3.2. Особенности диагностического обследования глаз пациентов с начальными помутнениями хрусталика

     Как показали результаты наших исследований, основными причинами диагностических ошибок при выставлении диагноза «катаракта» явился комплекс факторов.

    Среди них следует последовательно выделить:

    – пренебрежение беседой с пациентом, выяснением и осмыслением характера его жалоб;

    – пренебрежение оптимальностью условий для осмотра (достаточный мидриаз, темная комната);

    – но, среди них, особо все же следует выделить такую важную выявленную нами причину, как недостаточно высокий технический уровень владения рядом офтальмологов методами диагностического обследования пациента.

    Рекомендации по устранению первых двух причин нами даны в предыдущей главе. В данной главе мы сочли целесообразным напомнить врачам-офтальмологам, особенно начинающим, технические аспекты, особенности выполнения различных методов биомикроскопии хрусталика и офтальмоскопии глазного дна, применяемые в условиях снижения прозрачности оптических сред. Эти методы достаточно хорошо описаны в фундаментальных пособиях. Полагаем, что они могут стать полезными многим офтальмологам.

    В 2015 году Министерством здравоохранения России утверждены Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет, возглавляемый проф. Б.Э.Малюгиным, разработал подробный и четкий алгоритм обследования данной категории пациентов, которого обязан придерживаться каждый офтальмолог.

    Согласно данным стандартам, предоперационное офтальмологическое обследование обязательно включает в себя: тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента, проведение визометрии; биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза, измерение ВГД.

    Известно, что первое, с чего должен начинаться прием пациента врачом – это сбор жалоб и анамнеза. В офтальмологии постановке правильного диагноза особенно должно помочь целенаправленное и внимательное выяснение жалоб пациента. При ряде патологий, как известно, имеются характерные жалобы, которые помогут выставить правильный диагноз. В частности, при патологии макулы пациенты жалуются на появление искажений или нечеткости изображения, затруднения при работе вблизи обоими глазами, изломанность мелких предметов и букв. При глаукоме, нередко, на быструю зрительную утомляемость, раннюю, несоответствующую возрасту пресбиопию, мелькание мушек перед глазами. При тромбозе ретинальных вен – на внезапное появление пятна перед глазом, связанное с этим снижение центрального зрения (если зона тромбоза затронула макулу). При формировании катаракты данные жалобы нехарактерны.

    Порой при осмотре пациента офтальмологом недостаточно уделяется внимания данным анамнеза, значительно облегчающим правильную постановку диагноза. Таким как, в частности, являются: наличие глаукомы у кровных родственников, перенесенные ранее тромбоз ретинальных вен, воспалительные заболевания, травмы глаза и головы, нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда, наличие артериальной гипертонии с высоким систолическим АД, длительное наблюдение в детском возрасте у глазного врача, проведение в операций по устранению косоглазия (настороженность в плане амблиопии).

    3.2.1. Особенности техники выполнения биомикроскопии хрусталика при начальных помутнениях хрусталика

     Учитывая то, что, по нашим данным, подавляющая часть некорректно выставленного диагноза катаракта имела под собой одну причину – недостаточно полноценный осмотр хрусталика, мы сочли полезным напомнить офтальмологам о некоторых технических подробностях выполнения метода биомикроскопии хрусталика.

    Они достаточно подробно описаны Н.Б. Шульпиной и В.В. Шмелевой. А позже – В.П. Еричевым и С.В. Вострухиным, которые в 2016 году не только описали все методы биомикроскопии хрусталика, но и создали подробное иллюстрированное руководство с цветными фотографиями частично мутного хрусталика при разных видах освещения. Биомикроскопия переднего отрезка глаза остается и на сегодняшний день базовой диагностической методикой, ей придается самое большое значение в постановке такого диагноза, как катаракта.

    В последние годы появились и более углубленные методики. Так, К.С. Аветисов с этой целью широко использует метод определения акустической плотности хрусталика с помощью ультразвука – А- и В-сканирование. Е.В. Бухарова разработала специальный глэр-тест, основанный на снижении зрения при воздействии на глаз яркого света. Но данные методики не получили широкого применения.

    До сегодняшнего дня не существует метода, который бы так полно и детально мог показать изменения в хрусталике, как биомикроскопия переднего отрезка глаза. Н.Б. Шульпина, В.П. Еричев, С.В. Вострухин и ряд других авторов описывают множество разновидностей этой методики, до сегодняшнего времени являющейся ведущим способом диагностической оценки прозрачности хрусталика.

    Существует несколько общих рекомендаций авторов по условиям выполнения данной методики. Для максимальной визуализации структур хрусталика, биомикроскопия должна осуществляться в хорошо затемненной комнате при предварительно расширенном зрачке (степень рекомендуемого мидриаза, не менее 5-6 мм).

    В начале исследования голова пациента должна быть удобно зафиксирована на штативе ЩЛ, подбородок должен находится в срединном положении. Лоб плотно прижат к ограничительной планке. В течение всего времени исследования положение головы пациента остается неизменным. Изменяется лишь положение глазных яблок, по просьбе врача. Пациента просят поочередно отводить глаза сначала в одну, затем, в другую сторону, и так последовательно, для осмотра всех периферических зон хрусталика. Врачу необходимо помнить, что исследование помутневшего хрусталика занимает гораздо больше времени и требует больше профессиональных знаний и навыков, и запастись терпением. Основная трудность при осмотре состоит в том, что необходимо уметь выполнить правильный оптический срез хрусталика, при котором он визуально имеет форму веретена. И лишь в таком ракурсе можно уверенно дифференцировать прозрачность его отдельных структур или наличие их помутнений, насколько выражена степень помутнения, в каких конкретно слоях оно локализуется.

    Осветитель ЩЛ при этом, должен быть размещен с наружной стороны исследуемого глаза под тем или иным углом биомикроскопии, в зависимости от того, какую часть глаза мы собираемся осматривать. Головка осветителя располагается на уровне глаз пациента, в среднем положении. Перемещая джойстик ЩЛ вперед-назад, мы добиваемся четкого изображения осветительной щели на хрусталике.

    Мы в своей повседневной практике при осмотре переднего отрезка глаза, и в частности при оценке степени прозрачности хрусталика, стараемся использовать различные степени увеличения. Но, как показывает практика, наиболее удобно 10-кратное увеличение. Им мы пользуемся лишь для общего представления о наличии помутнений в различных слоях хрусталика при оценке состояния роговицы, передней камеры, радужки, передних слоев стекловидного тела.

    Если имеется необходимость более детальной визуализации, как самого хрусталика (обеих его капсул, коры, ядра), так и вышеописанных структур, мы переходим на большую степень – 18-кратное увеличение.

    Задача биомикроскопии с позиций оценки прозрачности хрусталика – оценить состояние передней капсулы, кортикальных слоев, ядра, задней капсулы. Но для того, чтобы уверенно осматривать помутневшие хрусталики, стоит напомнить, как выглядит здоровый прозрачный хрусталик при осмотре в свете ЩЛ (рис. 1).

    Особенности его структурной организации можно наиболее четко проследить лишь при биомикроскопии глаза с расширенным зрачком. Так, при осмотре хрусталика в прямом фокальном освещении можно четко увидеть его оптический срез. Он представляет из себя чередующиеся серо-белые линии, так называемые зоны раздела. В его оптическом центре находится эмбриональное ядро в виде овала серого цвета, на поверхности которого просматриваются хрусталиковые швы. Они выглядят в виде тонких линий, образующих на поверхности букву Y. Внутренние поверхности ядра окружены полоской серого цвета – это поверхность взрослого или старческого ядра, имеющая желто-белый цвет. Между поверхностью хрусталика и старческим ядром видна темно-серая прослойка – это зона коры хрусталика. С возрастом она уплотняется, размеры ядра увеличиваются, оно все больше приближается к капсуле. Между капсулой и корой видна еще одна очень тонкая полоска – зона расщепления. Ее можно увидеть, лишь сделав очень узкую осветительную щель. Оптический срез хрусталика ограничен его капсулой, которая выглядит как узкая яркая серая полоска, имеющая своеобразную шагрень.

    С возрастом оптические разделы хрусталика становятся более различимыми, хрусталик принимает серо-желтую окраску. Теперь, когда мы вспомнили, как выглядит здоровый хрусталик при биомикроскопии, мы должны уметь правильно оценивать наличие в нем изменений.

    Так, для более четкого выявления помутнений вышеперечисленных структур и слоев хрусталика необходимо уметь использовать различные виды освещения ЩЛ, а не довольствоваться лишь диффузным светом. Подобным образом мы сможем последовательно выявить все детали имеющейся в нем патологии.

    3.2.2. Осмотр хрусталика методом диффузного освещения

     Осмотр хрусталика мы предпочитаем всегда начинать с самого простого метода – диффузного освещения (рис. 2).

    Данные метод позволяет составить общую картину имеющихся изменений хрусталика. Осветительная щель при этом должна быть широкой, 2-3 мм, угол биомикроскопии выбирается произвольно. На область хрусталика направляют рассеянный пучок света, а фокус окуляров устанавливают на его переднюю поверхность. Степень увеличения должна быть предельно мала, что позволяет визуализировать максимально большую осматриваемую площадь хрусталика. Еще раз напомним, что чаще всего мы используем 10-кратное увеличение, позволяющее осмотреть переднюю поверхность хрусталика, выяснить состояние его капсулы (наличие или отсутствие на ней изменений воспалительного, дистрофического или эмбрионального генеза), ядра, выявить наличие участков помутнений вещества хрусталика. При данной методике достаточно легко определяется наличие «водяных щелей» в слое передней коры хрусталика. При начальной стадии катаракты они будут локализованы в передней, либо в задней коре. Они выглядят в виде темных полос радиального направления с более насыщенными темными стенками. Иногда, помимо изменений коры, выявляются и изменения цвета ядра – оно становится более желтым.

    Очень часто врачи испытывают затруднения при проведении дифференциальной диагностики между склерозом ядра хрусталика и начальной ядерной катарактой. Ведь в обоих случаях острота зрения снижается незначительно. Но отличительным признаком склероза ядра является то, что эмбриональные швы не изменяются, его цвет становится желтоватым. При начальной стадии ядерной катаракты отчетливо проступают эмбриональные швы в виде белых фигур, внутренние слои хрусталика становятся серо-белыми. Недостатком методики осмотра в диффузном свете является отсутствие возможности определения глубины расположения помутнения в хрусталике.

    3.2.3. Осмотр хрусталика методом прямого фокального освещения

    Осмотр методом прямого фокального освещения применяется для определения глубины и распространенности выявленного помутнения хрусталика (рис. 3).

    Для этого мы обычно выбираем угол биомикроскопии в 30-40 градусов, осветительную щель оставляем достаточно широкой (более 3 мм). Фокусируем изображение на переднюю поверхность хрусталика, затем переходим на более узкую световую щель (2 мм) и малый угол биомикроскопии (10-20 градусов). Это позволяет нам прицельно детализировать имеющиеся изменения. Световой поток фокусируем на рассматриваемую зону хрусталика. При этом, осматриваемая зона более четко выделяется за счет затемненного фона окружающих структур хрусталика.

    Затем, для получения более рельефного изображения исследуемого участка, мы уменьшаем толщину световой щели до 1 мм. Это позволяет более четко рассмотреть, а главное, локализовать глубину и протяженность имеющихся изменений в хрусталике. Зоны раздела хрусталика имеют вид сероватых полос, перемежающихся с темными, менее преломляющими свет участками. Поскольку передние, средние и задние отделы оптического среза находятся на различной глубине, при одинаковой фокусной установке их не удается отчетливо увидеть. Поэтому, необходимо фокусировать резкость изображения путем движений джойстиком ЩЛ «вперед-назад», по оси хрусталика, перемещая соответственно, фокус осветителя и микроскопа. Это позволяет добиться четкого изображения каждого их отделов оптического среза. Но при этом, необходимо следить за основным принципом прямого фокального освещения: фокус осветителя и фокус микроскопа должны совмещаться в одном зоне исследуемой структуры глаза. Метод прямого фокального освещения позволяет достаточно точно определить глубинную локализацию помутнения, т.е. тип катаракты (корковая или ядерная). И является на сегодняшний день самым распространенным и наиболее широко применяемым методом осмотра хрусталика для офтальмологов любого уровня.

    При рассмотрении оптического среза в прямом фокальном освещении мы уже более отчетливо способны визуализировать «водяные щели». Они выглядят, как темные неправильной форма резко отграниченные пространства – пустоты на фоне серо-голубого вещества хрусталика. При перемене положения луча света из вертикального в горизонтальный уровень становится возможным сформировать серию световых срезов, проходящих через всю водяную щель. До поверхности хрусталика (т.е. до его капсулы) «водяные щели», как правило, не доходят. Со временем прозрачное содержимое водяных щелей начинает мутнеть, и они становятся более хорошо различаемыми – в виде радиальных помутнений по типу «спиц в колесе».

    Как известно, наиболее частой клинической формой возрастной катаракты является корковая катаракта (рис. 4).

    Чаще всего она развивается в виде клиновидных вытянутых участков, часто с закругленными краями, идущих в поверхностных слоях коры от периферии к центру (отсюда и название). Далее формируются более крупные зоны помутнений в средних и глубоких слоях коры концентрично экватору. Поскольку при исследовании в прямом фокальном освещении оптический срез хрусталика расположен под определенным углом к оси микроскопа, мы одновременно можем видеть, как переднюю, так и заднюю зоны помутнения. При исследовании в проходящем свете эти зоны накладываются одна на другую, и мы не видим их раздельно.

    При дальнейшем прогрессировании помутнений хрусталика развивается незрелая стадия катаракты. биомикроскопически это проявляется слиянием отдельных зон помутнений, кора приобретает пестрый вид, т.к. участки помутнений чередуются с водяными щелями и с субкапсулярными вакуолями. В прямом фокальном освещении в подобных случаях мы видим лишь начало оптического среза, глублежащие отделы хрусталика имеют серую окраску и просматриваются, словно в тумане (т.к. лучи света с трудом проникают сквозь помутневшую кору и склерозированное ядро).

     При зрелой стадии катаракты хрусталик приобретает гомогенно белый вид, помутнение достигает передней капсулы хрусталика. Поэтому, оптический срез хрусталика полностью отсутствует. Хотя, в некоторых случаях могут просматриваться лишь единичные, полупрозрачные полосы хрусталикового вещества или водяных щелей.

    Перезрелая стадия катаракты, как известно, характеризуется дегенерацией и распадом хрусталиковых волокон, разжижением коры, которая становится своеобразного молочно-белого цвета. При осмотре методом прямого фокального освещения определяется складчатость его передней и задней капсул, которые визуализируются в виде светящихся ветвящихся полос. Причем, складки задней капсулы видны реже и только лишь в случаях выраженного разжижения коры. При этом ядро хрусталика опускается вниз, формируя морганиеву катаракту. Оптический срез хрусталика становится неравномерным по ширине – узким вверху (состоит всего из двух листков капсулы) и широким снизу. Отсутствует зона оводнения хрусталика (ядро выглядит в виде желтоватого включения, кора – полупросвечивающая, мутная). В таких случаях при биомикроскопии любым из описанных выше методов освещения появляется характерный признак перезревания – факоиридоденез, вследствие деструкции цинновых связок. Несколько иначе выглядит ядерная катаракта (рис. 5).

    Изолированно она встречается крайне редко – всего в 8% случаев. Чаще она формируется в виде ядерно-корковой или ядерно-субкапсулярной форм, когда помимо помутнений зоны старческого ядра имеются также полосчатые, диффузные или пластинчатые помутнения коры в окружности ядра или субкапсулярно. Поначалу помутнения локализуются в эмбриональном ядре (т.е. в самом центре хрусталика), затем они распространяются и на старческое ядро. Помутневшее ядро отличается цветом от коркового вещества. Так, при ядерной катаракте его колор изменятся в весьма широких цветовых гаммах: от желтого (рис. 5) до оранжевого и буро-коричневого в зависимости от степени его помутнения. Но, даже при выраженной ядерной катаракте, с помощью метода фокального освещения вполне возможно осмотреть глубинные слои хрусталика, осмотреть заднюю поверхность старческого ядра и самого хрусталика. На оценке цветовых вариантов окраски ядра хрусталика основана современная клиническая классификация степени оптической плотности ядра (которая имеет определенную параллель со степенью зрелости ядерной катаракты). Данная методика и клиническая классификация предложена Л. Буратто. Существенным преимуществом данной методики является простота, возможности применения ее в амбулаторных условиях. Согласно ее, принято различать 5 степеней плотности ядра мутного хрусталика:

    – Первая степень – мягкое ядро, прозрачное или светло-серого оттенка, с кортикальными или субкапсулярными помутнениями;

    – Вторая степень – ядро малой плотности, катаракта серого с желтым или светло-серого оттенка;

    – Третья степень – ядро средней плотности. Такое ядро характерно для классической возрастной катаракты. Если катаракта ядерная, то цвет ядра будет желтым. Если присутствует кортикокапсулярный компонент – ядро серое;

    – Четвертая степень – плотное ядро янтарно-желтого цвета, встречающееся в случае перезрелых катаракт со значительным увеличением ядерной части, что говорит о длительно продолжающемся процессе помутнения;

    – Пятая степень – очень плотное ядро, имеющее темный цвет, оттенки которого могут изменяться от бурого до черного. При этом ядро занимает весь объем хрусталика.

    При осмотре субкапсулярной формы катаракты методом фокального освещения, помимо появления водяных щелей, отчетливо просматриваются изменения коры хрусталика, в виде наличия субкапсулярных вакуолей (рис. 6).

    Они легко выявляются даже при осмотре в проходящем свете, имея вид округлых прозрачных полостей, локализующихся субкапсулярно (под передней капсулой). Но подобные помутнения нередко могут формироваться начинаться и под задней капсулой, тогда в прямом фокальном свете они приобретают вид сетки (рис. 6). Впрочем, изолированный тип подобной катаракты, так же, как и ядерной, встречается редко. Чаще все же мы встречаемся со смешанными формами катаракты, когда на фоне изменений субкапсулярных слоев появляются помутнения ядерной или корковой части хрусталика.

    3.2.4. Осмотр хрусталика в проходящем свете

    В отдельных проблемных случаях, когда необходимо особо тщательно исследовать наличие помутнений в передних и средних анатомических зонах хрусталика мы рекомендуем использовать дополнительный осмотр в проходящем отраженном свете. Этот метод исследования позволяет нам увидеть самые незначительные помутнения в хрусталике: они задерживают падающий сзади свет, меняя его направление, и благодаря этому, становятся видимыми (рис. 7).

    Для этого следует сфокусировать световой пучок на заднюю поверхность хрусталика, которая, в данном случае, выполняет роль экрана; при этом фокусируем изображение на расположенную более поверхностно анатомическую зону хрусталика, интересующую нас. Т.е. она будет расположена перед нашим «экраном». Следует особо отметить что, при данном виде осмотра фокусы осветителя и микроскопа не совпадают. Угол между ними должен быть достаточно большим (40-45 градусов), световая щель – широкой (2-3 мм). После того, как в микроскопе появилось четкое изображение хрусталика, для детализации изменений в его слоях, ширину светового потока следует сразу максимально уменьшить до 1 мм. Кроме того, если в начале осмотра осветитель расположен справа, то после осмотра этих отделов хрусталика, его следует переместить влево, для того, чтобы детализировать изменения периферических отделов и с этой стороны. При этом расстояние от микроскопа до глаза пациента (т.е. фокусное расстояние) должно оставаться неизменным. В основе методики лежит феномен того, что отраженные от задней поверхности хрусталика лучи света задерживаются непрозрачными элементами, находящимися в центре хрусталика. Это дает возможность детально и объемно рассмотреть субкапсулярные вакуоли, водяные щели, помутнения коры, отложения на его капсуле (рис. 8).

    За счет того, что отраженные лучи освещают поверхность хрусталика сзади, появляется возможность визуализации многих трудноразличимых при других видах освещения нюансов. Так, становится возможным наиболее точно определить цвет помутнения (серый, темный, желтоватый). Это очень важно для определения клинической формы катаракты. Владение техникой осмотра хрусталика в проходящем отраженном свете поможет безошибочно определить какая клиническая форма катаракты преобладает у данного пациента. Так, при ядерной катаракте лучи света приобретают желтоватый оттенок; при корковой, когда мутнеет экранирующая поверхность, каковой является кора хрусталика, – серо-белый. Помутнения коры при данной методике биомикроскопии мы визуализируем в виде темных пятен и штрихов. Этот метод позволяет также очень наглядно визуализировать водяные щели при начальной стадии сенильной катаракты (темные, неправильной формы резко отграниченные пространства), отдельные зоны помутнения коры, выявить наличие вакуолей под передней и задней и капсулами, более четко дифференцировать склерозирование или помутнение ядра хрусталика, точнее оценить поверхность состояние передней и задней капсул. Таким образом, мы можем уточнять различные нюансы тех изменений, которые определили ранее. При этом, учитывая, что структуры хрусталика лежат на различной глубине (передние кортикальные слои, ядро), для их последовательной визуализации необходимо фокусировать изображение с помощью джойстика ЩЛ. Только таким образом мы получим четкое изображение каждого рассматриваемого оптического среза. Не следует при этом опасаться перемещения фокуса осветителя и микроскопа на любую из рассматриваемых зон. Только так мы можем точно локализовать помутнения.

    При незрелой стадии катаракты с помощью данного метода возможно увидеть лишь начало оптического среза, а все остальные отделы становятся трудно различимыми, поскольку луч света плохо проникает через мутную кору и склерозированное ядро хрусталика. При зрелой стадии катаракты оптический срез отсутствует и все опознавательные зоны неразличимы.

    Итак, все вышеперечисленные виды освещения при осмотре хрусталика в ЩЛ, вполне позволяют нам достаточно полно составить картину имеющейся его патологии.

     В исключительных случаях мы использует более сложный метод исследования, как осмотр в отсвечивающих зонах (зеркальное поле) (рис. 9).

    Исследователи – офтальмологи, создавшие фундаментальные пособия для проведения биомикроскопии придают данному методу большое значение, хотя считают его самым сложным методом биомикроскопии.

    Метод осмотра в зеркальном поле позволяет нам максимально детально визуализировать состояние передней капсулы, коры хрусталика, передней и задней поверхности старческого ядра. При осмотре отражающих зон хрусталика можно выявить даже самые малейшие неровности его капсулы, так называемую «шагрень». И тем более заметны даже самые минимальные дефекты капсулы. Особенно это ценно при осмотре задней поверхности хрусталика, которую при имеющихся помутнения впереди лежащих структур рассмотреть весьма сложно.

    Суть методики: ось микроскопа направляют не на фокус света, а на отраженный луч. Следует отметить, что для этого требуется определенный навык. Ведь в зоне исследования нужно уловить окулярами микроскопа не широкий пучок лучей, как при других методах, а очень узкий пучок света, имеющий определенное направление. Для облегчения исследования, с целью уменьшения яркости отсвечивающих зон, световую щель уменьшаем до 1 мм.

    Основной принцип зеркального поля – равенство углов падения и отражения света. После прохождения луча света через зоны раздела оптических сред происходит отражение лучей. При этом каждая отражающая зона дает световой рефлекс, превращаясь в своеобразное зеркало. Таким зеркалом и является хрусталик. Зона, где происходит отражение света видеть трудно, так как она слепит из-за яркого блеска. Если же на поверхности отражающей зоны появляются участки изменений, то глазу исследователя будет гораздо легче воспринимать блестящее изображение. При осмотре в зеркальном поле зоны раздела хрусталика выявляются нечетко, что связано с недостаточно резким их отграничением друг от друга и небольшой разницей в коэффициенте преломления. Зеркальное поле хрусталика представляет собой довольно широкую блестящую серебристую зону. Ее ширина зависит от ширины осветительной щели, а длина – от радиуса кривизны поверхности хрусталика. Эта зона неоднородна. Она испещрена маленькими неровностями, образующими шагрень передней капсулы хрусталика. Зеркальное поле задней поверхности меньше, чем передней. Из-за помутнения ядра оно может принимать желтоватую окраску. Появление в нем темных зон говорит о нарушении целостности капсулы хрусталика. Зеркальные поля поверхностей старческого ядра имеют меньшие размеры, чем зеркальные поля передней и задней поверхностей самого хрусталика. В связи с тем, что этот метод осмотра занимает достаточно много времени и требует определенного опыта и хорошо отработанного навыка, мы в своей практике пользуемся им крайне редко.

    Итак, заключая описание существующих методик биомикроскопического осмотра хрусталика, следует отметить, что пользуясь всеми возможными методами биомикроскопии хрусталика (от простого к сложному), мы можем уточнять, какая часть хрусталика изменена, на какой глубине и каково состояние остальных структур. Каждый метод позволяет уточнять все более тонкие детали изменений. И в целом, к концу исследования складывается объективная и более полная картина имеющейся патологии.

    После столь тщательно проведенной биомикроскопии переднего отрезка глаза и хрусталика, врачу-офтальмологу амбулаторного приема будет гораздо легче выяснить истинную причину снижения зрения. Для этого необходимо лишь сопоставить степень снижения показателей визометрии и оптического состояния хрусталика, критически оценить роль хрусталика в снижении остроты зрения.

    Настоятельно советуем офтальмологам, особенно с небольшим стажем работы, овладеть вышеприведенными методиками осмотра хрусталика на ЩЛ, используя все необходимые виды освещения. Следует также тщательно выяснять анамнез и максимально внимательно оценивать вероятность снижения зрения из-за перенесенной патологии глаза.