Рис. 6. Асимметрия дистанции «край хрусталика – цилиарные отростки»
Рис. 7. Наклон плоскости хрусталика кзади по УБМ
Предоперационное выявление ИПХПС в настоящее время базируется на БМС. Поскольку радужная оболочка скрывает циннову связку, в оценке ее состояния приходится опираться лишь на косвенные признаки, такие как, наличие иридофакодонеза, изменение глубины ПК, ее асимметрию, наличие признаков ПЭС. Однако при БМС косвенные признаки выявляются далеко не всегда, поскольку они не опираются на объективном, количественно определяемом субстрате и во многом зависят от внимательности и опытности исследователя. Чаще такие признаки оценивают как пограничные и сомнительные. Статистические данные о встречаемости ИПХПС у пациентов перед ФЭ могли бы изначально ориентировать хирурга в планировании наиболее оптимальных вариантов хирургической тактики, типе планируемой ИОЛ. Детальных и однозначных данных о частоте ИПХПС у пациентов перед ФЭ в источниках информации не было обнаружено. Поэтому целью следующего подраздела и явилось выяснение этого вопроса.
3.2.1. Частота предоперационной диагностики ИПХПС при использовании стандартных методик
Поскольку исходы дислокации КИКМ после ФЭ на фоне прогрессирования инволюционных нарушений связочного аппарата хрусталика оказались столь тяжелыми (параграфы 3.1. и 3.2.), решено было обратить углубленное внимание на частоту выявления ИПХПС у пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ. Насколько эффективны методы его предоперационного выявления?
Исследование основано на анализе архивного материала – историй болезни пациентов, прооперированных по поводу катаракты с марта 2011 Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика года по июнь 2011-го в нашей клинике. Методом сплошной выборки было отобрано 300 архивных историй болезней (300 глаз).
Из исследования исключались все случаи явного подвывиха хрусталика (2-й и более степеней), наличие контузии глаза в анамнезе, наличие тяжелой соматической и сопутствующей глазной патологии (синдромы Марфана, Марчезани, гомоцистинурия, ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, декомпенсированный сахарный диабет, онкология, пигментный ретинит, глаукома, миопия высокой степени и др.). Среди выбранных было 118 мужчин, 182 женщины. Их возраст составил от 58 до 91 года, в среднем 72,1±7,9 года.
Перед операцией всем выполнялось стандартное офтальмологическое обследование. Оно включало, в частности, стандартные методы выявления подвывиха хрусталика: биомикроскопическую оценку наличия факодонеза, асимметрии глубины ПК в различных ее квадрантах и УБМ.
Оказалось, что из данной совокупности пациентов, лишь в 19 глазах исходно был выставлен сопутствующий диагноз: подвывих хрусталика 1-й степени: легкий факодонез, неравномерность глубины ПК, наличие признаков ПЭС 2-й, 3-й степени [19, 62]. Т.е. ретроспективно выявляемость 1-й степени подвывиха нативного хрусталика составила лишь 6,3%. Однако, встречая в ежедневной практической работе порой нескольких пациентов в один день с наличием факодонеза и подвывихом хрусталика 1-й степени, было решено проверить, какую же долю составляют эти пациенты среди общего потока больных, которым предстоит ФЭ. Ведь наличие исходного ИПХПС способно создавать не только интраоперационные технические трудности проведения ФЭ, но и формировать высокий риск спонтанной дислокации КИКМ в послеоперационном периоде.
3.2.2. Изучение клинической эффективности выявляемости ИПХПС методом БМС
Поскольку явные признаки подвывиха нативного хрусталика у пациентов перед выполнением ФЭ достаточно эффективно выявляются методом БМС, было решено углубленно исследовать частоту самого труднодиагностируемого ИПХПС на собственном клиническом материале 1082 глаз 1080 пациентов, обратившихся в клинику для хирургического лечения катаракты (более подробная характеристика представлена в главе 2 с. 41–43).
Результаты исследования выявили, что явные признаки подвывиха хрусталика, видимые при БМС имели место лишь в 30 глазах; 28 глаз – 1-я степень (2,6% от 1082 глаз). Кроме того, был выявлен 1 случай наличия – 2-й степени; 1 случай 3-й степени подвывиха хрусталика.
Несмотря на отсутствие биомикроскопических признаков иридофакодонеза и смещения хрусталика, в 46 глазах с наличием ПЭС 2-й и 3-й степени была выполнена УБМ. В 15 глазах, как показано на рисунке 6, было выявлено наличие асимметрии дистанции «край хрусталика – цилиарные отростки» (на 0,5–0,8 мм), в то время как в большинстве глаз она отсутствовала.
По данным УБМ-сканирования было определено, что волокна цинновой связки в них не доходили до цилиарного тела, цилиарные отростки были сглаженными, определялись единичные локальные разрывы уплотненных волокон цинновой связки. В 9 данных глазах, как показано на рисунке 7, был обнаружен значительный наклон плоскости хрусталика кзади, на 30–40 градусов.
Наличие сглаженных контуров цилиарных отростков свидетельствовало об отсутствии волокон цинновой связки в этой зоне. В 22 глазах отмечены признаки растяжения волокон цинновой связки, их истончение. Еще в 9 глазах волокна были уплотнены и спаяны между собой, участками лизированы.
Исследование показало, что благодаря УБМ-сканированию во всех 46 глазах с ПЭС 2-й и 3-й степени было выявлено наличие ИПХПС.
Всего на предоперационном этапе было обнаружено 74 случая наличия ИПХПС (28 – БМС, 46 – УБМ).
Но не менее важным оказался и второй – интраоперационный – этап исследования. Так, при выполнении переднего капсулорексиса наличие ИПХПС подтвердилось во всех 74 глазах (складчатость передней капсулы, ротация хрусталика на 2–3 часовых квадранта условного циферблата). Однако в 33 глазах с отсутствием признаков подвывиха хрусталика на предоперационном этапе обследования, интраоперационно было выявлено его наличие. Это выражалось появлением складок, деформаций передней капсулы в момент ее захвата пинцетом для капсулорексиса, подвижности и смещениях хрусталика вслед за тракциями в пределах одного часового квадранта при формировании направляющего лоскута капсулорексиса.
Еще в 8 глазах с исходным отсутствием признаков подвывиха хрусталика на этапе удаления ядра произошло подворачивание края капсульного мешка и его смещение к центру, что свидетельствовало о наличии в них значительного дефекта волокон цинновой связки протяженностью более 90 градусов.
И, наконец, на этапе эвакуации хрусталиковых масс еще в 21 глазах, где также исходно не определялось признаков ИПХПС, было обнаружено смещение капсульного мешка вслед за аспирационной клюшкой. Это также свидетельствовало о значительном дефекте волокон цинновой связки (более 90 градусов).
В целом на интраоперационном этапе дополнительно было выявлено еще 62 глаза (5,7%) с признаками ИПХПС, которые не были определены на предоперационном обследовании. В совокупности с 74 глазами, выявленными на предоперационном этапе, общее число случаев ИПХПС составило 136 глаз, т.е. 12,6% от всей совокупности обследуемых глаз. Следует отметить, что на предоперационном этапе даже с помощью УБМ было выявлено лишь 74 случая, т.е. лишь 54,4% из 136 глаз.
Таким образом, ретроспективное исследование, основанное на 300 архивных историях болезни пациентов, прооперированных по поводу катаракты методом ФЭ, выявило наличие ИПХПС в 6,3% случаев. На собственном клиническом материале 1082 глаз 1080 пациентов, обратившихся в клинику для оперативного лечения катаракты предоперационно при БМС ИПХПС определялся в 2,6%, суммарно с УБМ в 7% случаев.
Учитывая столь существенную исходную частоту ИПХПС у пациентов перед ФЭ (12,6%), стало очевидно, что методы его предоперационной диагностики недостаточно эффективны, а в случае интраоперационного обнаружения хирургу необходима понятная стратегия проведения запланированной операции с имплантацией ИОЛ и стабильной ее долговременной фиксацией. Этому и посвящена следующая глава монографии.
