3.1. Клиническая оценка результатов одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с использованием двухсоставного лоскута

    

    Для проведения клинической оценки эффективности двухсоставной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век разработан протокол исследования, включающий визуальную оценку и метрическую оценку глазной щели, клиническую оценку рубцов по показателям Ванкуверской шкалы, оценку косметического статуса методом компьютерной косметометрии, исследование гемомикроциркуляции в кожном трансплантате.

    3.1.1. Визуальная оценка (наружный осмотр) клинических особенностей течения послеоперационного периода

    Результаты визуальных исследований показали, что в контрольной группе наблюдения у всех 63 пациентов на 3-и сутки после операции (после снятия давящей повязки) признаки инфицирования и гематома век отсутствовали. Наблюдался умеренно выраженный отек кожного лоскута и тканей, окружающих операционную зону по его границам. Регистрировалась полная адаптация краев раны без прорезывания швов и отсутствие краевого некролиза пересаженных тканевых лоскутов. Кожный лоскут у всех пациентов имел бледный оттенок, очевидно, из-за недостаточной питающей способности ножки лоскута. Из конъюнктивальной полости через отверстие во внутреннем углу глазной щели выделялось небольшое количество скудного раневого секрета.

    При дальнейшем динамическом наблюдении на 10-е сутки после операции у 48 пациентов (76,2%) был зарегистрирован розовый оттенок кожного лоскута по всей его поверхности. У остальных 15 пациентов (23,8%) значительная часть кожного лоскута еще сохраняла бледный оттенок с локальными участками эпидермального и краевого кожного некроза. Среди них у 7 пациентов (11,1%) в зоне некроза имело место частичное расхождение краев раны.

    Через 1–3 мес после операции у 50 пациентов (79,3%) репаративный процесс по границе кожного трансплантата завершился формированием тонкого рубца. Цвет рубца и кожного лоскута не отличались от окружающего кожного покрова. Рубец располагался вровень с поверхностью здоровой кожи, что позволило рассматривать его как вариант нормотрофического рубцевания. Пальпаторно веки стали мягкими, появилась их подвижность, заднее ребро оперированного века плотно прилегало к поверхности глаза. У всех пациентов, имевших до операции экспозиционную кератопатию, наблюдали восстановление эпителиального покрытия роговицы.

    У остальных пациентов (13 человек – 20,7%) в зоне максимальной ишемии и некроза кожного лоскута регистрировали избыточную реакцию соединительной ткани с образованием гипертрофических рубцов, возвышающихся над поверхностью кожи. Сокращение кожного лоскута и формирование рубцовой ретракции век привело к изменениям формы и размеров глазной щели.

    В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 до 8 мес) у всех этих 13 пациентов (20,7%) патологическое рубцевание сопровождалось развитием стойких вторичных рубцовых структур века с наличием экспозиционной кератопатии.

    3.1.2. Результаты метрической оценки показателей глазной щели

    Для наглядности полученные в результате оперативного вмешательства антропометрические параметры глазной щели нами были проанализированы по-отдельности у пациентов с неосложненным и осложненным завершением репаративного процесса.

    Характеристика основных антропометрических параметров глазной щели после одноэтапной пластики век двухсоставным лоскутом с неосложненным завершением репаративного процесса приведена в табл. 6.

    Как видно из представленной табл. 6, для пациентов с неосложненным завершением репаративных процессов после операции было характерно восстановление нормальной формы и размеров глазной щели (p>0,05). При этом отмечалось полное прилегание оперированных век к поверхности глаза и правильное положение реберного края век относительно границ лимба. Асимметрия глазной щели по сравнению c противоположной стороной практически отсутствовала (p>0,05).

    Характеристика основных антропометрических параметров глазной щели после одноэтапной пластики век двухсоставным лоскутом с осложненным завершением репаративного процесса приведена в табл. 7.

    Как видно из табл. 7, в данной группе пациентов осложненное завершение репаративного процесса при одноэтапной реконструктивной пластике рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом по сравнению со здоровой стороной сопровождалось статистически значимым увеличением вертикального размера глазной щели в среднем на 2,5±1,5 мм, что привело к возрастанию ПАГЩ до 20,0±0,5%.

    Подробная клиническая характеристика вторичных рубцовых дефектов век у всех 13 пациентов (20,7%) с осложненным завершением репаративных процессов приведена в табл. 8.

    Как следует из данных табл. 8, наиболее частой клинической формой послеоперационной рубцовой деформации век при проведении пластики двухсоставным лоскутом явилась ретракция век. У 6 (9,5%) пациентов с ретракцией нижних век наблюдали их выворот, у всех 13 (20,7%) – лагофтальм величиной от 3,0 до 5,0 мм. Дополнительно у 2 человек (3,1%) имела место дистопия наружного угла глазной щели, которая составила 2,5 и 3,0 мм соответственно, птоз верхнего века регистрировали у 1 человека (1,5%).

    3.1.3. Клиническая оценка рубцов по показателям Ванкуверской шкалы

    В соответствии с Ванкуверской шкалой в табл. 9 представлена клиническая оценка состояния рубцов до и после операции у пациентов с неосложненным завершением репаративных процессов после одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом.

    Как видно из табл. 9, до хирургического лечения у пациентов с неосложненным завершением репаративных процессов суммарный результат клинической характеристики рубца составлял в среднем 5,45±0,37 балла и значимо превышал 0 – показатель здоровой кожи (p=0,0015). После реконструктивной пластики век и завершения репаративной регенерации (спустя 6–8 мес после операции) суммарный результат патологических признаков рубца уменьшился по сравнению с дооперационными значениями в 3,5 раза (p=0,022). Согласно оценочной Ванкуверской шкале, у 19 пациентов клиническое состояние рубцов соответствовало оценке «отлично», у 25 – оценке «хорошо», у 6 пациентов – оценке «удовлетворительно». При этом максимальное улучшение наблюдали по признакам: ширина рубца – в 3,6 раза и цвет рубца в 3,5 раза (p=0,01).

    Клиническая характеристика состояния рубцов в соответствии с Ванкуверской шкалой до и после операции у пациентов с осложненным завершением репаративных процессов после аналогичной реконструктивной пластики век представлена в табл. 10.

    Анализируя данные, представленные в табл. 10, можно отметить следующее. Суммарный результат негативных признаков рубца, по показателям Ванкуверской шкалы, у пациентов после реконструктивной пластики век с осложненным завершением репаративного процесса через 6–8 мес после операции был более чем в 3,0 раза выше, чем у пациентов с неосложненным завершением репаративного процесса (p<0,001), при практически одинаковых их показателях до операции (5,45±0,37 и 5,7±0,79 соответственно, p>0,05). В среднем по данной группе пациентов суммарный результат оценки рубцов соответствовал неудовлетворительному качественному состоянию.

    Полученные данные свидетельствуют о том, что при реконструктивной пластике рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом в 20,7% случаев не удалось свести к минимуму послеоперационное рубцевание. Состояние рубцов по показателям Ванкуверской шкалы у данных пациентов после операции соответствовало неудовлетворительному результату хирургического лечения.

    3.1.4. Оценка косметического статуса

    Для большей объективизации данных реконструктивной пластики рубцовых дефектов век с точки зрения эстетической эффективности также осуществляли оценку косметического статуса операционной зоны методом компьютерной косметометрии. Анализ полученных данных у пациентов с неосложненным завершением репаративного процесса представлен в табл. 11.

    Приведенная в табл. 11 косметическая оценка результатов операции свидетельствует о том, что у пациентов с неосложненным завершением репаративного процесса после реконструктивной пластики рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом величина расфокусировки для маскировки косметического дефекта век уменьшилась в среднем в 3,9 раза, что свидетельствует о позитивном эстетическом эффекте (p<0,001).

    Анализ полученных результатов косметометрии до и после одноэтапной реконструктивной пластики рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом у пациентов с осложненным завершением репаративного процесса представлен в табл. 12.

    Представленные в табл. 12 данные демонстрируют, что в группе пациентов после реконструктивной пластики рубцовых дефектов век двухсоставным лоскутом с осложненным завершением репаративного процесса величина расфокусировки для маскировки косметического дефекта в области век через 6–8 мес после операции по сравнению с дооперационной в среднем по группе уменьшилась только в 1,1 раза (до 34,0±2,2 против 37,0±2,1, р=0,28), что подтверждает недостаточный косметический эффект операции и необходимость в проведении повторных хирургических реконструкций у этих пациентов.

    Полученные результаты, отображенные на рис. 9,10, демонстрируют, что реконструктивная пластика обширных дефектов век с применением двухсоставного лоскута далеко не всегда приводит к полноценному косметическому результату по причине несоответствия текстуры кожного лоскута и здоровой стороны и может завершаться вторичными рубцовыми деформациями.

    3.1.5. Оценка гемомикроциркуляции кожного трансплантата двухсоставного лоскута

    Скорость восстановления микрокровотока в зоне двухсоставного лоскута изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (Россия). Регистрировали ПМ (пф. ед.) в реципиентной зоне век в исходном состоянии (до операции) и в трансплантате на 5-е, 10-е сутки и затем через 1, 3, 6 мес после операции и рассчитывали А Δ ПМ в процентах.

    Характеристика ПМ и амплитуды его прироста представлены в табл. 13.

    Как видно из представленной табл. 13, у пациентов после пластики век двухсоставным лоскутом через 1 мес после оперативного лечения ПМ был ниже аналогичного показателя здорового века в 1,5 раза (p<0,01). Максимально выраженные позитивные изменения ПМ диагностировали только через 3 мес после операции, но они по-прежнему оставались ниже показателей здорового века в 1,4 раза (p<0,05).