2.4. Лечение травматических дакриоциститов у взрослых

     Воспалительный процесс в слезном мешке при травматических дакриоциститах чаще всего является следствием повреждения и облитерации носослезного канала при переломах средней зоны лица, реже возникает при прямом повреждении слезного мешка с последующим инфицированием его и носослезного протока с последующей облитерацией последнего. Основным методом лечения больных, страдающих дакриоциститом, в том числе травматическим, была и остается операция дакриоцисториностомии [7, 15, 19, 26]. Наружная ДЦР, выполняемая в различных вариантах, подробно описана во многих специальных руководствах. Этому виду хирургического вмешательства присущ ряд положительных качеств – широкий обзор операционного поля, возможность достаточно свободных манипуляций на соответствующих костных структурах и слезном мешке, высок и процент достигаемых положительных результатов, хотя остается косметический дефект в виде кожного рубца.

    Однако вследствие посттравматических топографо-анатомических изменений возникают большие трудности для проведения классической ДЦР. Операции с эндоназальным доступом более подходят для этой цели, так как отличаются технической индивидуальностью, менее травматичны, позволяют пользоваться сохранившимися анатомическими ориентирами, имеется возможность одновременного устранения имеющихся травматических деформаций в полости носа [9, 26, 30].

    2.4.1. Лечение травматических дакриоциститов без дилатации слезного мешка

    Таких случаев было проанализировано 66. Все пациенты были работоспособного возраста. Применялись две технологии. В 21 случае была выполнена операция лазерной трансканаликулярной ДЦР с эндоскопическим эндоназальным контролем. Использована технология, разработанная М.Т. Азнабаевым с соавт. [1] и дополненная нами [36, 43]. Применялся полупроводниковый диодный лазерный аппарат АЛОД-01 фирмы «АЛКОМ Медика» (Россия) с длиной волны 1,06 мкм и параметрами мощности от 0,1 до 11,5 Вт (рис .20). Диаметр световодов составлял 400, 600, 800 мкм. Применялись импульсно-периодический и непрерывный режимы. Для визуализации манипуляций использовался видеоэндоскопический комплекс «Karl Storz Endoscope» с эндоскопамиø2,7 и 4,0 мм и оптикой 30°.

     Для этой технологии подбирались пациенты в ситуациях, где мешок предлежал непосредственно к тонкой слезной кости. Лазерная риностома формировалась в медиальной стенке слезного мешка и получалась в пределах 4-6 мм, не более (рис .21). Для ее формирования использовалась мощность лазера от 5 до 10 вт.

    При выполнении нашей технологии после промывания сформированного слезоотводящего пути визуально, с помощью эндоскопа оценивали правильность расположения полученной риностомы, и при оптимальном ее расположении дополнительно выполняли эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа, а если риностома находилась не в оптимальном месте, то сначала шейвером с агрессивной насадкой корректировали местоположение риностомы, расширяя ее, а затем производили шейвером чистку краев костного окна от ожогового струпа ².

    Все операции заканчивались временной биканаликулярной интубацией силиконовыми лакримальными системами фирм FCI или BD сроком на 3 месяца (рис .22). Эффективность лазерной трансканаликулярной ДЦР в чистом виде составила 76,2% [38]. Эффективность комбинированной технологии оказалась выше – 80%.

    Отмечено 5 случаев заращения риностомы (23,8%). Мы связываем это с выполнением технологии при неоптимальной анатомии с положением слезного мешка сзади от средней носовой раковины, при этом заживление сопровождалось мощным рубцеванием с формированием синехий.

    2.4.2. Лечение травматических дакриоциститов с дилатацией слезного мешка

     Улучшение результатов лечения возможно путем формирования пластического анастомоза между слезным мешком и полостью носа. Наличие функционально полноценной ткани полости носа и достаточного количества полноценной ткани слезного мешка позволяют это сделать и в конечном этапе определить успех операции.

    Мы разработали и применяем способ эндоназальной эндоскопической ДЦР с формированием пластического анастомоза с помощью радиоволнового хирургического аппарата SurgitronDF 120 с частотой 4 МГц (рис .23)и шовной фиксацией лоскутов ³.

    Способ осуществляется следующим образом [29, 42, 59]: после проведенной соответствующей анестезии в полость носа вводится жесткий эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Затем с помощью ретинального световода, введенного через слезный каналец в слезный мешок, определяют зону проекции мешка, т.е. место предполагаемой риностомии. Затем в области проекции слезного мешка, эндоназально, с помощью электрода Г-образной формы модели «Javate» радиоволнового аппарата Surgitron-DF 120 с частотой 4 МГц и, используя насадку для удаления дыма ⁴, в режиме «резание и коагуляция» выкраивают лоскут из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа П-образной формы размером 10х6 мм, впереди от места прикрепления средней носовой раковины основанием книзу, и отворачивают его книзу. Шейверной системой «Unidrive Neuro» в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости, в зоне проекции выкроенного лоскута, формируют овальное окно, оно должно быть тех же размеров, что и сформированный лоскут слизистой полости носа. Благодаря сформированному костному окну получаем эндоназальный доступ к слезному мешку. Затем через слезный каналец (верхний или нижний) слезный мешок заполняют вискоэластиком (например, марки «Ocucoat») и, также через слезный каналец, в слезный мешок заводят ретинальный цанговый пинцет, действующий в ограниченном пространстве надежно и атравматично. Далее эндоназально приступают к выкраиванию П-образного лоскута (основанием книзу) из передне-медиальной стенки раздутого слезного мешка с помощью игольчатого электрода радиоволнового аппарата модели Surgitron-DF 120 с частотой 4 МГц тех же размеров, что и костное окно. Удерживать в расправленном положении лоскут во время выкраивания хирург будет с помощью ретинального цангового пинцета (или зонда Зихеля). После выкраивания лоскута из стенки слезного мешка и отворачивания лоскута книзу (таким образом сформировав носослезный анастомоз), выводят наружу содержимое мешка, в том числе вискоэластик путем аспирации, эндоназально. Далее, работая бимануально (ретинальный цанговый пинцет, введенный трансканаликулярно, и эндоназально заведенный микрохирургический иглодержатель), сопоставляют выкроенные лоскуты слезного мешка и слизистой носа и соединяют их путем наложения двух микрохирургических швов (этибонд 7:0) на краевую ткань лоскутов. Контрольное промывание слезных путей подтверждает свободную проходимость жидкости в нос. Основные этапы операции приведены на рис .24а-е.

    По нашим данным у 30 наблюдаемых пациентов эта технология оказалась эффективной в 98%. Закрытие раневой поверхности способствует сокращению сроков эпителизации и создает стойкое соустье. Интубация слезоотводящих путей при этой технологии не требуется.

    Преимуществами данной технологии является возможность быстрого, бескровного, дозированного и относительно легкого формирования пластических лоскутов слизистых носа и мешка и, следовательно, самого анастомоза. В то же время сложно выполнять пластику с шовной фиксацией лоскутов при малых размерах слезного мешка, при несостоятельности стенок мешка после флегмон, при верхне-задних смещениях мешка, «трудной» анатомии носа. В этих ситуациях можно попытаться сформировать пластический анастомоз с выстилкой лоскутами без шовной фиксации [9, 45]. Особенности этой технологии: лоскут слизистой оболочки латеральной стенки полости носа формируется основанием к перегородке носа, а лоскут из медиальной стенки слезного мешка – основанием к заднему слезному гребешку слезной кости. Лоскут слизистой оболочки полости носа заправляют в полость слезного мешка, а лоскут, выкроенный из стенки слезного мешка, вытягивают в сторону преддверия носа. Выполняют биканаликулярную интубацию слезоотводящих путей и вводят в просвет соустья тампон с синтомициновой эмульсией, прижимающий лоскуты.

    Нами получены первые результаты бесшовной фиксации лоскутов формируемого соустья с помощью биологического клея Тиссукол (фирма Baxter). Они обнадеживающие (рис .25), однако происходит значительное удорожание технологии.

    При невозможности сформировать пластический анастомоз, например, у пациентов с флегмонозным дакриоциститом, мы выполняли классическую эндоназальную эндоскопическую шейверную ДЦР с широкой резекцией слезного мешка. За основу была взята технология Jane Olver [56] с некоторыми дополнениями [39, 42, 43].

     Обезболивание – интубационный наркоз с применением миорелаксантов с ИВЛ. Поддержание анестезии проводилось кислородом с закисью азота и севораном. Препарат севоран, снижая кровяное давление, уменьшает сердечный выброс, уменьшая т.о. капиллярное кровотечение. Также неплохо зарекомендовала себя ксеноновая анестезия.

    Выполняется анемизация и анестезия слизистой носа турундами со смесью галазолина 0,1%, лидокаина 10% и эпинефрина. Под контролем эндоскопаø 2,7 и 4,0 мм с оптикой 0° или 30° впереди средней носовой раковины под слизистую в месте проекции слезного мешка вводится 2% ультракаин с эпинефрином. Выполняется трансканаликулярная подсветка слезного мешка с помощью световода-трансиллюминатора Mira OS 3000 (США). Серповидным металлическим ножом делается клапанный разрез слизистой носа в проекции слезного мешка, лоскут откидывается книзу и удаляется шейвером .(рис .26) .или прокусывающими эндохирургическимим щипцами Блэксли.

    Далее агрессивным бором шейвера или угловым наконечником INTRA моторной системы Unidrive Neuro (Karl Stоrz Endoscope) (рис .27, .28)с различными фрезами выполняется отверстие в кости диаметром не менее 10 мм с удалением костного массива, в том числе части лобного отростка верхнечелюстной кости и слезной кости до обнажения передне-медиальной стенки слезного мешка.

    Пальпацией области проекции слезного мешка визуализируется пролабирование освобожденной стенки мешка в полость носа, затем серповидным скальпелем вскрывается слезный мешок, шейвером удаляется передне-медиальная стенка мешка и гнойное содержимое, выполняется аппликация области риностомы раствором митомицина С в концентрации 0,4 мг/мл на 3 минуты, затем делается контрольное промывание слезоотводящих путей. Операция завершается биканаликулярной интубацией силиконовой системой Bika фирм FCI или «BD» с клипированием трубочек в полости носа на 2-3 месяца и временной тампонадой полости носа тампоном Mеrocel (фирма Baxter), который не блокирует носовое дыхание. В 35 проанализированных медицинских картах выявлены 4 рецидива дакриоцистита (11,4%) вследствие заращения дакриоцисториностомы, которые отмечены в случаях избыточного роста грануляций и несовершенства пластики соустья.

    Лазерная трансканаликулярная ДЦР с эндоскопическим эндоназальным контролем нами применялась ранее и при дакриоциститах с дилатацией слезного мешка, но оказалась малоэффективной. Мы связываем это с особенностями формирования риностомы лазером: технически она получается в этих ситуациях в верхне-средних отделах слезного мешка, при этом в нижней, сохранившейся части мешка застаивается отделяемое, поддерживая воспалительный процесс и способствуя заращению соустья. Кроме того, при наличии утолщенного костного массива требуется большая мощность лазера и длительное воздействие – до 5-10 минут, что в условиях гипертермического воздействия приводит к грубому рубцеванию.

    2.4.3. Лечение травматических дакриоциститов с дислокациями слезного мешка

     Авторы, имеющие опыт хирургического лечения травматических дакриоциститов с дислокациями слезного мешка [7, 9, 23, 30, 52] указывают на значительные трудности при образовании дакриоцисториностомы. Как правило, такие дакриоциститы возникают при комбинированных поражениях век, подкожных тканей, челюстно-лицевого скелета, параназальных синусов. Последствия таких повреждений характеризуются наряду с дислокациями слезного мешка, наличием грубых кожных и подкожных рубцов, косметических дефектов в виде деформаций внутреннего угла глазной щели, утолщением костного массива в зоне слезного мешка, сужением полости носа. Мы при анализе 14 случаев травматического дакриоцистита видели дислокацию слезного мешка кверху и кзади, а в двух случаях, при наличии переломов с костными дефектами, – смещение книзу (один клинический случай описан ниже). В таких случаях наружный доступ к слезному мешку ограничен, непрост и эндоназальный подход. Мы при дислокациях мешка в 15-20 мм и вогнутой боковой стенке полости носа выполняем операцию эндоназальной трансапертурной ДЦР, предложенную В.Г. Белоглазовым [9], но с применением эндоскопической техники. Суть этой операции в расширении полости носа и «приближении» ее к дислоцированному слезному мешку.

    Техника операции.

    Перед операцией выполняется оптическая и виртуальная риноэндоскопия. Выполняется трансканаликулярная подсветка слезного мешка. Формируется временный слизисто-надкостничный лоскут на латеральной стенке носовой полости и откидывается книзу. С помощью углового наконечника моторной системы Unidrive Neuro с корончатой фрезой образовываем 3 костных отверстия в боковой стенке носа на уровне среднего носового хода, по направлению к слезному мешку, до обнажения его передней стенки. Слезный мешок вскрывали, шейвером формировали в нем «окно», лоскут слизистой оболочки носа укладывали в полученную костную выемку в направлении переднего края дакриостомы. Выполняли биканаликулярную интубацию и тампонаду полости носа и соустья.

    Клинический случай дакриоцистита с нижней дислокацией слезного мешка.

    Пациент К., 15 лет, карта № 381932, обратился в Центр с направлением на операцию с диагнозом травматического дакриоцистита слева. Из анамнеза: 18.06.2007 г. – автотравма. Лечился в ЛОР-отделении по месту жительства в Казахстане с диагнозом: сотрясение головного мозга, открытый перелом костей носа, множественные ушибленные раны лица. Была выполнена тампонада носа, ПХО ран лица. Заключение КТ пазух носа – гемисинуит. По поводу развившегося левостороннего гемисинуита в 2007 г. выполнена гайморотомия.

    Объективные данные: рубец кожи Г-образной формы в области корня носа, неровность контура нижнего орбитального края, при пальпации области слезного мешка из обеих слезных точек выделяется обильное гнойное отделяемое.

    Промывание слезоотводящих путей: через противоположную точку из слезного мешка вымылось 1,5 мл гнойного отделяемого.

    Зондирование: через верхнюю точку зонд проходит по канальцу и далее на 20 мм до упора в ригидную ткань, через нижнюю точку зонд проходит до упора на 15 мм и также упирается в ригидную ткань (не костной плотности).

    Эндоскопическая риноскопия: искривление носовой перегородки, сужен общий носовой ход, средняя раковина видна в глубине возле перегородки, с латеральной стороны она прикрыта мягкотканным образованием серовато-розового цвета размерами ∼ 10х12 мм.

    Оптическая трансканаликулярная подсветка: освещается именно это мягкотканное образование, т.е. это слезный мешок, не прикрытый костным массивом. Выполнена операция – эндоназальная эндоскопическая ДЦР под наркозом.

     Игольчатым наконечником аппарата Surgitron вскрыт слезный мешок, выделилось умеренное количество гнойного отделяемого, шейвером удалена передняя стенка мешка; выполнено контрольное промывание слезоотводящих путей, аппликация на область дакриостомы митомицина С в концентрации 0,4 мг/мл на 3 минуты. Биканаликулярная временная интубация силиконовой системой Bika с эндоклипированием трубочек в полости носа. Таким образом, нижние дислокации слезного мешка не представляют особых сложностей для эндоназальной хирургии.

    При выполнении ДЦР у пациентов с посттравматическими дислокациями слезного мешка кверху, кзади, латерально мы на этапе хирургии помимо эндоскопического контроля операции применяли оптическую навигационную систему Karl Storz NPU (рис .29). Для этого DVD с записью томографических срезов орбит, носовой полости, пазух носа и 3D-реконструкцией лицевого черепа конкретного пациента загружали в систему.

    После настройки станции (рис .30)периодически контролировали навигируемым щупзондом положение слезного мешка, положение инструментария в потенциально опасных анатомических зонах в глубине операционного поля, где не всегда были видны рабочие концы хирургических инструментов. При этом на экране панели NPU отражалось положение щупа по отношению к анатомическим ориентирам.

    Таким образом, сочетая визуальный эндоскопический контроль при манипуляциях в полости носа и изображение на дисплее навигационной станции, точно определяли проекцию слезного мешка относительно анатомических структур и соответствие сформированного костного окна проекции нижнего отдела слезного мешка. Операцию заканчивали временной биканаликулярной интубацией сроком до 3 месяцев и отграничением риностомы от близлежащих структур специальным тампоном «Мerocel» на 1 сутки [32, 33]. Интраоперационная возможность топометрии слезного мешка с маркированием и контролем анатомических ориентиров при нетипичных положениях мешка с помощью навигируемого инструментария обеспечивала достижение минимальной инвазивности операционного доступа, сокращала время операции, позволяла комфортно работать в потенциально опасных в плане осложнений анатомических зонах. При осмотре через 3-5 месяцев дакриостома была состоятельна у всех больных.

    

    

    ² Патент на изобретение № 2487690 «Способ хирургического лечения хронического дакриоцистита». Приоритет от 27.03.2012 г.

    ³ Патент на изобретение № 2335264 «Способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии». Приоритет от 27.03.2007 г.

    ⁴ Патент на полезную модель № 95257 «Насадка к рабочему наконечнику радиоволнового аппарата Surgitron». Приоритет от 04.03.2010 г.