2.6. Лечение тотальной облитерации слезоотводящих путей

     Восстановление слезооттока при суб- и тотальной облитерации слезных канальцев, при сочетанных деформациях внутреннего угла глазной щели с рубцовыми посттравматическими облитерациями горизонтального отдела слезоотводящих путей, при грубой рубцовой деформации слезного мешка после безуспешных операций дакриоцисториностомий представляет как и в прошлом веке одну из самых трудных задач дакриохирургии [50]. Несмотря на множество способов реконструкции, основанных на воссоздании их анатомической целостности, зачастую функционального эффекта так и не наступает. В клинической практике применяется операция лакодакриостомии или конъюнктиводакриостомии – формирование соустья между слезным озером и слезным мешком; при неэффективности этих операций или при заращении носослезного протока выполняется лакориностомия – создание нового соустья между слезным озером и полостью носа. При большинстве методик лакориностомии применяются индивидуально приготовленные лакопротезы, используется двухэтапная техника, что достаточно трудоемко и не всегда возможно [13, 47, 50, 55].

    В связи с развитием микро- и эндохирургических технологий появились возможности совершенствования технологии лакориностомии в плане минимизации травматичности и инвазивности за счет визуализации и миниатюризации манипуляций в выполнении всех этапов операции, совершенствования и достижения более физиологического, более прочного расположения лакопротеза.

    Мы предложили способ восстановления оттока слезной жидкости путем операции эндоскопической лакориностомии с постоянной интубацией ⁶ . За основу была взята технология Jane Olver [57].

     Способ осуществляется одномоментно следующим образом [37, 49]: обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Отсутствием местной инфильтрационной анестезии обеспечивается сохранение в первичной позиции имеющихся анатомических взаимоотношений мягких структур в проекции оперативного вмешательства во внутреннем углу глазной щели и точность выполняемых манипуляций (нет отека тканей). Первоначально выполняется эндоназальная эндоскопическая хирургическая ДЦР, но без вскрытия слезного мешка. После анемизации и аппликационной местной анестезии слизистой носа турундами со смесью 0,1% раствора галазолина, 2% раствора лидокаина и нескольких капель 0,1% раствора эпинефрина под контролем эндоскопа впереди средней носовой раковины дополнительно вводится под слизистую раствор 2% ультракаина с эпинефрином. Этим обеспечивается практически бескровное вмешательство.

    Далее серповидным металлическим ножом или наконечником Javate радиоволнового аппарата Surgitron делается клапанный разрез слизистой носа размером ≈4х4 мм в проекции дна слезной ямки и начала носослезного канала; лоскут слизистой откидывается книзу и удаляется шейвером. Далее шейвером с агрессивным бором формируется отверстие в кости ≈4х4 мм. Пальпацией кожи в проекции слезного мешка и контролем со стороны носовой полости эндоскопом визуализируется выбухание медиальной стенки слезного мешка в костное отверстие.

    Следующий этап выполняется под операционным микроскопом. Иссекается с помощью игольчатого наконечника аппарата Surgitron нижняя половина слезного мясца для обеспечения зияния проксимального отверстия лакопротеза и предупреждения его возможной блокады. Гемостаз при этой процедуре осуществляется одновременно с резанием. Офтальмологическим трепаном с диаметром 1,5 мм (можно 1,75 мм) от уровня слезного мясца косовниз, под углом 50-60° в мягких тканях внутреннего угла глазной щели формируется тоннель, проходящий и через слезный мешок. Прохождение трепана через стенки мешка и далее через риностому в полость носа контролируется посредством эндоскопа через монитор. В сформированный трепанационный канал вводится лакопротез на зонде Боумена № 5. В этой технологии нами используются стандартные лакопротезы фирмы FCI (рис .37)в виде силиконовой трубочки длиной 40 мм, с наружным диаметром в 2 мм, внутренним – в 1,5 мм и шляпкой-муфтой на проксимальном конце –ø4 мм со сквозным отверстием.

    Имплантированный лакопро- тез имеет несколько точек фиксации, проходя через сформированный канал сквозь мягкие ткани внутреннего угла глазной щели, слезный мешок и риностому. Назальный конец лакопротеза укладывается в общий носовой ход на дно носовой полости. Глазной конец протеза фиксируется двумя микрохирургическими швами викрила или этибонда 7:0 к окружающей конъюнктиве и одним петельным швом – к коже спинки носа – на 2-3 недели. Основные этапы операции представлены на рис .38 а-ж. Из преимуществ данного способа можно отметить следующее: расположение лакопротеза диаметром 2 мм в канале – тоннеле диаметром 1,5 мм – обеспечивает формирование плотного фиброзного облегающего каркаса вдоль него и является одним из условий правильной фиксации протеза. Прохождение лакопротеза через слезный мешок также обеспечивает правильное, физиологическое, косо-вертикальное его положение с дополнительным элементом поддержки и свободным слезооттоком вследствие более высокого гидростатического давления жидкости в нем. Малые размеры риностомы менее травматичны и быстрее фиброзируются, облегая назальный конец лакопротеза по типу сфинктера, тем самым создавая третий элемент крепления. Выполнение вначале риностомы в малоинвазивном варианте – без разреза кожи и нарушения анатомии и фиксации слезного мешка – создает условия для малоинвазивного тоннеля «слезное озеро – слезный мешок».

    Выполнение лакоцисториностомии по предлагаемому способу можно рекомендовать при облитерации всего горизонтального отдела слезоотводящих путей, грубых рубцовых стриктурах в медиальной трети обоих слезных канальцев, рецидивирующих дакриоциститах после безуспешных операций.

    Таким образом, операция эндоскопической лакоцисториностомии с постоянной интубацией является щадящим вариантом устранения «неустранимого» слезотечения. Стандартный лакопротез фирмы FCI длиной 40 мм оптимально подходит к этой технологии, расположение носового конца протеза на дне полости носа усиливает присасывающее действие слезы за счет носового дыхания.

     В описанном выше варианте лакориностомии было выполнено 26 операций, неудачных результатов 2 – из-за аллергической реакции на силикон: протезы пришлось удалить, произошло заращение вновь сформированных слезоотводящих путей.

    Однако, наблюдая за пациентами, мы видели случаи дислокации лакопротезов, которые за счет гладкости поверхности при чихании с закрытым носом смещались кверху – в сторону глазного яблока, а при «трубном» сморкании – смещались в сторону носовой полости. Мы усовершенствовали применяемый стандартный лакопротез, уменьшив его гладкость поверхности цилиндрической силиконовой трубки за счет расположения на ней 4 колец (рис .39).

    Кольца выполнены также из силикона и имеют одинаковый наружный и внутренний диаметр с самой цилиндрической трубкой. В результате этого факта кольца, после их установки на трубку, плотно охватывают ее и остаются зафиксированными на том месте, где их разместили во время сборки. При этом не происходит пережимания просвета цилиндрической трубки ввиду очень тонкой стенки кольца (0,25 мм) и малой ширины кольца (0,8-1,0 мм) ⁷ . Получить кольца можно из того же стандартного лакопротеза, отсекая от дистального конца, а затем с помощью пинцета поместить их на цилиндрическую трубку протеза.

    Оставшейся длины лакопротеза (36 мм) вполне достаточно, чтобы созданный вновь лакопротез такой длины надежно функционировал. Ввиду лучшей фиксации в сформированном туннеле лакопротез зарекомендовал себя надежным в работе, он не смещается от первоначального места расположения; его изготовление не вызывает проблем и не требует больших затрат.

     Однако, несмотря на хорошие функциональные результаты у взрослых, эта операция лакориностомии и сами лакопротезы малопригодны для восстановления слезоотведения у детей, в частности, при травматических деформациях внутреннего угла глазной щели с разрывами и облитерациями слезоотводящих путей. Для детей размеры лакопротезов должны быть меньше, чем для взрослых, а сама технология – микроинвазивной. Мы предлагаем использовать в качестве детского лакопротеза одноразовый периферический внутривенный катетер из PTFE калибром 20G и длиной 32 мм, с иглой-проводником, выпускаемый фирмами Helm medical (Германия), La med (Индия) или аналогичные катетеры других фирм. Катетер имеет проксимальную часть (крыльчатку) с портами для иглы и шприца, срединную – цилиндрическую трубку и дистальную – в виде шейки с истонченной наружной стенкой (рис .40).

    Проксимальная часть катетера заранее, при трансформации в лакопротез, обрезается, место среза термически оплавляется, при этом формируется шляпка-муфта (как на лакопротезе фирмы FCI). В нашей клинике изготовлением и модификацией лакопротезов занимается служба медтехники. Готовая продукция (рис .41)упаковывается и стерилизуется.

    Непосредственно перед операцией лакориностомии выполняется риноэндоскопия, определяется оптимальное место для выкола иглы-проводника с лакопротезом в проекции слезной косточки. Затем под микроскопом осматривается внутренний угол глазной щели с его структурами, выбирается место для выполнения лакориностомии, как правило, в медиальной части нижнего конъюнктивального свода. Лакопротез с иглой-проводником в собранном виде хирург под контролем микроскопа вводит проколом через мягкие ткани косо-вниз под углом 50°-60° до упора в слёзную кость. Ассистент выполняет эндоскопический эндоназальный контроль. После прокола слезной кости (у детей она легко перфорируется) игла-проводник с лакопротезом показывается в полости носа, проводник удаляется, а лакопротез продвигается и укладывается в общий носовой ход (рис .42). Шляпку-муфту лакопротеза на конъюнктиве фиксируем провизорным кисетным швом викрила 8:0 (рис .43а-б). Такой способ лакориностомии микроивазивен, он позволяет имплантировать лакопротез за один вкол одновременно с формированием тоннеля, причем тоннель формируется по диаметру, равному диаметру лакопротеза, что способствует хорошей фиксации в быстро рубцующихся тканях.

    

    

    ⁶ Патент на изобретение № 2383320 «Способ восстановления оттока слезной жидкости путем операции лакориностомии с постоянной интубацией». Приоритет от 05.11.2008 г.

    ⁷ Патент на полезную модель № 138958 «Лакопротез модифицированный». Приоритет от 31.10.2013 г.