного флоппи-ирис синдрома было предотвращено в 71 случае. В ходе дальнейших исследований была зафиксирована высокая эффективность внутрикамерного введения 1,5%-го фенилэфрина (1:4000) с 1%-м атропином. С точки зрения авторов, механизм действия такого сочетанного использования препаратов заключается в том, что атропин блокирует м-холинорецепторы радужной оболочки, препятствуя взаимодействию с ними ацетилхолина и вызывая таким образом мидриаз [101]. Необходимо отметить, что недавно проведенные исследования исключают токсическое влияние фенилэфрина на эндотелий роговицы и макулу [69, 122].

    Среди нестероидных противовоспалительных средств успешно используются офтальмологические растворы диклофенака и индометацина [66, 79, 118, 127]. При этом результаты сравнительного исследования обоих препаратов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы указывают на бoльшую (в 2,5% раза) эффективность диклофенака.

    Помимо дисперсных вискоэластиков (например, Provisc, целлюгель) ряд авторов рекомендуют введение когезивных вископротекторов (например, Healon 5, Provide и Amvisc) в переднюю камеру глаза, что в большей степени способствует поддержанию объема, вискомидриаза и стабилизации положения радужки за счет прочного соединения межмолекулярных цепочек [3, 70].

    С точки зрения некоторых исследователей, уменьшению флоппирования (парусности) и выпадения радужной оболочки через основной операционный разрез способствует выполнение гидродиссекции и гидроделинеации хрусталика маленькими порциями жидкости со снижением гидродинамических показателей при ирригации/аспирации. Целесообразность проведения такой методики авторы объясняют тем, что большие потоки сбалансированного физиологического раствора вызывают повышение давления в задней камере глаза, что приводит к избыточной подвижности вялой радужной оболочки, с возможностью вставления ее в основной операционный разрез [50, 35].

    По мнению ряда авторов, трехступенчатый корнеосклеральный тоннельный разрез шириной 1,8-2,0 мм и длиной 2,5 мм является наиболее предпочтительным у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и возрастной катарактой, так как он уменьшает риск выпадения корня радужки через операционный разрез и исключает возможность развития в последующем интра- и послеоперационной фильтрации [38].

    Большинство авторов предпочитают микрокоаксиальную методику факоэмульсификации в связи с возможностью обеспечения большей стабильности передней камеры за счет меньшего оттока жидкости из парацентезов в ходе операции, что в свою очередь уменьшает парусность и выпадение дряблой радужной оболочки через операционные разрезы, в сравнении с бимануальной техникой [57, 58, 94].

    Среди существующих на сегодняшний день разнообразных конструкций, использующихся с целью достижения интраоперационного мидриаза, наиболее популярной среди офтальмологов является кольцо Малюгина – Malyugin Ring [55, 57, 69, 99, 104].

    Кольцо представляет собой временный имплантат, имеющий форму квадрата, выполненного из полипропиленовой нити, и содержащий 4 петли, расположенные по углам для захвата и обеспечения 8-точечной фиксации зрачкового края радужной оболочки. Кольцо имплантируется и удаляется из передней камеры через основной операционный разрез 2,0-2,2 мм с помощью толкателя. Однако хирург может ввести и удалить его через микроразрезы 1,6-1,8 мм. Malyugin Ring производится в двух размерах – 6,25 мм и 7,0 мм. Конструкция размером 6,25 мм более универсальна, так как может быть использована практически во всех случаях недостаточного мидриаза. Имплантация кольца размером 7 мм считается показанной пациентам с флоппи-ирис синдромом для обеспечения равномерной и атравматичной дилатации зрачка, способствующей более раннему восстановлению его функции в послеоперационном периоде (рис. 6).

    Анализ имеющейся зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии однозначного мнения о влиянии альфа₁-адреноблокаторов на диафрагмальную функцию радужной оболочки и развитие интраоперационного флоппи-ирис синдрома.

    Постоянный рост заболеваемости доброкачественной гиперплазией предстательной железы (аденомой простаты), увеличение числа пациентов с катарактой, минимальное количество сведений об офтальмологических симптомах, способных вызвать интраоперационный синдром атоничной радужки, а также отсутствие публикаций в отечественной литературе, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.