Рис. 6. Положение датчика прибора на глазу обследуемого
Рис. 7. Характеристики сфигмографической волны
Тоносфигмографический метод основан на возможности определения толерантного уровня ВГД у больных глаукомой при синхронной регистрации офтальмотонометрии и офтальмосфигмографии. Толерантным следует считать тот уровень ВГД, при котором показатели гемодинамики максимально улучшаются и будут оптимальными для конкретного пациента с учетом его возраста и АД в плечевой артерии.
Колебания внутриглазного давления при регистрации сфигмограммы обусловлены ритмичными изменениями объема и давления в интраокулярных сосудах, их эластичность может быть отражена, согласно модели Франка [41], отношением СППО к АГПД: ПЭСГ = СППО/АГПД, где ПЭСГ – показатель эластичности внутриглазных сосудов. Исследование толерантного внутриглазного давления по данным компьютерной тоносфигмографии выполняли на фоне медикаментозной гипотензивной терапии и экспресс методом.
Этапы исследования:
1. Подготовка прибора к работе: включают прибор, выполняют его калибровку и тестирование. Осуществляют дезинфекцию контактной площадки датчика.
2. Подготовка пациента: измеряют артериальное давление в плечевой артерии пациента.
3. Выполняют инстилляционную эпибульбарную анестезию на исследуемом глазу.
4. Исследование проводят в положении пациента лежа на кушетке.
5. Проводят компьютерную офтальмотоносфигмографию: датчик прибора вертикально устанавливают на центр роговицы, совмещая продольные оси обследуемого глаза и датчика (рис. 6). Для получения качественной записи сфигмографической волны необходимо во время исследования следить за положением обследуемого глаза и датчика прибора относительно друг друга, добиваясь их взаимной центрации.
Для определения толерантного внутриглазного давления по данным компьютерной тоносфигмографии выбирают офтальмосфигмограммы с одинаковой формой пульсовой волны на основании их контурного анализа по показателю, который характеризует форму пульсовой волны (а/b). Данный показатель равен отношению верхнего среза пульсовой волны (а) к нижнему срезу волны (b) – по10% от вершины и основания амплитуды пульсовой волны. Для анализа отбирают качественные офтальмосфигмограммы с показателем а/b не больше 0,6 (рис. 7).
6. После записи глазного пульса регистрируют основные показатели офтальмотоносфигмограммы: Р0 – истинное внутриглазное давление, АГПД – амплитуда глазного пульса давления, СППО – систолический прирост пульсового объема глаза, f – частоту глазного пульса. Рассчитывают показатель эластичности внутриглазных сосудов: ПЭСГ = СППО/АГПД, минутный пульсовой объем кровотока в глазном яблоке (МПО = СППО*f*10), индекс адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ = Р0/СППО) и показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК= АГПД/СППО).
7. У больных с умеренно повышенным уровнем внутриглазного давления выполняли компьютерную тоносфигмографию при исходном ВГД и последующем снижении офтальмотонуса медикаментозными препаратами (до и после инстилляций глазных капель: бетоптик, азопт, траватан, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза).
При исходном высоком уровне офтальмотонуса пациентам дополнительно внутрь назначали диакарб (ацетазоламид) 250 мг, а через 1,5 часа – глицероаскорбат (смесь 50% глицерина из расчета 1,5 г на 1 кг веса пациента с аскорбиновой кислотой– по 0,1 г на 10 кг веса пациента).
Повторные измерения истинного ВГД и показателей офтальмосфигмограммы проводят каждые 30 мин в течение 2 часов. Под действием гипотензивных препаратов происходит снижение офтальмотонуса. Толерантное внутриглазное давление определяли по максимальному уровню ВГД, при котором отмечают нормализацию показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) с учетом уровня АД в плечевой артерии. После исследований закапывают в глаз противомикробные средства (20% раствор сульфацил натрия).
2. Экспресс метод
Определение толерантного ВГД у больных глаукомой данным методом проводили, если внутриглазное давление у пациента находилось в зоне верхних значений среднестатистической нормы.
Снижение офтальмотонуса до толерантного внутриглазного давления достигали компрессией глаза датчиком тонографа во время 4 минутной тонографии с синхронной регистрацией офтальмотонуса и показателей глазного пульса каждые 10 секунд, а также с учетом систолического уровня артериального давления в плечевой артерии и при отборе качественных офтальмосфигмограмм (а/b не более 0,6). Во время исследования регистрируют внутриглазное давление, при котором наступила нормализация показателей глазного пульса с учетом уровня артериального давления – данная величина внутриглазного давления соответствует толерантному давлению. На данный метод определения толерантного ВГД получен патент на изобретение РФ №2212866 от 27.09.2003г.
Преимуществом данного метода является сокращение времени определения толерантного давления и повышение точности исследования, обусловленное синхронной регистрацией показателей глазного пульса и истинного ВГД во время 4 минутной тоносфигмографии: измерения ВГД и показателей глазного пульса: ПЭСГ и a/b рассчитываются каждые 10 сек с автоматизированным отбором качественных офтальмосфигмограмм.
Возможные диагностические ошибки и способы их устранения при определении толерантного ВГД по данным офтальмотоносфигмографии
При исследовании толерантного ВГД по данным офтальмотоносфигмографии возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты.
Ложноотрицательные результаты возможны при анализе офтальмосфигмограмм низкого качества: пульсовая волна имеют усеченную вершину, а показатель, характеризующий форму пульсовой волны (а/b), имеет величину свыше 0,6. Способ устранения ложноотрицательного результата: исключать из анализа офтальмосфигмограммы низкого качества.
Ложноположительные результаты возможны при выраженных изменениях у пациента показателей системной гемодинамики: при тахикардии и повышенном уровне системного артериального давления. При тахикардии с частотой пульса свыше 100 в минуту возможно уменьшение систолического прироста пульсового объема (СППО), что в итоге приводит к «ложному» уменьшению величины ПЭСГ. При высоком уровне системного артериального давления возможно увеличение амплитуды глазного пульса давления (АГПД), что также может приводить к занижению величины ПЭСГ. Способы устранения ложноположительных результатов:
1. Перед проведением тоносфигмографии обязательно измерять показатели системной гемодинамики (ЧСС, АД).
2. Исследование толерантного внутриглазного давления по данным тоносфигмографического метода необходимо проводить при нормализованных показателях системной гемодинамики.
