3.1. Современное лечение кератоконуса. Обзор методов

    

    Главной задачей в лечении прогрессирующего кератоконуса является усиление прочностных свойств роговицы.

    З.И. Мороз

    Мир офтальмологии. 2014. № 5 (21).

    

    Проблема выбора адекватного способа лечения кератоконуса и оптической реабилитации чрезвычайно актуальна. Генетическая природа данного заболевания - это фактор, ограничивающий возможность полного излечения кератоконуса.

    Все современные способы лечения КК можно условно разделить на терапевтические и хирургические [8,13]. Выбор способа определяется в каждом случае индивидуально с учетом клинико-функциональных данных пациента (Титоренко З.Д., 1984; Краснов М.М., 1993; Горскова Е.Н., 1998; Каспарова Е.А., 2000; Севостьянова Е.Н., 2003).

    Наличие апоптоза в патогенезе этого заболевания обусловливает возможность терапевтического лечения. М.М. Краснов с соавт. (1993), Е.Н. Горскова с соавт. (1998), Е.А. Каспарова (2000), Е.Н. Севостьянов (2003) обосновали целесообразность медикаментозной терапии в лечении данной патологии, которая основывается на применении антиоксидантов, подавляющих индукцию апоптоза.

    Ряд авторов для оптической реабилитации пациентов с КК I стадии предлагает пользоваться очками, пока пациентов удовлетворяет в них острота зрения [33,57,61]. Но при прогрессировании КК подбор эффективной очковой коррекции становится невозможным и пациенту предлагается, как правило, контактная коррекция [14,26,33]. Контактные линзы (КЛ) (корнеальные газопроницаемые, склеральные, комбинированные piggy-baek дизайны, мягкие) - эффективное средетво оптической коррекции больных с КК, так как они максимально компенсируют аберрации оптической системы глаза, уменьшают анизейконию, повышают качество ретинального изображения, увеличивают фузионные резервы, запасы относительной аккомодации, снимают спазм, восстанавливают бинокулярный характер зрения и позволяют добиться высокой остроты зрения даже в далекозашедших стадиях [9]. Мнения различных авторов расходятся в плане стабилизирующего эффекта от ношения КЛ. Так, S. Gaida et al. (2005) сообщают о стабилизации КК у пациентов, применяющих КЛ, другие считают, что ношение КЛ способствует прогрессированию КК [8,26,33].

    М. Macsai et al. (1990) ретроспективно исследуют 199 пациентов (398 глаз), у которых до подбора ЖКЛ по данным биомикроскопии, кератометрии и рефрактометрии КК не выявляется. Однако в среднем после 12 лет ношения ЖКЛ у данной группы пациентов диагностируется КК. В то же время у группы пациентов, не носивших ЖКЛ, КК обнаруживается в более позднем возрасте, а средние показатели кератометрии оказываются меньше. Кроме того, некоторые авторы считают, что применение ЖКЛ, за счет их физического воздействия на эпителий роговицы, приводит к образованию медиаторов воспаления, вызывающих апоптоз кератоцитов и уменьшение их плотности. От 13 до 32% пациентов с КК не переносят КЛ из-за выраженного раздражения глаз. Более того, по мере прогрессирования КК острота зрения пациентов с ЖКЛ постепенно снижается, ухудшается переносимость ЖКЛ, что в дальнейшем приводит к необходимости применения других методов коррекции [61].

    При КК I стадии для стабилизации заболевания применяются кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), лазерная термокератопластика, комбинированная методика фототерапевтической (ФТК) и фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Kremer I., 2002; Wollensak G., 2003; Аветисов С.Э., 2004; Костин О.А., Alio J.L., 2006; Sproel Е., 2007; Сусликов С.В., Маслова Н.А., 2009; Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Зотов В.В., 2015). При КК II-III стадий применяются интрастромальные импланты как импортного (интрастромальные роговичные сегменты (ИРС) Ferrara Ring (Kera Vision Ring, Italy), Intacs (Addition Technology Inc., USA), кольца MyoRing (Dioptex, Австрия)), так и отечественного производства (ИРС от 90 до 210° (ООО НЭП «Микрохирургия глаза», РФ), ИРС с длиной дуги 359° (ООО НЭП «Микрохирургия глаза», РФ)) или комбинированные методики имплантации ИРС или колец MyoRing с КРК. Эффективность и стабильность результатов при применении указанных методов подтверждается публикациями различных авторов и не вызывает сомнений (Блаватская Е.Д., 1956; Colin J., Ferrara Р., 2003; Kwitko S., Severo N.S., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Ковшун Е.В., 2004; Alio J.L., 2006; Daxer А., 2008, 2009, 2010, 2012, 2014; Kanellopoulos A.J., 2009; Mahmoud Н., 2010; Паштаев Н.П., Маслова Н.А., 2012).

    Предложенная А.А. Каспаровым и Е.А. Каспаровой в 2002 г. комбинированная методика эксимерлазерной хирургии включает сочетание ФТК и ФРК. Метод применяется при начальных стадиях КК. Результатом воздействия этого метода является образование при проведении ФТК фиброцеллюлярной мембраны (ФМ), что обнаруживается при гистологическом исследовании дисков роговиц, удаленных при сквозной пересадке роговицы (СКП). По мнению авторов, индуцированная ФМ в дальнейшем может служить матрицей, вокруг которой происходят синтез и ремоделирование ламеллярной структуры, свойственной нормальной роговице. За счет ФРК происходит частичная коррекция сопутствующих при КК аметропии и аберраций. Однако Y.S. Rabinowitz считает, что данную комбинированную операцию можно предлагать только тщательно отобранным пациентам, которые не переносят КЛ и имеют возраст старше 40 лет. Выполнение вторым этапом циркулярной лазерной термокератопластики за счет создания ребра жесткости, повышения ригидности и гистерезиса роговицы, сферизации роговицы способствует уменьшению аберраций низшего и части высшего порядков, повышает остроту и качество зрения (Сусликов С.В., 2008).

    В 1998 г. Т. Seiler, G. Wollensak, Е. Spoerl с коллегами (Институт рефракционной и глазной хирургии Цюрихского университета, Швейцария) разрабатывают метод стабилизации КК - кросслинкинг роговичного коллагена, который на сегодняшний день является единственным патогенетически обоснованным и в 2006 г. официально утвержден Советом Европы для применения в клинике. В основе метода лежит фотополимеризация стромальных волокон, возникающая в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения длиной волны 370 нм, приводящая к усилению биомеханических свойств роговицы в результате формирования дополнительных связей между молекулами коллагена внутри вещества роговицы, за счет которых увеличивается механическая плотность [31]. Этот метод позволяет повысить резистентность роговицы, улучшить переносимость КЛ, снизить риск прогрессирования заболевания и в ряде случаев уменьшить миопический и астигматический компоненты рефракции [59]. Стандартный протокол операции, предложенный впервые Т. Seiler et al. (2003), признается достоверно эффективным методом всеми исследователями.

    О применении метода Epi-Lasik при КК есть только одна публикация. О.А. Костин с соавт. (2006) сообщают об использовании топографического Epi-Lasik у 1 больного с начальной стадией КК. Об эффективности данной методики можно будет судить после продолжительных исследований.

    В настоящее время для реабилитации пациентов с КК II и III стадий широко применяется интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов или колец MyoRing. Впервые данная методика предложена в 1956 г. Е.Д. Блаватской. В ходе экспериментов на животных при введении в роговичный тоннель кольцевидного имплантата из донорской роговицы ею было показано уплощение роговицы животного, при этом выраженность эффекта зависела от толщины и зоны расположения имплантата. Зависимость рефракционного эффекта от толщины интрастромальных роговичных колец исследована Т.Е. Burris et al. в 1993 г. Ими выявляется прямая зависимость уплощения центральной зоны роговицы от высоты имплантированного кольца. Авторы предполагают, что данный метод может быть использован для коррекции миопии. Первым при КК метод имплантации ИРС применяет Р. Ferrara в 1994 г., метод имплантации колец MyoRing - A.Daxer в 2008г. Однако при снижении минимальной толщины роговицы менее 350 мкм эффективность интрастромальных имплантов снижается, так как значительно меняются архитектоника роговицы, ее биомеханические свойства и увеличивается риск протрузии имплантов (Мороз З.И., Измайлова С.Б., Ковшун Е.В., 2004; Alio J.L., 2006; Daxer A., 2008, 2009, 2010, 2012, 2014; Kanellopoulos A.J., 2009; Mahmoud H., 2010; Паштаев Н.П., Маслова Н.А., 2012; Синицын М.В., Поздеева Н.А., 2014). В связи с этим широкое применение получает глубокая передняя послойная кератопластика (DALK), при которой остаются интактными десцеметова мембрана и эндотелий, что снижает риск иммунных конфликтов и отторжения трансплантата, поскольку на интактном эндотелии отсутствуют молекулы HLA-DR (Anwar М., 2002; Zadok D., 2005; Pakrou N., 2006; Паштаев Н.П., Паштаев А.Н., Малюгин Б.Э., Лебедь Л.В., 2013). При появлении помутнений роговицы и переходе КК в IV стадию применяется сквозная кератопластика (Каспарова Е.А., 2003; Мороз З.В., 2008; Гурбанов Р.С., 2010; Лебедь Л.В., 2013).

    На протяжении многих лет основным радикальным хирургическим методом лечения КК остается сквозная кератопластика. Впервые в мире СКП произвел R. Costroviejo в 1936 г. [55]. В СССР данную операцию при КК первым выполняет В.П. Филатов в 1938 г. [19]. Как правило, СКП выполняется при III-IV стадиях заболевания, при выраженном помутнении, истончении и угрозе перфорации роговицы [30]. В 98% случаев достигается прозрачное приживление трансплантата. Целесообразность и безопасность проведения СКП была показана и на более ранних стадиях заболевания. Донорский материал может быть как свежий, так и консервированный. Однако единого мнения о сроках проведения оперативного вмешательства нет. При длительном (более 5,5 года) наблюдении за трансплантатом после СКП с помощью конфокального микроскопа in vivo выявляется существенное уменьшение плотности эндотелия и кератоцитов стромы, что свидетельствует о продолжающемся процессе прогрессирования КК. Кроме того, кератопластика является методом с продолжительным реабилитационным периодом и имеет ограничения из-за проблем, связанных с забором донорских роговиц и отсутствием нормативно-правовой базы в нашей стране (Борзенок С.А., 2010). Однако современные методы СКП с применением фемтосекундного сопровождения улучшают прогноз и долгосрочные функциональные результаты [17].

    Новые методики - эпикератопластика, интраламеллярная кератопластика, а также глубокая передняя послойная кератопластика - имеют более щадящий характер. Эпикератопластика, впервые предложенная J.I. Barraquer в 1948 г., применяется при КК в целях уплощения эктазии и уменьшения неправильного астигматизма роговицы. К недостаткам метода авторы относят медленное восстановление и невозможность достижения оптимальной послеоперационной остроты зрения при сохранной собственной роговице, что требует дополнительных швов сжатия или расслабляющих разрезов для коррекции астигматизма. J.H. Krumeich et al. (1997, 1998), М. Spitznas et al. (2002) после ретроспективного изучения результатов эпикератофакии по поводу КК заключают, что данная операция должна выполняться при отсутствии рубцовых изменений роговицы, т.е. только на ранних стадиях заболевания.

    В последнее десятилетие широко внедряется в клиническую практику селективная замена патологически измененных участков роговицы (Мороз З.И., 1998, 2010). Послойную кератопластику в 70-х гг. XX в. применяют лишь в редких случаях осложненного КК или при наличии единственного глаза и полной непереносимости КЛ [18].

    Благодаря появлению высокотехнологичной хирургической аппаратуры всё большее распространение получает глубокая передняя послойная кератопластика. Сложность с отслаиванием стромы роговицы порождает целый ряд технических приемов, включающих инфильтрацию роговицы сбалансированным солевым раствором, вискоэластиком или воздухом. Впервые этот метод, названный «big-ЬиЬЫе», применяет иранский офтальмолог М. Anwar [19].

    Э.Б. Малюгин, З.И. Мороз, А.В. Головин (2010) предлагают комбинированное использование воздуха и вискоэластика - «аэро- вискосепарацию» для отделения десцеметовой мембраны. Данная методика снижает риск иммунных конфликтов и отторжения трансплантата, поскольку на интактном эндотелии отсутствуют молекулы HLA-DR (Williams K.A. et al., 1985). Стало очевидно, что после DALK (deep anterior lamellar keratoplasty) нет потери эндотелиальных клеток. М. Anwar, K.D. Teichmann (2002), S.L. Watson et al. (2004), U. Low et al. (2006) сообщают о хороших функциональных результатах применения DALK при развитой и далекозашедшей стадиях КК при минимальной толщине роговицы 380 мкм, которые сопоставимы с таковыми при СКП.

    Интраламеллярную кератопластику при КК на ранних стадиях применяют Н.В. Душин с соавт. (1990, 2000). При данной методике трансплантат пересаживают в толщу расслаиваемой стромы роговицы. Однако при значительном истончении роговицы выполнение интраламеллярной кератопластики становится невозможным.

    В последние годы высокие послеоперационные результаты показывает применение фемтосекундного лазера (ФСЛ) при различных видах кератопластики, позволяющего формировать интрастромальные тоннели и карманы для имплантации интрастромальных имплантов на строго заданной глубине точно заданных параметров (Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Маслова Н.А., Синицын М.В., 2014-2016), выкраивать роговичный трансплантат любого профиля с предельно ровными краями (Паштаев Н.П., Лебедь Л.В., 2012), совершенствовать и модифицировать процедуру кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) в целях локального топографически ориентированного проведения для воздействия непосредственно на место эктазии и участки роговицы со сниженной ригидностью (Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Зотов В.В., 2016).

    При любом виде кератопластики требуются максимально жизнеспособные и прозрачные роговичные трансплантаты.

    В России реальная потребность в трансплантационном лечении пациентов с патологией роговицы составляет не менее 15 тысяч операций в год. В Европе эта цифра выше, приближается к 40 тысячам. С учетом сложности получения донорских трансплантатов будущее таких хирургических вмешательств, как трансплантация роговицы, исследователи связывают с использованием биоинженерных технологий, с применением ксеноматериалов (D'amaro J., 2002). Так, в Австралии в 2002 г. создана и успешно прошла клинические испытания «искусственная роговица», которая получила разрешение на применение во многих странах мира.

    Доктор J. Storsberg (Фраунгоферский институт прикладных полимеров, Германия) также разрабатывает искусственную роговицу. Работа находится в стадии апробации.

    Сотрудники лаборатории профессора May Griffith (Исследовательский институт здоровья Оттавы, Канада) в 2009 г. публикуют статью о возможности создания искусственных роговиц на основе рекомбинантного человеческого коллагена. Пока материал апробирован только при КК и центральных рубцах роговицы.

    Целесообразность и необходимость применения каждого указанного метода определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации с учетом состояния роговицы. В ряде случаев необходимо принимать во внимание настрои пациента и его мотивацию в отношении определенного вида лечения.