2.3. Слёзные органы

    2.3.1. Слезопродуцирующая система

    Продукция слезы осуществляется слёзной железой и конъюнктивальными добавочными слёзными железами.

    Слёзная железа (glandula lacrimalis), относящаяся к альвеолярнотрубчатым железам, расположена в верхнелатеральном углу глазницы в одноимённой ямке (fossa glandula lacrimalis). Через тело слёзной железы проходит плотная соединительнотканная пластинка, отходящая от сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко, к наружному краю орбиты (так называемый наружный «рог» апоневроза), которая делит железу на две неравные части: большую по размеру верхнюю, или глазничную, и меньшую нижнюю, или вековую [20, 32] (рис. 43). Это разделение на две части неполное, поскольку сзади между ними сохраняется паренхима железы в виде мостика, или узкого перешейка (isthmus).

    Глазничная часть (pars orbitalis) слёзной железы, расположенная над сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней выпуклой поверхностью прилегает к надкостнице слёзной ямки лобной кости. К нижней вогнутой поверхности её примыкает вековая часть железы. Спереди она отчасти прикрыта нависающим надглазничным краем лобной кости и ограничена глазничной перегородкой (septum orbitale), поэтому орбитальная часть железы является частью глазничного содержимого и практически не доступна пальпации и осмотру. Непосредственно сзади от неё располагается жировое тело глазницы. С медиальной стороны к железе прилежит межмышечная фасция, прости­

    Орбитальная часть железы окружена соединительнотканной сумкой, от верхней и наружной частей которой идут волокнистые тяжи к надкостнице, удерживающие железу в её положении, - связки Земмеринга (lig. suspensorium gl. lacrimalis [Soemmerring S.T.]). Кроме того, в прикреплении железы принимают участие тяжи волокнистой ткани, отходящие от фиксирующей связки латеральной прямой мышцы (lacertus musculi recti lateralis), а также часть верхней поперечной связки Уитналла [5]. Этот связочный аппарат препятствует опущению железы.

    Длина железы вдоль верхнего края глазницы равна 20-25 мм, ширина (спереди назад) - 10-12 мм, толщина - 5 мм. Слёзная железа делится соединительнотканными перегородками на большое количество долек, состоящих из ряда альвеолярно-трубчатых серозных желёзок, которые включают в себя концевые секреторные образования (ацинусы). В орбитальной железе дольки образуют плотно соединённые группы, заключённые в капсулу. Дольки в каждой из желёз оснащены выводящими протоками, кровеносными сосудами и сетью нервов. Выводные протоки отдельных её долек собираются в междольковые протоки, которые в количестве 3-5 проходят между дольками вековой час­ти железы, на пути принимают в свой состав её многочисленные мелкие протоки.

    Вековая часть (pars palpebralis) слёзной железы расположена несколько кпереди и книзу от предыдущей. Она залегает в пространстве, которое спереди ограничено сухожилием леватора верхнего века; сзади - фиксирующей связкой латеральной прямой мышцы; снаружи - стенкой глазницы; изнутри - влагалищем глазного яблока (vagina bulbi), или теноновой капсулой.

    С нижней стороны вековую часть железы поддерживает связка Швальбе, которая прикрепляется к наружному глазничному бугорку Уитналла. Поддерживающую роль играет и наружный «рог» апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.

    Нижняя слёзная железа в 2-2,5 раза меньше верхней. Поперечный размер железы (вдоль края орбиты) составляет 9-10 мм, переднезадний - 8 мм, толщина - 2-3 мм. Она немного отличается своим строением от верхней тем, что дольки в её составе (всего 15-40) расположены группами или отдельно на большем удалении друг от друга, протоки которых частью открываются в проток верхней железы. Вековая часть слёзной железы имеет, кроме того, от 3 до 9 самостоятельных протоков [32]. Эта анатомическая особенность, заключающаяся в прохождении выводных протоков орбитальной части железы на своём пути к конъюнктиве сквозь нижнюю железу, имеет важное практическое значение. Следует иметь в виду, что при удалении вековой части железы (дакриоаденэктомия) разрушаются выводные протоки верхней железы, вследствие чего нарушается слезопродуцирующая функция.

    Снизу к вековой части железы примыкает непосредственно верхний свод конъюнктивы, поэтому при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри можно её увидеть в виде жёлтоватого бугристого образования в наружной части верхнего конъюнктивального свода.

    Главные выводные протоки от обеих частей слёзной железы (ductuli excretorii [glandulae lacrimalis]) общим числом приблизительно 10-12 открываются на поверхность конъюнктивы верхней переходной складки на расстоянии 5 мм выше наружного края верхней хрящевой пластинки, по которым слеза поступает в конъюнктивальный мешок, увлажняя роговицу и конъюнктиву. Один или два протока могут открываться в конъюнктивальный мешок около наружного угла глазной щели или даже ниже него [41].

    У новорожденных слёзная железа развита недостаточно, не вполне выражена её дольчатость, не секретируется слёзная жидкость, ребёнок «плачет» без слёз. Чаще ко второму месяцу, а иногда и позже, когда начинают функционировать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется возможность активного слезотечения.

    Слёзная железа кровоснабжается слёзной артерией (a. lacrimalis), являющейся боковой ветвью глазной артерии. Отведение венозной крови происходит посредством слёзной вены (v. lacrimalis), идущей примерно таким же путем, как и артерия. Впадает слёзная вена в верхнюю глазную вену. Артерия и вена прилежат к задней поверхности железы.

    Отведение лимфы от глазничной части слёзной железы происходит благодаря лимфатическим сосудам, прободающим глазничную перегородку и впадающим в глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi). Лимфа, оттекающая от пальпебральной части слёзной железы, впадает в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici su^mandi^ularis).

    Слёзная железа имеет тройную иннервацию: чувствительную, парасимпатическую и симпатическую. Чувствительная иннервация осуществляется через слёзный нерв (n. lacrimalis) - латеральной ветвью глазного нерва. Парасимпатические (секреторные) волокна возникают в слёзном ядре (nucleus lacrimalis), являющемся частью верхнего слюноотделительного ядра. Преганглионарные волокна, проделав сложный путь, в составе большого каменистого нерва (n. petrosus major), затем - нерва крыловидного канала (n. canalis pterygоidei) достигают крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum), где переключаются на второй нейрон. Постганглионарные волокна - отростки нейронов крылонёбного узла - проходят в составе скулового нерва, который анастомозирует со слёзным нервом через соединительную ветвь, принося секреторные волокна для слёзной железы. Симпатические волокна, предназначенные для слёзной железы, отходят от пещеристого сплетения (plexus cavernosus). Это сплетение отдаёт ряд ветвей, в том числе и к глазному нерву (первая ветвь тройничного нерва), и далее вместе с n. lacrimalis симпатические волокна достигают слёзной железы. Считается, что, изменяя калибр сосудов, симпатические нервы оказывают влияние на секреторные клетки [34].

    Добавочные слёзные железы (glandulae lacrimales accessoriae).

    Кроме указанных крупных слёзных желёз в конъюнктиве имеются также небольшие добавочные слёзные железы Краузе и Вольфринга.

    Большая часть добавочных слёзных желёз Краузе (Krause К.) располагается в глубокой субконъюнктивальной ткани верхнего свода между пальпебральной частью слезной железы и хрящевой пластинкой в количестве от 15 до 40, в нижнем своде их значительно меньше (6-8).

    Находятся они и в слёзном мясце (1-4) [34].

    На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве лежат добавочные слёзные железы Вольфринга (Woifring Е.) в количестве от 2 до 5 на верхнем и 1-2 - на нижнем веке. По своему строению и иннервации конъюнктивальные добавочные слёзные железы аналогичны орбитальной и вековой частям слёзной железы.

    Состав слёзной жидкости и основные её функции

    Слёзные железы экзокринного типа продуцируют преимущественно серозный секрет - собственно слезу (lacrima). Суточную потребность глаза в увлажняющей её жидкости (0,5-1,0 мл) обеспечивают именно конъюнктивальные добавочные слёзные железы, которые отвечают за основную (нестимулированную) секрецию слезы. Слёзная железа в это время, как правило, не функционирует. Она обеспечивает дополнительную секрецию слезы и активно функционирует в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в структурах глаза, слизистой оболочке носа и некоторых околоносовых пазухах (рефлекторная секреция). Усиленное самопроизвольное слезотечение возникает и вследствие душевных переживаний или острых эмоций (психогенная секреция).

    В конъюнктивальном мешке фактически содержится не собственно слеза в прямом смысле этого слова, а так называемая слёзная жидкость - влага многокомпонентной структуры. Она включает в себя помимо слезы выделения ряда других желёз и секретирующих клеток. Часть из них продуцируют липиды (мейбомиевы железы, железы Цейса и Молля), другая часть - муцин (бокаловидные клетки, крипты Генле). В норме в конъюнктивальной полости постоянно содержится 6-7 мкл слёзной жидкости. У здорового человека она представляет собой прозрачную жидкость со слабощелочной реакцией (pH - 7,45). В её состав входит 1-2% неорганических электролитов и органических веществ различной молекулярной массы и химических свойств, остальные 98-99% приходятся на воду. Удельный вес слезы составляет 1,001-1,0086. Осмотическое давление в норме находится в пределах 300-310 мОсм/л, что эквивалентно 0,9%-му раствору хлорида натрия.

    Выработанная железами слёзная жидкость собирается в слёзной борозде верхнего века (sulcus subtarsalis) и при мигательных движениях век она постоянно и равномерно распределяется по поверхности глазного яблока в виде тонкой плёнки. Часть слёзной жидкости, покрывающей поверхность роговицы, называют прероговичной слёзной плёнкой, она имеет толщину от 6 до 12 мкм (в среднем 10 мкм) и в структурном отношении неоднородна (рис. 44).

    Традиционно считается, что её компоненты образуют трехслойную (липидный, водянистый и муциновый) прероговичную слёзную плёнку. В современной модели структуры прероговичной слёзной плёнки рассматривают только два слоя — липидный и слой водянистомуцинового геля. Каждому слою присущи свои морфологические и функциональные особенности [44].

    Снаружи слёзная плёнка покрыта тончайшим (0,03-0,5 мкм) слоем липидов, в состав которого входят гидрофильные полярные липиды (фосфолипиды, сфингомиелин, церамиды, цереброзоды) и неполярные гидрофобные липиды (восковые и холестероловые сложные эфиры, триглицериды, свободные жирные кислоты), что позволяет связываться липидному слою посредством гидрофобных свойств с другими слоями слёзной плёнки.

    Липидный компонент продуцируется в основном мейбомиевыми железами (модифицированные сальные железы), заложенными в толще хрящевых пластинок век, протоки которых открываются в межреберное пространство. В меньшей степени липиды вырабатываются сальными железистыми клетками Цейсса, открывающимися в волосяные мешочки ресниц, и ресничными железами Молля, располагающимися вдоль свободного края век между ресницами.

    Липидный слой выполняет ряд важных функций. Благодаря выраженной гидрофобности он служит надёжным барьером для различных аэрозолей, в том числе и инфекционной природы. Липидный слой за­медляет испарение влаги с поверхности роговицы, уменьшает теплоотдачу, стабилизирует слёзный мениск и придаёт гладкость внешней поверхности слёзной плёнки, создавая тем самым условия для правильного преломления лучей света этой оптической средой. Кроме того, липидный секрет способствует правильному движению слёзной жидкости в направлении слёзного озера, препятствует переливанию её через край век, предохраняет кожу края века от мацерации, задерживает мелкие инородные тела и при закрытой глазной щели создаёт полную герметизацию конъюнктивального мешка. По мнению ряда авторов, дисфункция мейбомиевых желёз является важной причиной патологии глазной поверхности и синдрома «сухого глаза», либо изолированно, либо в сочетании с дефицитом водного компонента слёзной жидкости.

    Второй слой, водянистый, являющийся секретом слёзной железы, а также добавочных слёзных желёз Краузе и Вольфринга, имеет толщину 7-10 мкм (98% поперечного среза слёзной плёнки). В нём растворены электролиты, белки, продукты метаболизма, а также десквамированные клетки эпителия. Среди множества белков, находящихся в слезе, наиболее важными являются лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулины, выполняющие защитную функцию от микроорганизмов. Основной функцией водного компонента является увлажнение поверхности глаза, посредством чего обеспечивается оптическая прозрачность роговицы.

    Кроме того, водянистый слой способствует доставке в роговицу ферментов и аминокислот, кислорода воздуха, удалению продуктов метаболизма, смывает с поверхности глаза инородные частицы, пыль и т.п.

    Муциновый слой слёзной плёнки, лежащий под водянистым слоем, довольно тонок (0,02-0,05 мкм) и составляет лишь 0,5% всей толщины слёзной плёнки. Слизистый компонент состоит из белков, преимущественно гликопротеинов, которые секретируются конъюнктивальными бокаловидными клетками и криптами Генле тарзальной конъюнктивы.

    Растворённый муцин рассредоточен во всём водянистом слое и более концентрирован вблизи поверхности глаза. Гликопротеины на поверхности глаза формируют гликокаликс — сеть из протеинов, которая покрывает микроворсинки эпителиальных клеток.

    Основная функция муцинового слоя заключается в удержании прекорнеальной слёзной плёнки на роговичном эпителии и достижения эффекта смачивания за счёт того, что полярные молекулы муцинов своими липофильными группами связываются с поверхностным эпителием, а гидрофильными - притягивают воду. В результате на первично гидрофобной мембране эпителиальных клеток образуется гидрофильная, вязкая плёнка муцина. Свободный муцин, гликокаликс и вода образуют гидратированный гель, выполняющий защитную функцию.

    Именно слизистый гель препятствует адгезии воспалительных клеток, бактерий и вирусов, детрита клеток к глазной поверхности. Муциновый слой обеспечивает лёгкое скольжение век по глазному яблоку.

    Кроме того, находящийся на эпителии роговицы муцин сглаживает все неровности эпителиальной поверхности, создавая характерный для неё зеркальный блеск.

    Для достижения стабильности прероговичной слёзной плёнки, высокого качества зрения и глазного комфорта её компоненты должны быть в достаточном количестве, иметь определённые свойства и должным образом взаимодействовать между собой. В случае разбалансированности состава слёзной жидкости отсутствуют условия для формирования стабильной слёзной плёнки, которая может выполнять свои функции [19].

    Слеза выполняет защитную, оптическую и трофическую функции.

    Защитную роль слеза играет, с одной стороны, посредством механически очищающих функций, с другой - благодаря содержащимся в ней белкам с антибактериальными свойствами. При попадании мельчайшей пылинки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего она механически удаляется из конъюнктивальной полости; тем самым предупреждает повреждения роговицы мелкими инородными телами.

    Кроме того, при мигательных движениях удаляются также отмирающие и слущенные эпителиальные клетки. Наличие в слезе лизоцима, лактоферрина, секреторного иммуноглобулина А, липокалина и липофилина препятствует развитию инфекций. Главными среди них являются лизоцим и липокалин. Лизоцим, секретируемый клетками эпителия роговицы и конъюнктивы, оказывает выраженное бактерицидное действие на всю грамположительную флору, за исключением золотистого стафилококка. При бактериальных инфекциях активность его в слёзной жидкости снижается. Липокалин обладает защитным противовирусным свойством.

    Слёзная плёнка вместе с роговицей составляют единую композицию, выполняющую важную функцию для поддержания нормального состояния оптической системы глаза и акта зрения. Для нормального функционирования роговицы как оптической линзы её поверхность должна быть идеально гладкой, сферичной, прозрачной. Высококачественную оптическую поверхность обеспечивает прероговичная слёзная плёнка. При её равномерном распределении за счёт мигательных движений век сохраняется влажная и гладкая поверхность роговицы, фор­мируется своеобразная прероговичная «контактная линза». Наибольшая преломляющая сила оптической системы глаза реализуется как раз на границе воздух - прероговичная слёзная плёнка [19].

    Слёзная жидкость выполняет трофическую функцию. Это особенно важно для осуществления питания и оксигенации бессосудистой роговой оболочки. Непрерывно обновляющийся водянистый слой слёзной плёнки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода воздуха, ферментов и аминокислот, так и способствует удалению продуктов метаболизма.

    2.3.2. Слезоотводящая система

    Слезоотводящую систему на основании анатомо-топографических и функциональных особенностей условно подразделяют на два отдела: горизонтальный и вертикальный. К горизонтально расположенному отделу относятся слёзные точки и слёзные канальцы. Вертикальный отдел состоит из слёзного мешка и носослёзного протока [43] (рис. 45).

    Слезоотводящие пути представляют собой единую дренажную систему, отводящую слёзную жидкость из конъюнктивального мешка в полость носа [45].

    Горизонтальный отдел слезоотводящей системы

    Слёзные точки (puncta lacrimalia) — маленькие отверстия, которые являются началом системы дренирования слёзной жидкости. Они расположены вблизи медиального угла глазной щели по заднему ребру верхнего и нижнего век на вершинах небольших, конической формы возвышений — слёзных сосочков (papillae lacrimales) (рис. 46).

    Верхняя точка находится на расстоянии 6 мм латеральнее внутреннего угла глазной щели, нижняя — на расстоянии 6,5 мм, причём при закрытых веках они располагаются друг против друга. Отверстие их имеет овальную (64%) или круглую (36%) форму, а размеры варьируют от 0,2 до 0,5 мм (в среднем 0,35 мм в диаметре) [37]. Слёзные точки окружены плотной соединительной тканью, сращённой с хрящом, благодаря этому в норме они остаются всегда зияющими. В то же время просвет их может меняться во время смыкания и размыкания век. Переход слёзной точки в каналец в большинстве случаев (83,5%) происходит в виде воронкообразного сужения, реже (16,5%) - в форме цилиндра без сужения. Слёзные точки выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием, сливающимся с эпителием краёв век.

    В норме слёзные точки своим отверстием обращены в сторону слёзного озера, при этом у большинства здоровых лиц как нижняя, так и верхняя слёзные точки погружаются в латеральную слёзную борозд­ку, расположенную между латеральным краем полулунной складки и бульбарной конъюнктивой [43].

    Следует напомнить, что слёзное озеро (lacus lacrimalis) - это треугольной формы углубление, ограниченное дугообразным изгибом краёв век у медиального угла глазной щели. Здесь же, на дне слёзного озера, расположено небольшое овальной формы возвышение розового цвета - слёзное мясцо (caruncula lacrimalis), представляющее по своему строению видоизменённую кожу. Латеральнее от него между верхним и нижним сводами конъюнктивы видна узкая вертикальная складка - полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae).

    Очень важно уметь определить положение нижней слёзной точки, так как выворот её является одной из частых причин слезотечения [20].

    Нормально расположенная нижняя слёзная точка без оттягивания века книзу не видна (рис. 47, а, б).

    Если при взгляде пациента кверху нижняя слёзная точка становится видимой, то это признак её выворота (эверсии). Для обнаружении небольшой эверсии нижней слёзной точки, неясно различимой при осмотре, рекомендуется следующий приём. Больному предлагают наклонить голову книзу, одновременно направляя взгляд кверху, - в таком случае эверсия и лёгкое отставание века становятся более заметными.

    Для правильной функции слезоотведения имеет значение также точное положение слезных точек на вершине слезных сосочков обоих век.

    При патологии может быть дислокация (смещение) слезных точек по отношению к вершине слезного сосочка (кпереди, кпереди-кнутри, кпереди-кнаружи), что является одной из причин слезотечения. В отведении слезы имеет значение не только правильное положение слезной точки по отношению к вершине слезного сосочка, но и состояние самого слезного сосочка. У пожилых людей часто в результате дистрофии кожи и слизистой внутреннего угла происходит удлинение слезных сосочков, и они клинообразно выступают, поэтому нижняя слезная точка оказывается выше уровня слезного ручья и всасывание слезы затрудняется.

    Слёзные канальцы (canaliculi lacrimales). Оба слёзных канальца от слёзных точек направляются к толще век, сначала перпендикулярно к краю века на расстоянии приблизительно 2 мм, образуя вертикальное колено. Затем они поворачивают почти под прямым углом и проходят в виде горизонтального колена по направлению к внутреннему углу глазной щели. На месте изгиба канальцы образуют небольшое расширение - ампулу слёзного канальца (ampulla canaliculi lacrimalis). Длина верхнего горизонтального колена равна 6 мм, а нижнего - 7-8 мм [5].

    Конвергируя друг к другу, оба канальца прободают слёзную фасцию и открываются в слёзный мешок на его латеральной стенке. Установлено, что чаще (60-65% случаев) они впадают, соединившись предварительно в один общий каналец (общее устье), реже (30%) - самостоятельно один непосредственно над другим или же могут впадать в слёзный мешок независимо друг от друга (3-5%) [28]. Длина общего устья канальцев колеблется от 1,5 до 3 мм. Обычно здесь имеется небольшое расширение просвета - дивертикул, или синус Мейера (sinus Maieri).

    Медиальнее синуса, непосредственно у места впадения в мешок, общее устье суживается за счёт складок слизистой оболочки, выполняющих функцию клапанов, предотвращающих рефлюкс слезы из мешка в канальцы. Складка, расположенная над верхним канальцем, называется клапаном Розенмюллера (Rosenmuller J.), а складка под нижним канальцем - клапаном Гушке - Беро (Huschke E; Beroud B.). Они могут представлять препятствие при зондировании и диагностическом про­мывании слёзных путей. При некотором осторожном изменении направления зонда обычно удаётся пройти в полость мешка, не повреждая клапанов. По тем же соображениям, во избежание ошибок диагностики, при промывании слёзных путей целесообразно пользоваться короткими канюлями, конец которых не мог бы упираться в складку в устье канальца [43]. В некоторых случаях эти клапана при зондировании могут быть надорванными с образованием ложных ходов, что впоследствии нередко приводит к стенозу и заращению канальцев [20].

    В норме просвет канальцев зияет, имеет 0,5-0,8 мм в диаметре, но может расширяться в 2-3 раза, потому что стенка содержит много эластических волокон. Канальцы изнутри покрыты многослойным плоским эпителием, в котором могут содержаться бокаловидные клетки. В их соединительнотканную стенку вплетаются проходящие здесь волокна пальпебральной части орбикулярной мышцы (мышца Риолана), которые окружают циркулярно вертикальное колено наподобие сфинктера, а в горизонтальной части они располагаются вдоль канальцев. Обладая мышечно-эластичным аппаратом, слёзные канальцы служат основным звеном в процессе активного слезоотведения.

    Вертикальный отдел слезоотводящей системы

    Перед тем как остановиться на изложении топографии слёзного мешка и носослёзного протока, следует описать их костное ложе, состоящее из ямки слёзного мешка и носослёзного канала.

    Ямка слёзного мешка (fossa sacci lacrimalis) находится в передней части медиальной стенки глазницы (рис. 48). Она образована путём соединения вогнутых поверхностей слёзной борозды лобного отростка верхней челюсти и одноимённой борозды слёзной кости. Между этими двумя костями проходит слёзно-верхнечелюстой шов (sutura lacrimomaxillariss.

    Слёзная борозда (sulcus lacrimalis) лобного отростка верхней челюсти спереди ограничена вертикально расположенным передним слёзным гребнем (crista lacrimalis anterior), который является передней границей ямки слёзного мешка. Он хорошо прощупывается через кожу концом пальца, скользя вверх по нижне-орбитальному краю, так как передний слёзный гребень составляет как бы продолжение этого края и является одним из главных ориентиров при операциях в области слёзного мешка. Слёзная борозда позади заднего края лобного отростка направляется вниз по носовой поверхности верхней челюсти. Здесь она участвует в формировании носослёзного канала.

    Кзади от слёзной борозды (sulcus lacrimalis) слёзной кости расположен задний слёзный гребень (crista lacrimalis posterior), который служит задней границей ямки. Задний слёзный гребень обычно круто выступает кнаружи и кпереди и вместе с прикреплённой к нему глазничной перегородкой отделяет слёзный мешок от полости орбиты [29].

    Верхней границей слёзной ямки считается шов между лобной костью, с одной стороны, и лобным отростком верхней челюсти и слёзной костью — с другой (suturafrontolacrimalis et suturafrontomaxillaris).

    Этот край слёзной ямки достаточно пологий и имеет куполообразную нишу. Ниже этой границы лежит верхушка слёзного мешка.

    Внизу, где оба слёзных гребня сходятся, слёзная ямка, несколько суживаясь, продолжается в костный носослёзный канал. Задний слёзный гребень здесь заканчивается выступом - слёзным крючком (hamulus lacrimalis), который направлен к слёзной борозде на лобном отростке верхней челюсти. В свою очередь, у места перехода в лобный отросток медиальный край глазничной поверхности верхней челюсти образует слёзную вырезку (incisura lacrimalis), которая вместе со слёзным крючком слёзной кости ограничивает вход в носослёзный канал [30].

    В большинстве случаев лобный отросток верхней челюсти и слёзная кость участвуют поровну в образовании ямки, и шов между ними (sutura lacrimomaxillaris) проходит в вертикальном направлении по её середине. Нередко встречаются индивидуальные различия в степени участия обеих костей в образовании ямки слёзного мешка, которые влияют на толщину стенок ямки. В том случае, когда большая часть или даже вся ямка образована лобным отростком верхней челюсти, тогда стенки её очень толсты. Если ямка образована главным образом за счёт слёзной косточки, что встречается реже, тогда стенки её очень тонки [25].

    Высота слёзной ямки в среднем составляет 15 мм, ширина - 7 мм и глубина - 2 мм. У женщин слёзная ямка несколько уже. Естественно, меньших размеров и слёзный мешок. Возможно, именно из-за этих анатомических особенностей у женщин значительно чаще развивается воспаление слёзного мешка.

    В хирургическом отношении весьма важно ещё то обстоятельство, что приблизительно в 20% случаев задняя половина ямки прикрыта изнутри передними ячейками решётчатой кости, что большей частью встречается при широком строении носа и реже - при высоких и узких носах [29]. Только передне-нижняя часть ямки всегда свободна от ячеек и граничит со средним носовым ходом, хотя в 10% случаях она бывает прикрыта средней носовой раковиной [36]. Отмеченные анатомотопографические особенности офтальмохирургу следует всегда учитывать при дакриоцисториностомии.

    Носослёзный канал (canalis nasolacrimalis) - это костный канал, соединяющий глазницу с нижним носовым ходом, образуется тремя костями, а именно: телом верхней челюсти, слёзной костью и слёзным отростком нижней носовой раковины. Главное участие в образовании носослёзного канала принимает тело верхней челюсти. Носослёзный канал, начавшись круглым отверстием за нижне-медиальным краем глазницы, уходит дальше вниз по слёзной борозде на носовой поверхности тела верхней челюсти (sulcus lacrimalis maxillae). К слёзной борозде прилегают вверху слёзная кость, внизу - слёзный отросток нижней носовой раковины. При этом слёзная борозда замыкается в носослёзный канал [30]. Канал открывается широким устьем под нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior) в 15-20 мм кзади от её переднего конца и, следовательно, на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа [16].

    Направление, длина и ширина слезноносового канала индивидуально различны и обычно находятся в соответствии с размерами костного лицевого скелета: он уже и длиннее при высоком, узком носе, шире и изогнутее при коротком и тупом носе. Канал проходит параллельно боковой стенке носа сверху вниз. В среднем он имеет длину 12-16 мм и диаметр - 4,5 мм. Кзади отклоняется от вертикали приблизительно на 12° и кнутри - примерно на 9° [28]. Практически направление его можно обозначить прямой линией, проведённой между серединой внутренней связки век и началом носогубной складки [29]. Эти анатомо-топографические данные необходимо учитывать при зондировании носослёзного протока.

    Слёзный мешок (saccus lacrimalis) - полая структура, располагается в костном углублении у медиального края глазницы - ямке слёзного мешка, имеет длину примерно 10-12 мм, ширину - 5-8 мм (рис. 49).

    Просвет мешка благодаря своей эластичности несколько сужен, во фронтальной плоскости равен 3-4 мм, в сагиттальной - 5-6 мм [43].

    Слёзный мешок наклонён по отношению к вертикали немного кнаружи и кзади, соответственно положению слёзной ямки, и целиком повторяет её форму. Он имеет верхний слепой конец - свод слёзного мешка (fornix sacci lacrimalis), книзу без резких границ продолжается в носослёзный проток. В месте перехода слёзного мешка в носослёзный проток имеется некоторое сужение просвета - так называемый перешеек (isthmus ducti nasolacrimalis), обусловленный наличием выступа костной стенки.

    Слёзный мешок, располагаясь в одноимённой ямке, находится внутри треугольного пространства, в котором его окружает ряд важных с клинической точки зрения анатомических структур, поэтому на его топографии необходимо остановиться более подробно (рис. 50).

    Во-первых, медиально слёзный мешок плотно сращён с надкостницей, выстилающей слёзную ямку, которая, перекидываясь между задним и передним слёзными гребнями, окутывает мешок со всех сторон и образует оболочку для него - слёзную фасцию, или слёзную диафрагму (fascia lacrimalis s. diaphragma lacrimalis). Дальше кзади эта фасция переходит в глазничную перегородку, которая отделяет область мешка от орбиты. Несколько ниже верхнего свода слёзная фасция утолщается от того, что в неё вплетаются волокна внутренней связки, при­крывающей спереди слёзный мешок. Наиболее тонкая она у купола - вверху и у носослёзного протока - внизу.

    Во-вторых, спереди и с латеральной сторон слёзный мешок окружён передней и задней ножками медиальной связки век. Передняя ножка представляет собой плотную, сухожильного типа горизонтально расположенную пластинку, медиальным концом прикрепляющуюся к переднему слёзному гребню и периосту лобного отростка верхней челюсти, латеральным - к внутренним концам верхней и нижней тарзальных пластинок век. Примерно в средней своей части медиальная связка век сращена с передней стенкой слёзного мешка. У латеральной стенки слёзного мешка от основного тяжа связки отходит второй, более слабый её листок - задняя ножка, которая охватывает мешок с латеральной стороны и сзади, соединяется с глазничной перегородкой и вместе с ней прикрепляется к заднему слёзному гребню. Таким образом, передняя и задняя ножки медиальной связки век вместе с костями, образующими fossa sacci lacrimalis, ограничивают треугольное пространство, в котором расположен слёзный мешок. Важным ориентиром, как при клиническом исследовании, так и при хирургических вмешательствах на слёзном мешке, является именно передняя ножка, которая при оттягивании век кнаружи хорошо прощупывается через кожу и ясно вырисовывается в виде горизонтального выпуклого тяжа между внутренним углом глазной щели и боковой стенкой спинки носа. Куполообразная верхняя треть мешка лежит на 3-4 мм выше внутренней связки. Приблизительно на середине связки проецируется место впадения слёзных канальцев в мешок.

    В-третьих, от передней ножки медиальной связки век берут начало поверхностные головки претарзальной и пресептальной порций вековой части m. orbicularis palpebrarum. С задней ножкой медиальной связки век сливаются начинающиеся от заднего слёзного гребня и окружающей его фасции глубокие головки претарзальной (мышца Горнера, pars lacrimalis m. orbicularis [Horner W]) и пресептальной (мышца Джонса [L. Jones]) порций круговой мышцы век. В результате слёзный мешок оказывается охваченным ещё и мышечной петлёй, которая при своем сокращении во время мигательных движений век способствует укорочению слёзных канальцев и смещению слёзных точек кнутри, а также создаёт в просвете мешка отрицательное, а при расслаблении - положительное давление.

    Перепады давления в мешке являются одним из важных факторов, способствующих продвижению слезы от канальцев в слёзный мешок и далее в носослёзный проток [8].

    В связи с описанным следует напомнить, что во время операции наружной дакриоцисториностомии отсепаровка надкостницы вместе со слёзным мешком от слёзной ямки не должна заходить за задний слёзный гребень, так как в противном случае можно повредить мышцу Горнера и вызвать обезображивающее перемещение тканей угла кпереди, а также нарушение слезоотведения [12].

    В-четвёртых, позади слёзного мешка и мышцы Горнера проходит глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция), которая отделяет латеральную и часть задней стенки слёзного мешка от глазницы. С медиальной стороны линия прикрепления глазничной перегородки идёт от нижнего орбитального края за передним слёзным гребнем вверх к внутренней связке век, затем пересекая слёзную ямку, прикрепляется к слёзной кости позади заднего слёзного гребня, за которым она и следует дальше вверх к верхнему краю орбиты [16]. Таким образом, тарзоорбитальная фасция покрывает заднюю часть мышцы Горнера, проходит позади верхней половины слёзного мешка. В результате топографически верхняя половина мешка оказывается целиком вне глазницы, что предопределяет крайне редкое распространения гнойных процессов слёзного мешка (дакриоцистита) на ткани глазницы.

    В полости мешка примерно на расстоянии 4 мм ниже свода на его латеральной стенке имеется тонкая складка слизистой оболочки (клапаны Розенмюллера и Гушке - Беро), указывающая на место впадения устья общего канальца. В некоторых случаях её утолщение может закрыть отведение слезы без наличия какого-либо препятствия в остальных отделах отводящих путей. На уровне перешейка мешка (при переходе его в носослёзный проток) часто встречается выраженная клапанообразная складка слизистой, или клапан Краузе (plica nasolacrimalis Krause), где также может возникать обструкция.

    Изнутри стенки мешка выстланы слизистой оболочкой, покрытой многослойным цилиндрическим эпителием, состоящим из реснитчатых клеток, осуществляющих транспорт секрета. Среди эпителиальных клеток располагаются бокаловидные клетки. Кнаружи от эпителия располагается собственный слой, состоящий из рыхлой ретикулярной соединительной ткани с эластическими волокнами, содержащий лимфоциты, плазматические клетки, железистые структуры и богатое сосудистое сплетение [9]. За ним следует слой плотной фиброзной ткани с большим количеством эластических волокон. Благодаря такому строению стенки слёзный мешок обладает свойством менять ширину просвета при мигательных движениях. Меньше всего эластических волокон в нижнем отделе передней стенки мешка, что является предрас­полагающим фактором к растяжению и выпячиванию мешка при дакриоцистите.

    Носослёзный проток (ductus nasolacrimalis) является трубчатым мягкотканным продолжением слёзного мешка, лежащим в носослёзном канале, по которому происходит отток слезы в нос. Это прямая сплющенная трубка длиной 12-24 мм и шириной 2-3 мм. Нижнее устье его располагается в нижнем носовом ходу на 15-20 мм кзади от переднего конца нижней носовой раковины и на 30-35 мм от наружного отверстия носа. Эти анатомо-топографические особенности необходимо принимать во внимание при проведении носовой диагностической пробы, выполнении диагностической риноскопии с целью выявления риногенных причин патологии слезоотводящего аппарата, а также эндоскопическом методе лечения дакриостенозов.

    Изнутри носослёзный проток выстлан, как и слёзный мешок, слизистой оболочкой. Она покрыта двухслойным или многослойным цилиндрическим эпителием с большим количеством слизистых желёз. На поверхности эпителиальных клеток обнаруживаются многочисленные реснички. Подслизистый слой представлен богатой кровеносными сосудами соединительной тканью, особенно в нижнем отделе. Усиленное кровенаполнение этих сосудов в результате воспалительных процессов слизистой оболочки носа вызывает временное сдавление протока и его выходного отверстия, что препятствует прохождению слезы в нос.

    В средней части встречаются складка Тайллефера (Taillefer) и спиральная складка Гиртля (Hyrtl). Кроме того, по ходу слёзноносового протока образуются мелкие складки слизистой оболочки, которые также создают неровности рельефа слизистой носослёзного протока.

    Нижний конец носослёзного протока окружён костной стенкой только с наружной стороны, с остальных сторон он прилежит к слизистой оболочке носовой полости. Отверстие носового устья протока может совпадать и не совпадать с костным отверстием. В случае совпадения оно бывает широким и зияет. Такой тип окончания носослёзного протока в полости носа считается самым благоприятным вариантом анатомического строения [38]. В противном случае нижний конец протока может иметь вид щели или узкого канала, расположенного ниже уровня внутреннего отверстия костного канала. В этих условиях незначительный отёк слизистой оболочки носа способен вызвать нарушение оттока слезы. У выходного отверстия нередко встречается складка слизистой оболочки нижнего носового хода - слёзная складка (plica lacrimalis), так называемый клапан Гаснера (valvula Hasneri), за­крывающий устье снизу и предотвращающий переход жидкости из носа обратно в проток.

    В период внутриутробного развития устье носослёзного протока закрыто тонкой плёнкой, а его просвет занят пробкой из слущенного эпителия и слизи. У большинства (95%) детей плёнка рассасывается к моменту рождения, а содержимое просвета канала прорывается с первым криком (вдохом) новорождённого. Если в первые недели жизни ребёнка эта плёнка не исчезает, то слёзная жидкость, не имея выхода в полость носа, застаивается, инфицируется и развивается воспалительный процесс слизистой мешка. У новорождённых нижняя часть носослёзного канала отделяется от пазухи верхней челюсти только соединительнотканной прослойкой, а выходное отверстие носослёзного протока расположено близко ко дну носовой полости, мало прикрыто нижней носовой раковиной.

    Следует отметить, что по ходу слезоотводящих путей имеется ряд клапанов или заслонок, способствующих продвижению слёзной жидкости только в одном направлении - от слёзного озера в полость носа (клапаны Розенмюллера и Гушке - Беро, клапан Краузе, складки Тайллефера и Гиртля, клапан Гаснера) и препятствующих обратному току жидкости.

    Вместе с тем в патогенетическом отношении на этом участке имеется ряд анатомо-морфологических факторов, предрасполагающих к дакриостенозу, а следовательно, патологическому слезотечению:

    - анатомическая близость слёзной ямки и передних клеток решётчатого лабиринта способствует распространению воспалительного процесса непосредственно с клеток решётчатого лабиринта на слёзный мешок, а также переходу инфекции по кровеносным сосудам;

    - наличие тонкой костной пластинки, образующей стенку носослёзного канала и отделяющей его от полости носа и верхнечелюстной пазухи, может приводить к переходу воспалительного процесса, возникающего как в носу, так и в пазухе на носослёзный проток;

    - существование в просвете вертикального отдела слезоотводящих путей физиологических сужений и складок слизистой оболочки, изгибов, а также дивертикулов может явиться местом частого возникновения обструкции и облитераций;

    - чрезвычайная подверженность к рубцеванию структур слезоотводящих путей; даже минимальное их механическое повреждение (ранение, слишком грубое зондирование и т.п.) зачастую приводит к грубому рубцеванию и стенозированию просвета;

    - полная идентичность слизистой оболочки полости носа и носослёзного протока с переходом одной в другую, общее для них крово- и лимфообращение с наличием богатого венозного сплетения в стенке нижнего отдела носослёзного протока предрасполагают к непосредственному распространению патологических процессов из носовой полости на слезоотводящие пути;

    - наличие анатомически неблагоприятных вариантов строения назального устья носослёзного протока, при которых наблюдается сдавление его дистального отдела изменёнными тканями носовой полости.

    В кровоснабжении слезоотводящего аппарата принимают участие медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales) и дорзальная артерия носа (a. dorsalis nasi), являющиеся ветвями глазной артерии, и подглазничная артерия (a. infraorbitalis), отходящая от верхнечелюстной артерии, относящейся уже к другой системе - наружной сонной артерии. Вены сопровождают соответствующие артерии. Отток крови из стенок слёзного мешка происходит путём слияния мелких вен, которые впадают в нижнюю глазную вену.

    Лимфатические сосуды слезного мешка сопровождают лицевую вену и впадают в поднижнечелюстные узлы (nodi lymphatici submandibularis), а сосуды носослезного протока соединяются с сосудами носа и впадают как в поднижнечелюстные, так и в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

    Чувствительную иннервацию слёзное мясцо, слёзные канальцы и слёзный мешок (главным образом верхняя его часть, а иногда весь мешок) получают от подблокового нерва (n. infratrochlearis) — конечной ветви носоресничного нерва, который, в свою очередь, является ветвью глазного нерва. N. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва) посредством носовых ветвей (rami nаsalеs) подглазничного нерва (n. infraorbitalis) обеспечивает чувствительную иннервацию нижней половины слёзного мешка (иногда) и верхней части носослёзного протока, а нижнюю часть иннервируют носовые ветви переднего решётчатого нерва (rami nаsalеs n. ethmoidalis anterior), отходящего от носоресничного нерва. Двигательная иннервация осуществляется лицевым нервом.

    Биомеханизмы обновления слёзной жидкости и слезоотведения

    Слёзная жидкость благодаря своим физическим свойствам и непроизвольным мигательным движениям век (в среднем 12 в минуту) постоянно и равномерно распределяется по поверхности глазного яблока в виде тонкой плёнки. У здоровых людей слёзная плёнка непрерывно обновляется. В основе этого процесса лежат периодические нарушения её целостности (разрывы) с фрагментарным «обнажением» эпителия. В норме прероговичная слёзная плёнка сохраняет свою стабильность при открытых веках в течение 10-15 секунд, после чего в результате испарения слёзной жидкости и вследствие постоянного оттока по слезоотводящим путям происходит её истончение и локальные разрывы. Появившиеся в местах разрывов слёзной плёнки «обнажённые» участки роговичного эпителия стимулируют рефлекторную слезопродукцию и мигательные движения век. При моргании, скользя по передней поверхности глаза, веки «разглаживают» и равномерно распределяют слезу. В результате этого восстанавливается объём и целостность слёзной плёнки на следующий короткий период.

    Следует подчеркнуть, что механизм обновления прероговичной слёзной плёнки, мигательные движения век и слезопродукция являются взаимозависимым процессом, так как увлажнённая глазная поверхность представляет собой одну из зон рефлекторной стимуляции слезопродукции и таким образом оказывает регулирующее влияние на выработку и состав слёзной жидкости [19]. При нормальном состоянии глазной поверхности, сенсорных нервных окончаний в роговице и конъюнктиве происходят адекватные мигательные движения и равномерное распределение прероговичной слёзной плёнки. С каждым новым миганием слёзная плёнка образует слой определённой толщины, величина которого в совокупности с толщиной роговицы достаточно постоянная и изменяется в течение дня незначительно из-за испарения.

    Излишек слёзной жидкости стекает по поверхности глазного яблока сверху вниз под действием силы тяжести в капиллярную щель между внутренним ребром нижнего века и поверхностью глазного яблока, где и образуется утолщение слёзной плёнки — слёзный ручей, или слёзный мениск (rivus lacrimalis). Вытеканию слезы за края нижнего века препятствуют вырабатываемые мейбомиевыми железами липиды, покрывающие межреберное пространство. Слёзная жидкость частично поглощается слизистой оболочкой, 10—25% испаряется с поверхности глаза, большая её часть отводится через дренажную систему в полость носа. Какие силы продвигают слёзную жидкость из конъюнктивального мешка в полость носа?

    Слезоотведение, несмотря на кажущуюся простоту, представляет собой достаточно сложный процесс, в котором участвует множество факторов. Значение этих факторов изменяется в зависимости от конкретных условий механизма слезоотведения. Для нормального осуществления слезоотведения необходимо наличие ряда условий, а именно:

    - плотный контакт слёзных точек с конъюнктивой глазного яблока и полное погружение их в слёзное озеро или слёзный ручей, что способствует засасыванию слёзной жидкости в слёзные канальцы;

    - нормальные размеры просвета слёзных точек и канальцев, так как жидкость поступает в канальцы главным образом вследствие естественного капиллярного притяжения;

    - мигательные движения век, обеспечивающие работу активного механизма слезоотведения - «слёзного насоса»;

    - анатомическая полная проходимость слезоотводящих путей на всём протяжении от слёзных точек до полости носа;

    - наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов;

    - свободное носовое дыхание, способствующее опорожнению носослёзного протока.

    Веки при каждом смыкании перемещаются не только в вертикальном направлении навстречу друг другу, но и смещаются кнутри, особенно нижнее веко, что приводит к укорочению глазной щели примерно на 1-2 мм. В результате этого слеза продвигается по обоим слёзным ручейкам в сторону слёзного озера. Для обеспечения нормальной функции отведения слезы имеет решающее значение плотный контакт слёзных точек с влажной поверхностью глазного яблока (слёзной бороздкой) и полное погружение их в жидкость слёзного ручья или слёзного озера - место обильного скопления слёзной жидкости на конъюнктивальной поверхности.

    В слёзные пути жидкость попадает благодаря капиллярному притяжению слёзных точек и стенок канальцев, с одной стороны, вследствие активной присасывающей способности слёзных канальцев и мешка при мигательных движениях век - с другой. При сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза (мышцы Риолана и отчасти слёзной мышцы) в момент смыкания век слёзные точки закрываются, вертикальное колено слёзных канальцев сплющивается, горизонтальное колено укорачивается и смещается медиально, вследствие чего просвет и ёмкость канальцев уменьшаются.

    Одновременно с этим в результате сокращения мышцы Горнера, соединённой со слёзной фасцией, латеральная стенка мешка оттягивается от медиальной. В увеличивающейся полости слёзного мешка возникает отрицательное давление, куда и засасывается слеза. При расслаблении мышечных волокон, т.е. при раскрытии век, благодаря своей эластичности латеральная стенка слёзного мешка спадается, создавая в полости положительное давление. В результате поступившая в него жидкость проталкивается в носослёзный проток. Поступлению слезы обратно в слёзные канальцы препятствуют клапаны Розенмюллера и Гушке - Беро [8]. Кроме того, в процессе размыкания век слёзные точки смещаются латерально и расширяются, слёзные канальцы также раскрываются и удлиняются, заполняются новыми порциями слезы.

    Весь цикл повторяется при каждом мигательном движении век [13, 44].

    Возникающий во время акта моргания механизм перемещения слезы, обусловленный попеременным сжатием и расширением просвета канальцев, перепадами давления в полости мешка, называют «слёзным насосом». На нижнем отрезке слезоотводящих путей имеет значение действие силы тяжести и присасывающий эффект носового дыхания.

    Ток воздуха в фазе вдоха способствует отсасыванию слёзной жидкости из носослёзного протока. Имеющиеся в носослёзном протоке клапаны препятствуют обратному току слезы.

    Следовательно, нормальное слезоотведение обеспечивается в основном такими факторами, как «насосная» функция канальцев и слёзного мешка, активируемая мигательным движением век, а также носовым дыханием в фазе вдоха. Указанные факторы могут взаимно заменять или дополнять друг друга в зависимости от конкретных анатомических условий, а также от количества подлежащей эвакуации жидкости.