2. Показания для задней послойной кератопластики

    Основным показанием к проведению ЗПК является наличие у пациента эндотелиальной дисфункции роговицы различного генеза, к примеру:

    - дистрофия роговицы Фукса (Рисунок 1);

    - псевдофакичная/афакичная буллезная кератопатия (Рисунок 2);

    - задняя полиморфная дистрофия;

    - иридокорнеальный эндотелиальный синдром;

    - несостоятельность трансплантата после ТЭДМ/ЗПК;

    - эндотелиальная дисфункция сквозного трансплантата.

    Важным аспектом в принятии решения о проведении хирургического лечения является степень проявления патологического процесса при ЭД. При субклиническом течении заболевания, отсутствии характерных жалоб у больного на затуманивание зрения и удовлетворительном состоянии роговицы, возможно динамическое наблюдение не реже 1 раза в 6 месяцев.

    Применение зеркальной микроскопии для подсчета плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), фоторегистрации задней поверхности роговицы при ретролюминесценции (к примеру, фоторегистрация гутт при ДФ) в комплексе с исследованием толщины роговицы в динамике позволяет достоверно установить прогрессирование заболевания у таких больных.

    В настоящее время существует множество различных классификаций, отражающих стадии развития патологического процесса при эндотелиальной дистрофии роговицы, которые основываются на вовлечении тканевых структур роговицы. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация В.В. Волкова и М.М. Дронова (1978).

    Согласно данной классификации развитие патологического процесса при ЭД включает 5 стадий:

    I стадия - эндотелиальная. Морфологические изменения клеток эндотелия, возможен локальный отек и соответственно единичные локальные складки десцеметовой оболочки.

    II стадия - стромальная. Возникновение стойкого отека эндотелия и стромы в результате пропитывания ее внутриглазной жидкостью, множественные складки ДМ.

    III стадия - эпителиальная (буллезная). Диффузный отек эпителия, формирование булл в результате скопления жидкости под слоем эпителиальных клеток.

    IV стадия - сосудистая (неоваскулярная). Прорастание преимущественно глубоких сосудов в задние слои роговицы, вследствие нарушения процессов метаболизма.

    V стадия - терминальная (фиброзная). Формирование стойкого помутнения роговицы, как правило, неравномерной плотности вследствие замещения слоев роговицы рубцовой и сосудистой тканью.

    Существует другая классификация ДФ [Филатов В.О. 1993], согласно которой выделяют 4 стадии:

    I стадия - изменения эндотелия в виде центрально расположенных единичных или сливных гутт, появляющихся чаще после 40 лет. Субъективные жалобы, как правило, отсутствуют.

    II стадия - возникновение отека стромы и эпителия роговицы. Больные предъявляют жалобы на туман перед глазами, преимущественно в утреннее время, радужные круги вокруг источников света.

    III стадия - образование эпителиальных кист, сливающихся в буллы. При обнажении булл больные предъявляют жалобы на возникновение резких, колющих болей, периодическое чувство инородного тела.

    IV стадия - развитие очагов стромального и субэпителиального помутнения, появление новообразованных сосудов. Отмечается уменьшение болевого синдрома и уменьшение буллезности с возможными очаговыми поверхностными изъязвлениями.

    В иностранной литературе широкое распространение получила классификация ДФ, предложенная J. Krachmer с соавторами (1978) [Krachmer J., 1978].

    Она включает 5 стадий, основанных на обнаружении и подсчете гутт на задней поверхности роговицы в оптическом срезе и при ретролюминесценции:

    О стадия - до 12 центрально расположенных гутт (не сливные);

    I стадия - 12 или более центрально расположенных гутт (не сливные);

    II стадия - сливные центральные гутты шириной 1-2 мм;

    III стадия - сливные центральные гутты шириной 2-5 мм;

    IV стадия - сливные центральные гутты шириной >5 мм;

    V стадия - сливные гутты шириной более >5 мм, стромальный и/или эпителиальный отек роговицы.

    Таким образом, показанием к выполнению ЗПК является наличие у пациента клинически выраженной ЭД 2-4 стадии, согласно классификациям представленным выше, при наличии у пациента жалоб на снижение остроты зрения вдаль, затуманивание зрения преимущественно в утренние часы. Кроме того, увеличение ЦТР >600 мкм по данным кератопахиметрии также будет свидетельствовать о необходимости выполнения эндотелиальной кератопластики. В случае наличия у пациента ЭД 5 стадии с выраженными рубцовыми изменениями в строме роговицы и грубой неоваскуляризации, показано выполнение СКП. ЗПК в таком случае будет крайне отягощена снижением необходимой визуализации, в особенности при проведении удаления ДМ при подготовке реципиента к эндотелиальной кератопластике.