3.1. Разработка оптимизированного способа расчета параметров интрастромального роговичного сегмента и сравнительная оценка его эффективности в глазах с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы

    Второй раздел исследования был посвящен поиску оптимальной методики сочетанного лечения ПМДР с применением имплантации ИРС и КР.

    Для решения этой задачи требовалось провести сравнительный анализ эффективности применения различных способов расчета параметров ИРС для их имплантации в глазах с ПМДР и оценить стабилизацию анатомо-рефракционного статуса роговицы, а также особенности течения послеоперационного периода после проведения КР различными методами.

    Для решения поставленных задач были проведены исследования, в которых участвовали 42 пациента (42 глаза с ПМДР и наличием ИРА от 3,5 и более дптр). Также критериями отбора в группу было наличие толщины роговицы в зоне эктазии по данным ОКТ не менее 400 мкм.

    В соответствии с особенностями проведенного лечения все больные были разделены на 2 подгруппы. Подгруппу «а» составили 22 человека (22 глаза), у которых применяли собственный способ расчета параметров ИРС (Патент РФ на изобретение № 2663651, опубликован 07.08.2018 г.) илокальный КР; в подгруппу «б» вошли 20 пациентов (20 глаз), которым рассчитывали параметры сегментов по номограмме Keraring CalculationGuidelines (Mediphacos, 2008) и выполняли КР по Дрезденскому протоколу (2003) [2, 11, 141]. В обеих подгруппах изначально выполняли имплантацию ИРС, через 3 месяца после которой проводили КР.

    

    3.1.1. Разработка способа расчета параметров интрастромальногороговичного сегмента при пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы

    Собственный способ расчета параметров ИРС предусматривал, что для ослабления рефракции роговицы в ее наружном и внутреннем секторах усиливали преломляющую силу в верхнем и нижнем секторах посредством имплантации сегмента длиной 120° в верхний сектор и имплантации сегмента длиной 90° в нижний сектор (рис. 20).

    Кроме того, проводили расчет высоты ИРС, для чего по данным КТГ-карты первоначально высчитывали разницу между оптической силой горизонтального меридиана с рефракцией в верхнем и нижнем участках вертикального меридиана в 5-миллиметровой зоне роговицы (рис. 21).

    Затем, исходя из полученных показателей ИРА в верхней и нижней части роговицы, рассчитывали высоту ИРС отдельно для верхнего и нижнего сегментов (таблица 6).В подгруппе 4б все параметры сегментов полностью определяли с помощью номограммы Keraring Calculation Guidelines 2008 (Mediphacos)(рис. 22).

    Во всех случаях имплантировали ИРС производства «НЭП Микрохирургия глаза», имеющие в разрезе форму полусферы с внутренним диаметром 5,0 мм и с наружным диаметром 6,2 мм, с различной высотой и длиной дуги.

    Во всех глазах при выполнении хирургического вмешательства использовали местную инстилляционную анестезию 0,4 % раствором инокаина. Затем, после установки блефаростата, с помощью фемтосекундного лазера VisuMax 500 (Carl Zeiss, Германия) по программе ICR формировали круговой роговичный тоннель с внутренним диаметром 4,8 мм. Ширину тоннеля рассчитывали по формуле: C = A + B, где C — ширина тоннеля в мм, A — ширина основания сегмента, B — высота сегмента (в мм)и учетом максимальной высоты имплантируемого сегмента [11]. Наружный диаметр тоннеля определяли как сумму внутреннего диаметра тоннеля (4,8 мм) и 2 C. Расчет глубины тоннеля проводили в зависимости от величины КПМ в зоне имплантации так, чтобы он располагался на глубине 70–80 % толщины роговицы при «остаточной» толщине не менее 120 мкм. Также с помощью фемтосекундного лазера выполняли 2 линейных разреза в проекции тоннеля в наружном и внутреннем отделах горизонтального меридиана роговицы.

    Сегменты имплантировали в роговичный тоннель при помощи пинцета с плоскими браншами и шпателя. Роговичных швов не накладывали.

    Операцию заканчивали инстилляцией в конъюнктивальную полость 0,05 % раствора витабакта.

    Послеоперационное лечение включало применение 0,5 % растворалевофлоксацина 4 раза в день в течение 7 дней, 0,1 % раствора дексаметазона по убывающей схеме в течение 4 недель, начиная с 4-кратных инстилляций и 5 % геля декспантенол 3 раза в день в течение 1 месяца.

    Во всех глазах исходно, в первые сутки, через 3 и 15 месяцев после имплантации ИРС исследовали НКОЗ и МКОЗ, СКСР, СКОР, ЦКСР,ЦКОР, а также Кmax. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) и КПМмин изучали исходно, через 3 и 15 месяцев после лечения.

    Перед операцией выясняли количество пациентов, использующих очки для коррекции ИА, через 15 месяцев определяли число больных,нуждающихся в очковой коррекции остаточной ИА и количество пациентов, способных ее переносить.

    3.1.2. Изучение динамики остроты зрения и рефракционных показателей после имплантации интрастромального роговичного сегмента с различными методами расчета их параметров у пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы

    Распределение пациентов по стадиям ПМДР было выполнено в соответствии с предложенной в разделе 2.3. настоящей работы классификацией и представлено в таблице 7.

    Анализ данных, представленных в таблице 7, показал, что максимальное число глаз обеих подгрупп имело II и III стадии ПМДР, поскольку при отсутствии положительного эффекта от применения очковой или контактной коррекции при выраженных степенях ИРА, имплантация ИРС в этих глазах наиболее целесообразна.

    В то время как расчет ИРС в глазах подгруппы «а» был стандартизирован по количеству и длине сегментов, и высчитывалась только их высота,определяемая в соответствии с величиной ИРА, в подгруппе «б» количество и длина сегментов имели большую вариабельность. Так, при лечении пациентов подгруппы «б», в соответствии с расчетом по номограмме Mediphacos, в 11 из 20 глаз был имплантирован 1 сегмент длиной 160º или 210º в нижний сектор роговицы, а в 9 глазах — 2 сегмента длиной 160º в нижний и длиной 90º или 120º в верхний сектор роговицы.

    Все имплантации ИРС прошли без осложнений, положение сегментов было правильным, послеоперационный период также протекал без осложнений во все периоды наблюдения (рис. 23).

    Анализ ИРА, ОЗ и рефракционных показателей до и после имплантации ИРС, представленных в таблице 8, показал, что при сравнении всех исходно сопоставимых исследуемых показателей, после лечения были выявлены статистически значимые межгрупповые различия только значений ИРА, НКОЗ, МКОЗ, ЦКСР и ЦКОР во всех сроках наблюдения (p < 0,05).

    Наибольшее внимание в оценке эффективности лечения уделялось исследованию динамики ИРА в обеих подгруппах. При анализе этого показателя было выявлено, что в первые сутки после операции его максимальное снижение в виде уменьшения медианы на 6 дптр в сравнении с предоперационными значениями произошло в глазах подгруппы «а»(p < 0,05), тогда как в подгруппе «б» медиана уменьшилась менее чем на 3 дптр (p < 0,05) (рис. 24). В последующем медиана ИРА не претерпела изменений в обеих подгруппах во всех сроках наблюдения (p > 0,05).

    Достигнутый рефракционный эффект закономерно привел к улучшению показателей ОЗ, однако градиент значений в подгруппах отличался.

    Так, в первые сутки после имплантации сегментов повышение НКОЗ имело место в обеих подгруппах (p < 0,05). Максимальное увеличение НКОЗ произошло в подгруппе «а», медиана этого показателя была в 3 раза выше в сравнении с ее исходным значением и в 1,5 раза – в сравнении с подгруппой «б» (p < 0,05) (рис. 25). Динамика НКОЗ в обеих подгруппах в последующем была различной. Так, в подгруппе «а» этот показатель увеличился через 3 месяца после операции (p < 0,05), а в дальнейшем остался стабильным (p > 0,05), а в подгруппе «б» не претерпел каких-либо значимых изменений в течение всего периода наблюдения(p > 0,05).

    К концу наблюдения медиана НКОЗ в подгруппе «а» оказалась выше в 2 раза в сравнении с подгруппой «б» (p < 0,05).

    Также в глазах подгруппы «а» сразу после операции произошло статистически значимое увеличение МКОЗ (p < 0,05), в то время как значение этого показателя в глазах подгруппы «б» не имело статистически значимых различий в сравнении с исходными (p > 0,05) (рис. 26). В дальнейшем,через 3 месяца после операции, МКОЗ так же как и НКОЗ значимо увеличилась в подгруппе «а» (p < 0,05), в подгруппе «б» ее увеличение не было статистически значимым (p >0,05). В последующем значения МКОЗ в обеих подгруппах не претерпели каких-либо изменений (p > 0,05).

    При анализе полученных результатов обращает на себя внимание такая особенность как увеличение обоих показателей ОЗ в подгруппе «а»через 3 месяца после операции. На наш взгляд, этот феномен обусловлен лучшей нейро-сенсорной адаптацией у пациентов этой подгруппы на фоне меньших значений послеоперационного ИРА, чем у пациентов подгруппы «б».

    Кроме указанной динамики ОЗ, изменение ИРА закономерно привело к изменениям других рефракционных показателей оперированных глаз.

    Значимое уменьшение ЦКСР в первые сутки после операции наблюдалось в обеих подгруппах (p < 0,05), но величина изменений была различной (рис. 27). Так, если в подгруппе «а» разница медиан составила 6 дптр, что привело к наличию практически физиологического астигматизма в большинстве глаз, то величина этого показателя в подгруппе «б» уменьшилась только на 1,75 дптр (p < 0,05).

    В дальнейшем в обеих подгруппах этот показатель не претерпел значимых изменений (p > 0,05).

    Наибольшее уменьшение ЦКОР в первые сутки после операции также имело место в подгруппе «а» (рис. 28). Разница медиан этого показателя, в сравнении с исходным, составила 5,5 дптр в подгруппе «а» и 2,5 дптр— в подгруппе «б» (p < 0,05). В дальнейшем показатели ЦКОР оставались стабильными (p > 0,05), к концу наблюдения его медиана составила 1,5 дптр в подгруппе «а» и 4,0 дптр — в подгруппе «б» (p < 0,05).

    При анализе СКСР и СКОР выявлено, что в подгруппе «а» не было статистически значимых различий во все периоды наблюдения (p > 0,05)(рис. 29, 30). При этом в подгруппе «б» наблюдался статистически значимый сдвиг обоих компонентов рефракции в сторону гиперметропии впервые сутки после имплантации ИРС (p < 0,05), в дальнейшем эти показатели не претерпели статистически значимых изменений (p> 0,05).

    Отдельного внимания заслуживал вопрос о необходимости и переносимости очковой коррекции у обследованных пациентов. Закономерно,что перед операцией очки для коррекции ИА требовались всем больным,однако их переносили и использовали из-за анизометропии и высоких степеней ИРА только 19 человек (45,2 %). К концу наблюдения очковая коррекция требовалась 7 пациентам (14,2 %) подгруппы «а» и 14 пациентам (70 %) подгруппы «б». При этом хорошая переносимость очков отмечалась у 5 пациентов (71 %) подгруппы «а» и только у 8 пациентов (57,1 %)подгруппы «б».

    Таким образом, проведенные исследования показали, что рефракционные показатели и ОЗ в «а» подгруппе, где был применен собственный способ расчета параметров имплантируемых ИРС, оказались лучше, чем в подгруппе «б», в глазах которой применяли номограмму Mediphacos.

    Для подтверждения представленного вывода приведены два клинических примера лечения пациентов.

    Клинический пример 1.

    Пациент К., 42 года. Диагноз: ПМДР III стадия левого глаза.

    Исходно: Vis OS = 0,05 sph –1,0 дптр сyl –6,0 дптр ах 90°= 0,2.

    Рефрактометрия: sph –1,5 дптр сyl –9,5 дптр ах 87°.

    Кератометрия: ИРА 10,5 дптр.

    Пациенту выполнена имплантация двух ИРС с использованием собственного способа расчета (120° – 300 мкм, 90° – 300 мкм) и через 3 месяца проведен локальный КР.Через 15 месяцев после имплантации ИРС: Vis OS = 0,2 sph–1,5 дптр = 0,7.

    Рефрактометрия: sph –1,75 дптр сyl –1,5 дптр ах 85°.

    При анализе КТГ-карты было выявлено уменьшение ИРА в сравнении с исходным на 8,7 дптр (рис. 31).
    Клинический пример 2.

    Пациентка Г., 52 года. Диагноз: ПМДР II стадия левого глаза.

    Исходно: Vis OS = 0,05 sph –3,0 дптр сyl –4,5 дптр ах 95°= 0,4.

    Рефрактометрия: sph –4,75 дптр сyl –6,5 дптр ах 97°.

    Кератометрия: ИРА 7,0 дптр.

    Пациентке выполнена имплантация одного ИРС (расчет по номограмме Mediphacos) длиной 210°, высотой 250 мкм, через 3 месяца проведен КР по стандартному протоколу.Через 15 месяцев после лечения: Vis OS = 0,2 sph –1,0 дптр сyl –4,5 дптр ах 100°= 0,5.

    Рефрактометрия: sph –1,5 дптр сyl –5,5 дптр ах 105°.

    При анализе КТГ-карты было выявлено уменьшение ИРА в сравнении с исходным на 0,3 дптр (рис. 32).

    Сравнивая КТГ-карты обоих клинических случаев, можно увидеть,что выраженный рефракционный эффект уменьшения ИРА в примере 1 произошел вследствие уменьшения рефракции горизонтального меридиана и увеличения рефракции вертикального меридиана в оптической зоне роговицы. Также в результате этой динамики рефракционного статуса роговицы показатель СКОР не претерпел значимых изменений. КТГ-карта, представленная в примере 2, наоборот показывает эффект практически равномерного «уплощения» роговицы в оптической зоне, вследствие чего на фоне слабого изменения ИРА произошло выраженное уменьшение СКОР.