Рис. 8. Гистограмма распределения ВГД у здоровых лиц
Рис. 9. Зависимость между АГПД и СППО у лиц контрольной группы
У пациентов контрольной группы отсутствовали заболевания органа зрения. Максимальная корригированная острота зрения у всех лиц данной группы была равна 1,0. При статической периметрии патологические изменения в поле зрения(парацентральные скотомы, расширение слепого пятна, назальная ступенька) не обнаружены. Из таблицы 3 видно, что у здоровых лиц средние значения характеристик полей зрения находятся в пределах нормы. Разброс значений относительно средних величин незначителен. Основную часть полей зрения в данной группе, как и следовало ожидать, составляют участки с нормальной световой чувствительностью (96,8%). Имеющиеся участки пониженной световой чувствительности, обозначаемые как «скотома I» и «скотома II», и составившие соответственно 0,97% и 0,13%, объясняются наличием незначительных возрастных колебаний светочувствительности сетчатки, что соответствует среднему возрасту обследованных (57,8±0,4 лет). Процент полных выпадений в полях зрения (абсолютная скотома) соответствует среднему проценту площади физиологической скотомы в примененном режиме скрининга. Полученные результаты периметрии в группе лиц без глазной патологии согласуются с данными других исследователей [97, 209, 210, 234].
При биомикроскопии у лиц данной группы дистрофические изменения в переднем отрезке глаза не обнаружены: пигментный листок радужки не изменен, экзогенной пигментации и псевдоэксфолиаций на радужке не выявлены. При гониоскопии угол передней камеры был средней ширины или широкий, открыт, экзогенной пигментации, псевдоэксфолиаций и гониодизгенеза у лиц контрольной группы не выявлено.
При офтальмоскопии у лиц контрольной группы ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Нейроглиальный ободок ДЗН не изменен: его прогиба (западения) не выявлено. В центральной области сетчатки фовеолярный и макулярный рефлекс сохранены, патологических изменений не выявлено.
С помощью ОКТ у лиц контрольной группы(табл. 4) проводили измерение площади ДЗН(S ДЗН), площади нейроретинального пояска, площади и объема экскавации, толщины слоя нервных волокон сетчатки(СНВС) по 4 секторам (верхнему, нижнему, назальному и височному).
Э/Д – определяли как отношение площади экскавации к площади ДЗН. Полученные результаты находятся в пределах нормы и соответствуют нормативным данным других исследователей [89, 97, 148, 181, 182, 209, 210, 220, 259, 303, 304, 347, 375, 381, 403, 410, 419-423, 463, 469, 516].
Рис. 10. Зависимость ригидности корнеосклеральной оболочки(Е0) от толщины роговицы в оптической зоне и переднезаднего размера глазного яблока у лиц контрольной группы
Рис. 11. Зависимость между корригированным ВГД(Р0 Е) и центральной толщиной роговицы(ЦТР)
На основании исследования распределения внутриглазного давления у 365 здоровых лиц (контрольная группа) установлено (рис. 8), что зона низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт. ст.) отмечалась в 35% случаях, зона средней индивидуальной нормы (истинное ВГД свыше 13 до1 8 мм рт. ст.) – в 57,5 % случаях и зона высокой индивидуальной нормы (свыше 18 до 21 мм рт. ст.) – только в 7,5% случаях. Среднее значение истинного ВГД было равно 14,0±0,1 мм рт. ст.
У 95% лиц контрольной группы истинное внутриглазное давление не превышало 18,5 мм рт. ст.
Из таблицы 5 видно, что среднее значение показателя легкости оттока водянистой влаги составляет 0,26±0,002 мм³ /мм рт. ст.*мин, а диапазон значений коэффициента Беккера – от 21,4 до 95,4.
Тонографические показатели у лиц контрольной группы совпадали с общепринятыми нормативными данными[97, 100, 105, 209, 210, 215-221, 233, 242].
Рис. 12. Зависимость между корригированным ВГД(Р0 Е) и переднезадним размером глазного яблока у лиц контрольной группы
Рис. 13. Результаты статической периметрии у пациента К., 48 лет
Показатели гемодинамики глаза по данным офтальмосфигмографии представлены в таблице 7.
Среднее значение амплитуды глазного пульса давления (АГПД) было равно 0,99±0,016 мм рт. ст., систолического прироста пульсового объема (СППО) – 2,0±0,023 мм³ . Среднее значение показателя, характеризующего форму сфигмографической волны (a/b), составляло 0,5±0,004 и не превышало 0,68, что подтверждает высокое качество записи глазного пульса у лиц контрольной группы [77].
Диапазон значений ПЭСГ у здоровых лиц находится от 1,3 до 3,3 мм³ /мм рт. ст.
С увеличением значений АГПД происходит увеличение значений СППО (рис. 9). На данном рисунке отражена прямая достоверная корреляционная зависимость между значениями АГПД и СППО. Коэффициент корреляции (r) равен 0,7.
При исследовании гемодинамики глаза было обнаружено влияние показателей системной гемодинамики: частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического АД в плечевой артерии на показатели глазного пульса. Было установлено, что повышение артериального давления, ВГД и ЧСС приводит к снижению ПЭСГ у лиц контрольной группы.
В результате компьютерной обработки исследуемых показателей с помощью программы «Statistica 10.0» было получено уравнение регрессии:
ПЭСГ= 5,1 – (0,005*АД сред. + 0,009*ЧСС+ 0,11*P0). где: АД сред. – среднее давление в плечевой артерии, мм рт. ст.; ЧСС– частота сердечных сокращений, уд/мин, P0 – истинное ВГД, мм рт. ст., 5,1; 0,005; 0,009; 0,11 – константы уравнения регрессии.
Рис. 14. Фотографии ДЗН правого(OD) и левого(OS) глаза
Рис. 15. Результаты вакуум-периметрической пробы: а– центральное поле зрения правого глаза до нагрузки, б– центральное поле зрение правого глаза во время нагрузки; в– центральное поле зрения левого глаза до нагрузки, г–центральное поле зрения левого глаза во время нагрузки
Учитывая, что офтальмотонус у здоровых лиц не превышает толерантное давление, указанное выше уравнение было использовано для определения толерантного ВГД с учетом индивидуальных параметров системной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой при выполнении автоматизированной офтальмотоносфигмографии.
Результаты реоофтальмографии, полученные у лиц контрольной группы (175 глаз), представлены в таблице 8. Средний возраст пациентов в данной подгруппе не отличался от основной группы и составил 57,4±0,6 лет(M±m).
Значения показателей офтальмореографии у лиц контрольной группы совпадают с нормативными данными многих авторов, проводивших реографические исследования у здоровых лиц [20, 29, 100, 151, 156].
Показатели реографии глаза были взаимосвязаны с показателями офтальмосфигмографии, которые в свою очередь коррелируют с уровнем офтальмотонуса и с показателями системной гемодинамики: с частотой сердечных сокращений, с диастолическим и систолическим значениями артериального давления.
Установлено, что взаимосвязь между ПЭСГ и уровнем внутриглазного давления(Р0) была в 2,3 раза выше (r = 0,5), чем у реографического коэффициента (r = 0,22). ПЭСГ связан также с большинством параметров сфигмограммы и поэтому может выступать как обобщающий показатель результатов офтальмосфигмографии и как показатель гемодинамики глаза, который наиболее полно отражает взаимосвязь между кровоснабжением глазного яблока и уровнем внутриглазного давления.
Известно, что величина внутриглазного давления (ВГД) зависит от объема содержимого глаза и ригидности его оболочек. Исследование ригидности оболочек глаза необходимо для получения достоверной информации о величине внутриглазного давления.
Рис. 16. Результаты оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС у пациента К.: а– правый глаз, б– левый глаз, в– СНВС обоих глаз
Таблица 3 Средние значения показателей периметрии у здоровых лиц
Широкий диапазон значений биометрических показателей и ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока у лиц контрольной группы позволил исследовать влияние ЦТР и ПЗР глазного яблока на точность измерения ВГД у лиц контрольной группы.
У пациентов с эмметропией (336 глаз) среднее значение показателя ригидности оболочек глаза было равно 0,021±0,002 1/мм³ , что соответствует общепринятым нормативным данным. Данное значение показателя ригидности соответствовало переднезаднему размеру глазного яблока, который был равен 23,3±0,04 мм и толщине роговицы в оптической зоне 536±1,8 мкм.
У пациентов с миопией средняя величина центральной толщины роговицы была равна 534,7±2,6 мкм, а у лиц с гиперметропией – 547±2,6 мкм. Различие между средними значениями ЦТР у данных групп было статистически достоверным (t = 3,2; р<0,002). Наиболее низкое среднее значение показателя ригидности корнеосклеральной оболочки отмечалось у пациентов с миопией 0,018±0,0005 1/мм³ , а наиболее высокое его значение у лиц с гиперметропией 0,025±0,0017 1/мм³ . Различие между средними значениями статистически достоверно (t = 4,1; р<0,01).
Из таблицы 10 видно, что увеличение переднезадней оси глазного яблока и уменьшение толщины роговицы у пациентов с миопией сопровождалось уменьшением средней величины показателя ригидности корнеосклеральной оболочки.
Различие между средними значениями, обозначенными знаками* и** статистически достоверно (p<0,05).
Зависимость между ригидностью (Е0), ЦТР и ПЗР глаза выражалась формулой: Е0= 0,04+0,000027•ЦТР – 0,0015•ПЗР, где ЦТР – толщина роговицы в центральной оптической зоне, ПЗР – сагиттальный переднезадний размер глазного яблока. Это более наглядно видно на рис. 10.
На основании полученных данных видно, что показатель ригидности оболочек глаза зависит не только от толщины роговицы, но и от переднезаднего размера глазного яблока. Увеличение переднезаднего размера глазного яблока приводит к снижению показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, а увеличение ЦТР – к его повышению.
Таблица 4 Показатели ОКТ диска зрительного нерва и СНВС у здоровых лиц
Таблица 5 Показатели гидродинамики глаз у лиц контрольной группы
При анализе результатов корригированной величины офтальмотонуса с учётом ригидности корнеосклеральной оболочки (Р0 Е) необходимо отметить отсутствие влияния центральной толщины роговицы на уровень ВГД (рис. 11). Корреляционная зависимость между этими показателями недостоверна (р>0,05).
Это означает, что дифференциальная динамическая тонометрия позволяет измерить внутриглазное давление с учётом ригидности корнеосклеральной оболочки глаза, устранив влияние толщины роговицы в центральной оптической зоне на величину офтальмотонуса. На метод дифференциальной динамической тонометрии получен патент РФ на изобретение № 2314015 от 21.04.2006 г.
На рисунке 12 видно, что отмечается слабая корреляционная зависимость между величинами корригированного ВГД (Р0 Е) и переднезаднего размера глазного яблока (r = 0,1; р<0,05).
Таким образом, измерение офтальмотонуса с учетом ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока может иметь значение также для более точного определения толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Таблица 6 Средние значения показателей системной гемодинамики и перфузионного офтальмического давления (Р перф.) у лиц контрольной группы
Таблица 7 Значения показателей глазного пульса у лиц контрольной группы
По данным суммарного снижения светочувствительности сетчатки центрального поля зрения во время индуцированной офтальмогипертензии и времени исчезновения скотом после нагрузки вычисляли индекс чувствительности зрительного нерва – Is. Во время нагрузки суммарный дефект светочувствительности сетчатки центрального поля зрения у лиц контрольной группы не превышал 12 dB, а время исчезновения скотом после нагрузки не более двух минут.
Результаты исследования индекса Is у лиц контрольной группы представлены в таблице 11.
Индекс чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии у лиц контрольной группы не превышал 24.
Клинический пример 1. Пациент К., 48 лет, был направлен в Клинику Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с подозрением на глаукому с нормальным давлением. Направительный диагноз был поставлен пациенту в поликлинике на основании обнаружения широкой экскавации диска зрительного нерва на обоих глазах.
При обследовании острота зрения на обоих глазах равна 1,0. Поле зрения на обоих глазах по данным статической периметрии было в норме (рис. 13).
При офтальмоскопии на обоих глазах ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Э/Д = 0,7-0,75. На обоих глазах отмечены широкие центральные экскавации с обнажением решетчатой пластинки, округлой формы (рис. 14).
Отмечался незначительный прогиб нейроглиального ободка по височному сегменту ДЗН на обоих глазах. Центральная область сетчатки– в норме.
Таблица 8 Значения показателей реоофтальмографии у лиц без глазной патологии
Таблица 9 Значения показателя ригидности корнеосклеральной оболочки и биометрических показателей глаза у лиц контрольной группы
Пациенту на обоих глазах была проведена вакуум-периметрическая проба с исследованием чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД. Результаты исследования представлены на рис. 15 а-г.
Из представленных данных видно, что на правом глазу во время нагрузки появилась рядом со слепым пятном относительная скотома со снижением световой чувствительности на 12 dB. Время исчезновения скотомы после нагрузки 1 минута. Индекс чувствительности был равен 12 (I s = 12•1 = 12).
На левом глазу во время нагрузки появилась выше слепого пятна относительная скотома со снижением световой чувствительности на 6 dB. Время исчезновения скотомы после нагрузки 1 минута. Индекс чувствительности был равен 6 (I s = 6•1 = 6). Таким образом, вакуум- периметрическая проба на обоих глазах была отрицательной.
По данным оптической когерентной томографии изменений в состоянии ДЗН и в слое нервных волокон сетчатки не обнаружено (рис. 16 а-в).
Гониоскопия: угол передней камеры на обоих глазах был средней ширины, открыт, пигментации нет, гониодизгенеза нет.
На основании данных обследования у пациента К. определены широкие физиологические экскавации дисков зрительных нервов. Диагноз глаукомы с нормальным давлением у пациента был отвергнут.
Таблица 10 Средние значения переднезаднего размера, толщины роговицы и ригидности глаза у лиц контрольной группы
Таблица 11 Средние значения показателя чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической селективной периметрии у лиц контрольной группы
На точность измерения внутриглазного давления оказывают влияние офтальмобиометрические показатели: толщина роговицы в центральной оптической зоне и переднезадний размер глазного яблока.
Исследование показателя ригидности корнеосклеральной оболочки и корригированного ВГД с помощью дифференциальной динамической тонометрии позволяет получать значения офтальмотонуса, которые не зависят от офтальмобиометрических показателей.
Исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической автоматической селективной периметрии показало, что вакуум-периметрическая проба с искусственным повышением внутриглазного давления до 30 мм рт. ст. в течение 5 минут не вызывает у лиц контрольной группы статистически достоверных изменений в поле зрения.
Полученные данные были использованы для проведения сравнительного статистического анализа с результатами исследований у больных первичной глаукомой и у лиц с глазной гипертензией, определения толерантного давления, а также исследования толерантности и интолерантности зрительного нерва при глаукоме.
