3.1.1. Частота, степени тяжести, клинические проявления спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза в послеоперационном периоде неосложненной ФЭ, их причины
Ретроспективный анализ клинических характеристик, тяжести, частоты и исходов дислокации КИКМ после проведения ультразвуковой ФЭ по поводу катаракты был основан на катамнестическом исследовании всех случаев дислокации КИКМ, выявленных в клинике за 5 лет (подробная характеристика дана в параграфе 2.1).
Сроки дислокации КИКМ после выполнения неосложненной ФЭ широко варьировали от 3 месяцев до 11 лет, составив в среднем 5±2 года. Их градации: до 1 года – 2 глаза, от 1 до 3 лет – 2 глаза; от 3 до 5 лет – 15 глаз, от 5 до 7 лет – 18 глаз, от 7 до 9 лет – 4 глаза, от 9 до 11 лет – 2 глаза. Таким образом, в сроки до 5 лет дислокация КИКМ произошла в 19 глазах.
Поскольку за исследуемый период (2006–2010 гг.) ФЭ была выполнена в 24547 глазах, соответственно, доля спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза составила не менее 0,18%. Этот показатель в сроки до 5 лет составил 0,08%.
Среди отобранных 43 пациентов оказалось 24 мужчины, 19 женщин. Их возраст варьировал от 61 до 89 лет, составив в среднем 75,6±7,4 года. Структура стадий катаракты: 25 глаз – незрелая, 14 глаз – зрелая, 4 глаза – перезрелая.
Ни в одном случае при предоперационном осмотре не было выявлено наличия подвывиха хрусталика, хотя в 12 глазах имелась 3-я степень ПЭС, в 20 глазах – 2-я. Это свидетельствовало об отсутствии должной настороженности хирургов при предоперационном осмотре пациентов по данной патологии.
Во всех глазах ФЭ была выполнена запланировано, без осложнений, имплантированы следующие заднекамерные модели ИОЛ в капсульный мешок: Hanita (Hаnita Leneses) – 10 глаз; RSP-2 («НЭП МГ») – 5 глаз; Hydro aspheric (Rumex) – 14 глаз; Rayner C-flex (Rayner) – 1 глаз; Acrysof Natural (Alcon) – 7 глаз; МИОЛ-2 (Репер-НН) – 3 глаза; МИОЛ Флекс («НЭП МГ») – 2 глаза; Hydrowieve (Baush & Lomb) – 1 глаз. В 13 глазах имплантировалось внутрикапсульное кольцо КПВ-2 (ЭТП «Микрохирургия глаза», Россия).
На 2–7 сутки послеоперационного периода в 18 глазах имела место умеренная послеоперационная офтальмогипертензия (26-34 мм рт.ст.), купированная в 10 глазах с помощью гипотензивного режима, в 8 – самостоятельно.
В 8 глазах через 3–3,5 года после ФЭ развилась вторичная катаракта, по поводу чего пациентам была выполнена YAG – лазерная капсулотомия (19%). Это тоже могло повлиять на целостность цинновой связки, поскольку энергия YAG-лазера вызывает микровзрыв и гидродинамическую волну. При повторном осмотре, через 5 месяцев после YAG-лазерной капсулотомии в 6 глазах была выявлена дислокация КИКМ. В остальных 2 глазах дислокация дебютировала спустя год.
Большинство пациентов (42 человека) обратились с жалобами на снижение остроты зрения. В 5 случаях это сопровождалось появлением «бликов», «ореолов» и «радужности», в 3 случаях – чувством инородного тела, покалыванием в глазу при резком переводе взгляда, либо при колебательных движениях головы, а также изменением остроты зрения при определенных положениях головы.
При биомикроскопическом осмотре в большинстве случаев КИКМ был смещен книзу, в передние отделы стекловидного тела (38 глаз, 88%). Поэтому, как показано на рисунке 1, в просвете зрачка был виден край капсульного мешка с внутрикапсульно расположенной ИОЛ.
В 7 глазах сформировалась осложненная грыжа стекловидного тела, когда повреждение пограничной мембраны передне-кортикальных слоев стекловидного тела вызывало образование его тяжей, которые располагались в области зрачка, выступая на 1,0-1,5 мм в ПК. В 20 глазах сформировалась неосложненная грыжа стекловидного тела. Это выражалось в ее проминенции, однако в подавляющем большинстве – 16 глазах, она не выходила за пределы плоскости зрачка и лишь в 4 глазах выстояла в ПК на 1-2 мм от зрачкового края радужки. Среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составило 0,12±0,11, с коррекцией: 0,35±0,3.
Было решено систематизировать тяжесть данного состояния, разработать собственный вариант клинической классификации степеней дислокации КИКМ, т.к. это чрезвычайно важно для хирурга, поскольку помогает ему осмыслить и представить тяжесть дислокации конкретной ситуации, в соответствие с которой он может выбрать наиболее оптимальный метод ее хирургической коррекции (Рационализаторское предложение №448/1. Зарегистр. 10.11.2016 в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России).
В качестве критериев наличия и степени тяжести дислокации КИКМ были взяты:
• визуальное выявление края КИКМ в просвете зрачка (метод БМС);
• наличие иридофакодонеза;
• наличие дислокации вглубь витреальной полости.
По данным критериям вся совокупность глаз была распределена следующим образом (таблица 1).
I степень – 5 глаз (12%) 5 пациентов. Критерий: при БМС, как показано нарисунке 2,выявляются признаки смещения КИКМ, но края его не видны на нерасширенном зрачке. Визуально определялся лишь край переднего капсулорексиса, не доходящий до оптической зоны, факодонез. По УБМ выявлялось смещение КИКМ относительно цилиарных отростков до 2,0 мм. Данное состояние было оценено как субклиническая дислокация Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика КИКМ. Для этих пациентов была характерна высокая острота зрения (0,6-1,0); жалобы на наличие «бликов», «ореолов» и «радужности» при зрительном восприятии. Но благодаря асферичности оптики ИОЛ острота зрения у них оставалась неизмененной. Уровень ВГД составлял 17–23 мм рт.ст. Поскольку не выявлялось каких-либо осложняющих факторов, данной группе пациентов было рекомендовано лишь динамическое наблюдение за положением КИКМ, контроль уровня ВГД (через 1–3 мес.).
II степень – 11 глаз, 25% (11 пациентов). Критерий: при БМС, как показано на рисунке 3, виден край КИКМ при обычном диаметре зрачка, но особенно в условиях медикаментозного мидриаза. Край ИОЛ с гаптическим элементом либо ВК и фиброзно-измененным капсульным мешком визуализировались либо в оптической зоне, либо выше или ниже нее на 1,0 мм. В просвете зрачка определялись также отдельные оторванные волокна цинновой связки. Поскольку дислокация комплекса захватывала оптическую зону, соответственно, она являлась причиной снижения зрительных функций. Кроме того, она создавала высокий риск развития осложнений (офтальмогипертензии, грыжи стекловидного тела, тракционной макулопатии). Данные случаи были отнесены к клинически значимой дислокации КИКМ. Эти пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения. Острота зрения оказалась сниженной на 0,2 и более относительно исходных значений, составив от 0,05 до 0,3. Уровень ВГД находился в пределах 21–26 мм рт.ст.
III степень – 15 глаз (35%), 15 пациентов. Критерий: из-за значительного смещения книзу биомикроскопически не визуализируется край КИКМ при узком зрачке, он виден лишь на широком зрачке, как показано на рисунке 4. У всех пациентов КИКМ был значительно смещен книзу и находился в передних отделах стекловидного тела. При медикаментозно расширенном зрачке (5,5–6,0 мм) в его просвете визуализировался лишь небольшой край гаптического элемента ИОЛ, либо внутрикапсульное кольцо. Во всех случаях имела место грыжа стекловидного тела (неосложненная – 11 глаз, осложненная – 4 глаза). Уровень ВГД находился в пределах 22–27 мм рт.ст. Острота зрения была значительно снижена: без коррекции составила 0,02–0,05; с афакической коррекцией от +8,5 до +10 дптр она значительно возрастала до 0,6–0,8. Учитывая угрозу полного вывиха КИКМ на глазное дно, в данных случаях было рекомендовано оперативное лечение в ближайшие сроки.
IV степень – 12 глаз (28%), 12 пациентов. Критерий: биомикроскопически КИКМ не визуализируется. Он дислоцирован либо в глубокие слои стекловидного тела (5 глаз), либо, как видно из рисунка 5,на поверхность сетчатки (7 глаз). Во всех случаях в просвете зрачка определялась грыжа стекловидного тела (9 глаз – неосложненная, 3 глаза – осложненная).
Рис. 5. Дислокация КИКМ IV степени
Таблица 1 Структура степеней дислокации КИКМ в исследуемой совокупности глаз
Результаты исследования показали, что спонтанная дислокация КИКМ после ФЭ с имплантацией заднекамерной модели ИОЛ встречается нередко в клинической практике (62 случая за 5 лет). Наиболее частой вероятной причиной этого является исходный инволюционный подвывих хрусталика, приводящий в послеоперационном периоде к факодонезу и прогрессированию дефекта цинновой связки с исходом в дислокацию. Поскольку во всех случаях исходно подвывих хрусталика не был выявлен, а наиболее часто (32 глаза) сопутствовал ПЭС, то самым вероятным является наличие именно самой начальной, малозаметной 1-й степени подвывиха хрусталика. Проявления спонтанной дислокации КИКМ оказались достаточно тяжелыми и варьировали от легких клинических признаков выявляемой дислокации до полной люксации комплекса в витреальную полость и на поверхность сетчатки (12 глаз, 28%).
3.1.2. Исходы спонтанной дислокации КИКМ после хирургической коррекции, интра- и послеоперационные осложнения
Целью данного раздела являлось изучение исходов спонтанной дислокации КИКМ после хирургической коррекции развившегося состояния (подробная характеристика дана в параграфе 2.1).
В 24 глазах (II-III степени дислокации КИКМ) удаление комплекса сочеталось с передней витрэктомией (56% от всех глаз с дислокациями), в 12 глазах (28%) – с задней закрытой витрэктомией. Суммарно, витрэктомия выполнялась в 36 из 38 глаз (95%).
В одном глазу с локальной отслойкой сетчатки в нижнем квадранте при выполнении задней витрэктомии пришлось вводить интравитреально перфторорганическое соединение.
После этих повторных операций лишь в одном глазу с исходной III степенью дислокации КИКМ потребовалась репозиция повторно имплантируемой ИОЛ Т-19 (т.к. дислокация дужки ИОЛ из-за прорезывания нити сочеталась с грыжей стекловидного тела до плоскости зрачка). Еще в одном глазу потребовалось YAG-лазерное рассечение организовавшихся фибриновых тяжей ПК (у пациента – постоянный кашель на фоне бронхита курильщика).
Ответная послеоперационная реакция глаз на удаление дислоцированного КИКМ и повторную имплантацию ИОЛ, оценивалась на 1-е и последующие сутки послеоперационного периода (по классификации С.Н. Фёдорова, Э.В. Егоровой, 1992). Она во всех случаях соответствовала объему выполненного хирургического вмешательства (таблица 2).
Так, в 6 глазах она соответствовала 1-й степени (4 глаза со II степенью дислокации КИКМ и 2 глаза с III степенью); в 21 глазу – 2-й степени (II–IV степень дислокации). В 11 глазах имело место 3-я степень ответной реакции (послеоперационный увеит – дислокация III–IV степени).
На 3-5 сутки острота зрения без коррекции в 31 глазу была снижена в сравнении с ее значениями сразу после ФЭ (82%). Она составила от 0,05 до 0,7. Лишь в 6 глазах она повысилась до значений, которые были достигнуты сразу после ФЭ (16%). Т.е. показатели визометрии уменьшились на 0,1-0,5, в среднем на 0,21±0,14. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что при подшивании КИКМ к радужке за счет смещения ИОЛ кпереди, к плоскости радужки усиливалась миопическая рефракция. В 33 глазах после роговичных и корнеосклеральных разрезов потребовалась дополнительная цилиндрическая докоррекция (от 1,0 до 4,5 дптр, в среднем 2,5±1,1 дптр).
В 11 глазах с III–IV степенью дислокации КИКМ отмечен фибринозный выпот во влагу ПК, формирование нежной пленки перед зрачком, что сопровождалось феноменом Тиндаля 2–3-й степени. Данные признаки переднего увеита в 7 глазах удалось купировать консервативной терапией в течение 3–5 дней: местно дексаметазон 0,1%-й в инстилляциях 4 раза в день, субконъюнктивально дексаметазон по 1 мг 2 раза в день, физиолечение. В 4 глазах потребовалось более длительное консервативное лечение по данной схеме (до 7–10 дней). В 5 глазах имела место стойкая офтальмогипертензия (ВГД до 30–32 мм рт.ст.), на гипотензивном режиме (Азопт х 2 раза в день) – 21–25 мм рт.ст., в среднем 22,8±1,5 мм рт.ст. Кроме того, в 3 глазах развился частичный пристеночный гемофтальм, сочетавшийся с взвесью эритроцитов в витреальной полости (после выполнение витрэктомии, IV степень дислокации КИКМ). Это потребовало дополнительного консервативного лечения (в течение 10–18 дней).
Спустя 3 мес. лишь в 3 глазах из 38 прооперированных произошло повышение НКОЗ (8%) в среднем на 0,13: в 2 глазах – за счет лизирования гемофтальма, в одном глазу – вследствие повышения прозрачности сред в оптической зоне после удаления помутневшего стекловидного тела из области зрачка при витрэктомии.
Проведенное исследование показало, что хирургическая коррекция спонтанных дислокаций КИКМ сопровождалась большим количеством витрэктомий (95%), порою требовала неоднократных оперативных вмешательств, длительного стационарного лечения, а также амбулаторного долечивания и наблюдения. В исходах хирургической коррекции дислокации КИКМ повышение НКОЗ произошло лишь в небольшом количестве случаев (8%).
Таким образом, на основании ретроспективного анализа частота спонтанных дислокаций КИКМ после выполнения ФЭ катаракты составляет не менее 0,18%. В структуре дислокаций преобладает клинически значимая II, III и IV степени со снижением зрительных функций. Наиболее частой причиной спонтанной дислокации КИКМ нетравматического генеза после неосложненного выполнения ФЭ с имплантацией заднекамерной ИОЛ внутрикапсульно является наличие инволюционного подвывиха хрусталика, приводящего в послеоперационном периоде к факодонезу и прогрессированию дефекта цинновой связки с развитием смещения КИКМ в стекловидное тело. В исходах хирургической коррекции дислокации КИКМ повышение НКОЗ по сравнению с периодом после ФЭ произошло лишь в 8% глаз.
Следует учитывать и то, что с увеличением возраста пациентов происходит нарастающее прогрессирование исходных инволюционных изменений связочного аппарата хрусталика, все более увеличивающее риск спонтанной дислокации КИКМ в послеоперационном периоде. Поэтому вполне логичным объяснением является научный интерес к изучению частоты встречаемости и возможности обнаружения ИПХПС, что и явилось сутью изложенного материала ниже.
