Рис. 24. ФСЛ IntraLase FS 60 кГц
Рис. 25. Аппарат для фототерапии роговицы производства ООО «Трансконтакт», Россия
Метод предполагает использование рибофлавина (витамин В2), который облучается ультрафиолетовым светом длиной волны 370 нм при мощности 3 мВт/см² (5,4 Дж/см²). Рибофлавин является гидрофильным соединением с молекулярной массой 376,37 г/моль, обладающим тремя пиками абсорбции для УФ-излучения на длинах волн 270, 366 и 445 нм.
Таким образом, при кросслинкинге роговичного коллагена рибофлавин играет одновременно роль фотосенсибилизатора, а также поглощает УФ- излучение для предотвращения поражения внутриглазных структур. В процессе КРК образуются свободные радикалы, в том числе синглетный кислород, которые катализируют реакцию, приводящую к образованию ковалентных связей между молекулами коллагена, но точный механизм полностью не изучен [25].
На фоне растущего числа публикаций, сообщающих об эффективности технологии КРК в лечении прогрессирующего КК, выявляются и негативные стороны классической методики КРК, предполагающей деэпителизацию роговицы диаметром 9 мм, затем инстилляцию раствора «Декстралинк» каждые 5 мин. в течение 30 мин., облучение ультрафиолетовым светом с длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мВт/см² в течение 30 минут. Идет разработка вариантов КРК, направленных на повышение безопасности и комфорта пациента путем проведения процедуры без удаления роговичного эпителия. Перспективна предложенная А. Kanellopoulos в 2009 г. техника КРК с использованием фемтолазера. Согласно данной методике раствор рибофлавина вводится в роговичный карман, сформированный фемтосекундным лазером на определенной глубине, с последующим УФ-облучением. Однако в клинических исследованиях данной методики КРК с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ) были зарегистрированы осложнения в виде отека и облачковидного помутнения передних и средних слоев стромы в центральной зоне роговицы, вызывающие снижение остроты зрения в первые месяцы после процедуры [29]. Экспериментальных доказательств эффективности данной методики в доступной нам литературе мы не обнаружили.
Разработанная С.И. Анисимовым с соавт. (2011) технология локального УФ-кросслинкинга учитывает топографическое расположение верхушки КК. На этапе УФ-облучения предлагается использовать индивидуальные маски, формирующие направление светового потока для локального облучения роговицы непосредственно в месте эктазии и участках роговицы со сниженной ригидностью. Однако данная методика требует локальной деэпителизации роговицы для пропитывания стромы фотосенсибилизатором, что влечет за собой значительный послеоперационный дискомфорт, а также повышение риска развития инфекционных осложнений [32].
Учитывая достоинства технологии УФ-кросслинкинга, предложенной А. Kanellopoulos, с использованием интрастромального кармана для введения раствора фотоеснсибилизатора, а также методики С.И. Анисимова, учитывающей топографическое расположение верхушки КК и позволяющей проводить УФ-облучение направленным потоком света в области эктазии и участков роговицы со сниженной ригидностью и одновременно исключая недостатки указанных методик (болевой синдром, риск инфекционных осложнений, помутнение в оптической зоне роговицы), в Чебоксарском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" разработали новую технологию циркулярного тоннельного КРК с фемтолазерным формированием кольцевидного интрастромального тоннеля для введения фотосенсибилизатора с учетом расположения зоны эктазии для лечения прогрессирующего КК. Суть этой методики заключается в проведении кросслинкинга с предварительным формированием на заданной глубине (150 мкм) кольцевидного канала (внутренний диаметр 4,0, внешний 9,0 мм) с помощью ФСЛ с учетом кератотопограмм пациента. В сформированный таким образом тоннель вводится раствор «Декстралинк» с интервалом 5 мин. в течение 15 мин. до полного пропитывания стромы в выше- и нижележащих областях от сформированного тоннеля с последующим циркулярным облучением ультрафиолетовым светом (длина волны 376-375 нм) и плотностью мощности 3 мВт/см² в течение 30 минут. Клинические исследования 99 глаз после циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга, проведенные с 2011 по 2015 г., показали стабилизацию КК I-II стадии на фоне улучшения корригированной (КОЗ) и некорригированной остроты зрения (НКОЗ), а также топографических, биомеханических показателей.
Несомненным преимуществом данного метода является исключение травматичного и довольно опасного этапа удаления эпителия, вследствие чего снижаются риски инфицирования и практически отсутствует роговичный синдром. Операция становится более безопасной и необременительной для пациента. Данная методика эффективна при периферическом расположении верхушки конуса по кератотопографу.
Стандартная методика кросслинкинга применима при центральном КК.
Показания:
1. Прогрессирующий КК.
2. Пеллюцидная краевая дегенерация.
3. Вторичная кератэктазия.
4. Буллезная кератопатия.
5. Кератиты, язвы роговицы.
6. Кератопластика.
7. Решетчатая дистрофия роговицы.
Противопоказания:
1. Стабильная форма кератэктазии (увеличение данных кератометрии менее 1,0 Д в течение 12 месяцев).
2. Развитая, далекозашедшая стадия КК с рубцеванием.
3. Толщина роговицы менее 400 мкм.
4. Герпетический кератит в анамнезе.
5. Синдром сухого глаза.
6. Повышение ВГД.
Материально-техническое обеспечение метода
1. Стандартное офтальмологическое оборудование для диагностики и операционной, набор микроинструментов для глазных операций.
2. ФСЛ IntraLase FS 60 кГц (АМО, США) (рис. 24). Одномодовый оптический квантовый генератор с излучением на неодимовом стекле с диодной накачкой с регистрационным усилителем; длина волны 1053 нм; частота повторения импульсов 60 кГц; длительность импульса 600-800 фемтосекунд (фсек); максимальная пиковая мощность импульса 5,0 мкДж; максимальная выходная мощность лазерного луча 300 мВт; размер пятна 3-6 мк; размер рабочего поля 10 мм; диаметр вакуумного кольца 19,5 мм.
3. Аппарат для фототерапии роговицы глаза Evolution производства ООО Трансконтакт (г. Москва) и специальная диафрагма в виде двух полукруглых сегментов.
Лекарственные препараты: стероидные противовоспалительные - дексаметазон 0,1% раствор; дезинфицирующие - водный раствор повидон -52 йода 5% (бетадин); анестезирующие - раствор алкаина 0,5% или раствор инокаина 0,4% для инстилляций; антибактериальные - витабакт 0,05% раствор для инстилляций, ципромед 0,3% глазные капли; нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС) - индоколлир, капли глазные 0,1%; кератопротекторные лекарственные средства - оквис, капли глазные 0,3% , корнерегель, гель глазной.
Принцип работы ФСЛ
Рис. 26. Диафрагма в виде двух полукруглых сегментов
Рис. 27. Этап подготовки локального кросслинкинга. Диафрагма помещается в излучатель аппарата (черная стрелка)
Основные параметры для резекции кольцевидного интрастромального
Подготовка больного к операции.
Разъяснение пациенту исходной патологии, характера предлагаемого вмешательства, его возможных результатов, рисков и осложнений.
Для местной анестезии в целях обезболивания хирургических манипуляций в конъюнктивальную полость закапывают 1% раствор инокаина или 10% раствор алкаина 2-3 раза с интервалом в 10 минут.
Методика циркулярного тоннельного кросслинкинга роговичного коллагена с фемтолазерным формированием тоннеля (ЦТФКРК).
Метод применяют при периферическом расположении верхушки КК. Процедуру ЦТФКРК начинают с формирования интрастромального тоннеля с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. Для этого на заданной глубине 150 мкм формируют кольцевидный канал, проходящий через вершину кератэктазии, внутренним диаметром 4,0 и внешним 9,0 мм, после чего в радиальном направлении проводят входной разрез длиной 2,0 мм. Энергия импульса составляет 1,5-1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель вводят раствор «Декстралинк» с интервалом 5 мин. в течение 15 мин. в количестве 0,5-0,7 мл до проникновения раствора фотосенсибилизатора из входа в тоннель и полного пропитывания стромы в выше- и нижележащих областях от сформированного тоннеля. Затем в проекции сформированного кольцевидного тоннеля проводят облучение ультрафиолетовым светом в течение 30 мин. с использованием аппарата для фототерапии роговицы EVOLUTION производства ООО «Трансконтакт» (Москва), в котором применяют специальную диафрагму в виде двух полукруглых сегментов (рис. 25-27). тоннеля приведены в табл. 2.
Для начала процедуры хирург нажимает кнопку «старт» на блоке управления прибором. В течение процедуры роговица орошается физиологическим раствором каждые 5-10 мин. по мере подсыхания поверхности роговицы (рис. 28).
По завершении операции в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика, например, ципрофлоксацин, и накладывают асептическую повязку.
Возможные осложнения и способы их устранения
Интраоперационные осложнения:
1. Потеря вакуума во время формирования роговичного тоннеля на фемтосекундном лазере. Меры профилактики: тщательный контроль за установкой вакуумной системы интерфейса пациента перед началом процедуры. Способ устранения: повторная установка вакуумной системы интерфейса пациента с последуюшим продолжением процедуры формирования роговичного тоннеля.
Послеоперационные осложнения:
1. Нейротрофическая эпителиопатия (частота, по данным литературы, 0,01%). Меры профилактики: проведение полноценного обследования до операции. Способ устранения: назначение кератопротекторов (оквис 0,3%, корнерегель).
2. Кератит, инфекционные осложнения (0,01%). Меры профилактики: тшательная подготовка операционной для работы, соблюдение мер асептики и антисептики, тщательный сбор анамнеза на наличие хронических и острых воспалительных заболеваний, обследование до операции общего состояния здоровья, соблюдение послеоперационного режима лечения. Способ устранения: интенсивная противовоспалительная терапия с применением субконъюнктивальных инъекций противовоспалительных и антибактериальных препаратов и стероидных средств, инстилляции антибактериальных (ципромед 0,3% до 6 раз в день), противовоспалительных нестероидных (индоколлир 0,1% 3 раза в день) и стероидных средств (офтан- дексаметазон 0,1% 3-6 раз в день).
Эффективность метода
Рис. 28. Вид зоны УФ-облучения роговицы: А - после циркулярного тоннельного кросслинкинга; Б - после стандартного кросслинкинга
Таблица 2 Параметры резекции кольцевидного тоннеля
Критериями отбора пациентов являлись: прогрессирующий КК, отсутствие помутнений и рубцов роговицы, толщина роговицы не менее 400 мкм, максимальная кератометрия не более 65 дптр. При увеличении показателя максимальной кератометрии (Kmax) более чем на 1 дптр в год говорили о прогрессировании КК.
В основную группу включены 64 глаза с периферическим расположением вершины эктазии, на которых была проведена процедура циркулярного тоннельного КРК с применением ФСЛ. Контрольную группу составили 63 глаза с центральным расположением вершины КК, на которых КРК был проведен по стандартной методике. В соответствии со стадиями клинического течения КК основная группа была разбита на 2 подгруппы: 1-я - 33 глаза (26% от общего количества) с КК I стадии; 2-я - 31 глаз (24,5%) пациентов со II стадией. Контрольная группа включала 2 подгруппы: 1 -я - 32 глаза (25%) пациентов с I стадией, 2-я - 31 глаз (24,5%) пациентов с КК II стадии.
Возраст больных основной группы составил в среднем 30±4, контрольной – 28±3 года.
Для оценки результатов до и после операции в течение 3 лет пациентам проводилось полное обследование: визометрия, биомикроскопия, кераторефрактометрия (UKR 700, Unisos, Корея), определение биомеханических свойств роговицы (ORA Rieehert, США), аберрометрия с корнеотопографией (Tomey 4, OPD-Sean II Nidek, Япония), конфокальная биомикроекопия е подечетом плотноети эндотелиальных клеток (ПЭК) на конфокальном микроекопе Confosean - 4 (Nidek, Япония). Для изучения етепени интенеивноети болевых ощущений поеле проведения КРК в обеих группах поеле процедуры проводили анкетирование. Пациентам предлагали оценить выраженность болевых ощущений в баллах от I до 4 (0 = отсутствие боли; 4 = самая сильная боль). Срок наблюдения 3 года.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistiсa 6.I (программный продукт «StatSoft», США). Достоверность различий оценивали по параметрическим критериям Стьюдента (р<0,05).
Особенности послеоперационного периода (опыт нашей клиники)
Ранний послеоперационный период у пациентов основной группы характеризуется наличием роговичного синдрома слабой интенсивности (в среднем I,65±0,65 балла по 4-балльной шкале), который сохраняется в течение первых I2 часов после операции до наступления полной эпителизации. Степень интенсивности и длительности роговичного синдрома у пациентов после стандартной процедуры КРК была большей (в среднем 3,55±0,55 балла, а его купирование происходило в среднем на третьи сутки после процедуры) в связи с большой площадью деэпителизации и облучения роговичной ткани. Выявленная нами закономерность говорит о большей травматизации роговицы при проведении процедуры СКРК в сравнении с ЦТФКРК.
Из осложнений раннего послеоперационного периода отмечен I случай (0,78%) развития кератита и I случай (0,78%) длительно незаживающей эрозии роговицы у пациентов контрольной группы. Ранние послеоперационные осложнения возникли в основном у пациентов контрольной группы, чему способствовали большая площадь деэпителизации и облучения роговицы, а также неправильный уход за контактной линзой при ее применении в послеоперационном периоде. Само применение МКЛ является фактором риска развития кератита и инфильтратов роговицы вследствие неправильной гигиены при закапывании пациентом капель в послеоперационном периоде на фоне ухудшения оксигенации роговицы и относительно длительного контакта между поверхностью линзы и деэпителизированной роговичной стромой.
Динамика остроты зрения в основной и контрольной группах была различна. В послеоперационном периоде в 1-й подгруппе основной группы через 1 месяц не было отмечено достоверного изменения средних показателей НКОЗ и КОЗ по сравнению с дооперационными значениями. В 1-й подгруппе контрольной группы достоверно снижаются средние показатели НКОЗ на 0,09 ± 0,04 и КОЗ на 0,08 ± 0,04 по сравнению с дооперационными значениями, что связано с появлением хейза в центральной зоне роговицы, подвергавшейся облучению, выявляемом при биомикроскопии, и представляющим отек стромы роговицы на месте гибели кератоцитов. Через 3 года в обеих группах наблюдается равное увеличение остроты зрения по сравнению с дооперационными значениями - НКОЗ увеличивается в 1,5,а КОЗ -в 1,2 раза.
Таблица 3 Изменения клинико-функциональных показателей у пациентов с КК I стадии после ЦТФКРК (основная труппа, п=33), стандартното КРК (контрольная труппа, п = 32), M±SD
Таблица 4 Изменения клинико-функциональных показателей у пациентов с КК II стадии после ЦТФКРК (основная труппа, п=31), стандартното КРК (контрольная труппа, п = 31), M±SD
В обеих группах в послеоперационном периоде отмечается уменьшение преломляющей силы роговицы. Уменьшение в 1-й подгруппе основной группы показателей Кмах и Kave через 3 года после операции в среднем составляет 2,28 ± 0,4 и 2,1 ± 0,5 дптр, в то время как в 1-й подгруппе контрольной группы Кмах и Kave через 3 года после операции уменьшаются на 2,2 ± 0,4 и 2,3 ± 0,6 дптр по сравнению с дооперационными значениями. Во 2-й подгруппе основной группы Кмах и Kave по сравнению с дооперационными значениями в среднем снижаются на 2,34 ± 0,8 и 1,93 ± 0,7 дптр, в контрольной - 2,28 ± 0,5 и 2,08 ± 0,7 дптр соответственно.
При изучении биомеханических свойств роговицы у пациентов 1-й и 2-й подгруппы выявляется статистически значимое повышение данных в основной и контрольной группе: корнеального гистерезиса (КГ) в 1,2 и фактора резистентности роговицы (ФРР) в 1,3 раза через 3 г. после процедуры.
При анализе изменений кератопахиметрических величин у пациентов обеих групп прослеживаются одинаковые закономерности. Пахиметрия роговицы в месте облучения незначительно снижается, что свидетельствует об уплотнении роговицы и формировании прочных интра- и межфибриллярных связей волокон коллагена. В дальнейшем в течение всего послеоперационного периода наблюдается постепенное увеличение толщины роговицы, которая остается, однако, ниже дооперационных значений.
По данным ОКТ переднего отрезка у пациентов основной и контрольной групп просматриваются почти равное увеличение оптической плотности передних отделов стромы роговицы и наличие демаркационной линии через 1 месяц после операции, которая постепенно исчезает к 6-му месяцу наблюдения. Через 1 месяц после вмешательства в основной группе средняя глубинарасположения демаркационной линии составляет 336 ± 21, в контрольной группе - 329 ± 28 мкм. Статистически значимых различий между данными показателями не обнаруживается (р=0,2351).
Анализ карт подъёма передней поверхности роговицы у пациентов 1-й подгруппы обеих групп через 3 года после операции выявляет статистически значимое снижение элевации передней поверхности с 24,4±5,1 до 12,4±3,1 мкм. У пациентов 2-й подгруппы основной и контрольной групп наблюдается статистически значимое снижение (р=0,024) элевации передней вершины с 32,4±6,7 до 18,7±4,4 мкм.
По данным конфокальной микроскопии, отмечаются одинаковые изменения у пациентов основной и контрольной групп в передних и средних слоях стромы в пределах глубины 300-350 мкм, задняя строма остается без выраженных изменений, визуализируется лишь переход гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов, что доказывает безопасность КРК для подлежащих структур глаза. Безопасность обоих методов подтверждается исследованиями плотности эндотелиальных клеток, достоверного снижения которой не выявляется в послеоперационном периоде, а также вычислением коэффициента безопасности, который соответствует нормальным значениям, он больше 1,0 в обеих подгруппах основной и контрольной групп, что свидетельствует об отсутствии потери строк КОЗ.
Различия между изменениями гистоморфологической картины роговицы после КРК, выполненного по стандартной методике, и ЦТФКРК проявляются на уровне боуменовой мембраны, с изменения которой начинается развитие КК. После СКРК выявляется уплотненная боуменова мембрана с линейными гипер- и гипорефлексирующими включениями, что, по нашему мнению, свидетельствует о травматичности этапа удаления эпителия. Изменений в боуменовой мембране после ЦТФКРК не выявляется.
В послеоперационном периоде отмечены 4 случая (3,14% от общего количества глаз) прогрессирования КК. В частности, на двух глазах (1,57%), перенесших ЦТФКРК, и двух (1,57%) - после СКРК через 1 год после процедуры повысились показатели Кmax и Кave на 1 дптр и более, это расценено как прогрессирование КК. Во всех 4 случаях Кmax была более 57 дптр, что, вероятно, является фактором риска прогрессирования КК и может служить ограничением для выполнения КРК. На одном глазу контрольной группы выполнена передняя глубокая послойная пересадка роговицы в связи с переходом заболевания в III стадию с истончением роговичной ткани менее 350 мкм. На остальных трех глазах проведена процедура имплантации кольца MyoRing, что позволило стабилизировать прогрессирование КК.
Таким образом, циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг, выполняемый с учетом периферического топографического расположения верхушки эктазии в зоне от 4,0 до 9,0 мм, наравне со стандартной методикой кросслинкинга является эффективным методом стабилизации прогрессирующего КК I-II стадии при сроке наблюдения 3 года и обеспечивает равное улучшение биомеханических свойств роговицы, остроты зрения, уменьшение кератометрических показателей, стабильные данные ПЭК. В то же время циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг демонстрирует большую безопасность за счет ускоренного восстановления целостности эпителиального покрова, гарантирует меньшую по интенсивности послеоперационную боль, по сравнению со стандартной методикой КРК, на фоне минимизации риска инфекционных осложнений.
