Рис. 24. Прямая бинокулярная офтальмоскопия с помощью налобного офтальмоскопа и собирательной линзы
Рис. 25. Осмотр глазного дна при помощи прямого офтальмоскопа Она широко применяется на амбулаторных приемах, проводится с использованием прямого офтальмоскопа (рис. 26).
Офтальмоскопию подобным пациентам следует выполнять исключительно в затемненном помещении. Первое, что требуется для правильного проведения исследования, это объяснить пациенту, что яркость света будет большей, чем при других, ранее проведенных ему исследованиях. За 30 минут до исследования выполняется медикаментозный мидриаз 2,5% раствором мидримакса однократно. Если же диаметр зрачка пациента через это время недостаточно большой, закапывание капель повторяем. Идеальный диаметр зрачка для проведения офтальмоскопии 5-6 мм.
Самый распространенный способ исследования глазного дна – прямая бинокулярная офтальмоскопия с помощью налобного офтальмоскопа и собирательной (увеличительной) линзы 20 дптр, оптическая сила которой обеспечивает хорошее соотношение между полем обзора и увеличением (рис. 24).
Диаметр такой линзы составляет обычно 35 мм, хотя в некоторых случаях могут использоваться линзы 28 и 30 дптр. Они позволяют увидеть картину глазного дна в целом, удобны при проведении исследования через узкий зрачок, у младенцев. Бесконтактная оптическая линза 14 дптр используется для исследования более тонких деталей ДЗН или очаговых изменений.
Непрямой офтальмоскоп обеспечивает стереоскопическое, широкопольное (40-50 градусов) изображение, а также позволяет исследовать глазное дно при частичном помутнении сред. Исследуемого просят перемещать взор во всех направлениях. Линзу следует удерживать между кончиком согнутого указательного и подушечкой выпрямленного большого пальцев. Вытянутый третий палец используют для удерживания верхнего или нижнего века пациента. При исследовании врач удерживает веки пациента открытыми. Удерживать линзу в вытянутой руке на расстоянии 2 см от глаза пациента нужно таким образом, чтобы луч света проходил через центр линзы и попадал прямо в зрачок пациента. Если положение линзы правильное, вы должны увидеть размытый розовый рефлекс от глазного дна. Медленно отодвигайте линзу от глаза пациента, сохраняя ее положение таким образом, чтобы розовый рефлекс оставался в центре, пока не увидите четкое изображение глазного дна. Врачу нужно не только удерживать линзу на определенном расстоянии от глаза исследуемого, но и плавно наклонять линзу вправо, влево, вперед и назад, что позволяет получить более четкое изображение и детально осмотреть задний полюс, экватор и периферию сетчатки. Для приобретения навыков наклона линзы требуется определенное время.
Попросите пациента направить свой взор на ваше правое ухо. При таком положении глаза, вы сможете увидеть изображение заднего полюса правого глаза. В поле вашего зрения вы увидите диск зрительного нерва, макулу, верхние и нижние артерии и вены. Затем, начиная с верхних отделов, следует осмотреть последовательно все восемь участков: верхний, верхне-носовой, носовой, нижне-носовой, нижний, нижне-височный, височный и верхне-височный. При этом пациент должен соответственно направлять свой взор в сторону того участка, который вы осматриваете. Он должен отводить свой взгляд вначале не максимально (осмотр зоны экватора), а затем максимально, насколько возможно (осмотр периферии до ора serrata). Бинокулярная офтальмоскопия хотя и позволяет выявить патологию всех структур глазного дна, но из-за большой площади одномоментного обзора, их детализация затруднена (вследствие недостаточного увеличения изображения.
Осмотр всегда следует начинать с ДЗН. Оцениваем его форму, наличие контуров, отсутствие проминации. Особое внимание придается цвету ДЗН (при атрофии сосудистого или посттравматического генеза он будет бледно-розовым, при глаукоматозном поражении – серым), контуры (четкие, нечеткие), наличие, глубину, форму и размеры экскавации (при глаукоме она увеличена, глубокая, нередко с прорывом к краю ДЗН), изменения нейроретинального пояска (сужение при глаукоме начинаются в нижних и носовых отделах), количество сосудов на ДЗН, наличие или отсутствие других патологических моментов на ДЗН (кровоизлияний, пигмента, зон отека), изменения перипапиллярной зоны (ее атрофия или наличие миопического конуса или стафиломы).
Затем внимательно осматриваем всю макулярную зону, начиная с области фовеа. Следует напомнить, что макулой называется вся центральная часть сетчатки, ограниченная сосудистыми аркадами. Осмотр макулы должен быть очень тщательным. Ее изменения при различных видах патологии очень разнообразны. Выясняем наличие фовеального рефлекса, состояние пигментного эпителия (нет ли его дефектов, перераспределения пигмента, участков атрофии, что может являться патогномоничным для «сухой» формы макулярной возрастной дегенерации). О поражении мембраны Бруха свидетельствует наличие твердых и мягких друз. Если же количество ретинальных друз велико и видна тенденция к их слиянию, то можно предположить о переходе предисциформной формы ВМД в дисциформную. Как известно, кардинальное отличие этих клинических форм выражается в формировании при дисциформной форме субретинальной неоваскулярной мембраны. При этом, кроме отека сетчатки (в виде серого с нечеткими контурами образования) в зоне макулы можно увидеть также мелкие интраретинальные геморрагии, твердые экссудаты.
Значительный макулярный отек выглядит в виде проминировании данной зоны сетчатки (хотя это не всегда можно увидеть при офтальмоскопии). Причем, чем большее выявляется количество геморрагий, твердых экссудатов и чем выше степень макулярного отека, тем достовернее признаки активности патологического процесса в макуле. При миопии средней и высокой степеней можно визуализировать истончение макулярной сетчатки, атрофию пигментного эпителия в виде светлых участков, зон перераспределения пигмента. Нередко, ретинальным осложнением миопии является формирование эпиретинального фиброза и макулярных разрывов сетчатки, которые визуально неотличимы от подобных возрастных и посттравматических поражений.
Рис. 26. Прямой офтальмоскоп
Рис. 27. Бесконтактные высокодиоптрийные линзы для проведения осмотра заднего отрезка глаза на ЩЛ
ИМР визуализируется, как ярко-красный дефект сетчатки в центре фовеа, окруженный серой полоской (зона кистозного макулярного отека). Иногда над ним могут «нависать» остатки стекловидного тела (так называемая «крышечка»). Ламеллярные (несквозные) разрывы сетчатки при офтальмоскопии выявить проблемно. При посттромботической ретинопатии в макулярной зоне визуализируются интраретинальные геморрагии, сосудистые шунты и коллатерали. Хотя более подробно увидеть их возможно только при прямой офтальмоскопии.
Далее следует осматривать состояние сосудистых аркад. Оценивают равномерность хода, наличие извитости, калибр, его соотношение в артериальном и венозном звеньях. При выявлении симптомов Салюса-Гуна различных степеней, Гвиста, симптома «тюльпана», «медной и серебряной проволоки» это натолкнет нас на вероятность сосудистого генеза патологии макулы или ДЗН. Наличие ретинальных кровоизлияний, расположенных по ходу сосудов, «ватообразных» экссудатов может свидетельствовать о ранее перенесенном тромбозе какого-либо сосуда сетчатки.
И, наконец, самым последним этапом осмотра глазного дна этим методом является осмотр периферии сетчатки. Следует максимально тщательно выполнять осмотр в каждом из меридианов, последовательно доходя до ora serrata. Необходимо при этом иметь настороженность на наличие прогностически опасных ПВХРД (решетчатая, инеевидная форма, немые разрывы, ретиношизис). Наиболее информативны будут периферические изменения при дегенеративной миопии. Они проявляются в разрежении сетчатки, наличии очагов хориоретинальной дистрофии, изменениях стекловидного тела над периферией сетчатки и т.д.
После выполнения методики бинокулярной офтальмоскопии, для детализации подозрительных зон сетчатки, следует провести осмотр с помощью метода прямой офтальмоскопии Методом, который позволяет нам более прицельно детализировать выявленное при бинокулярной офтальмоскопии является прямая офтальмоскопия (рис. 25). Преимущество прямой офтальмоскопии – большая степень увеличения, в сравнении с непрямой офтальмоскопией, а также возможность визуализации прямого изображения рассматриваемой зоны сетчатки. Но, при этом, поле обзора составляет всего 5 градусов, к тому же невозможно получение стереоскопического изображения. Освещение обычно не превышает 0,5 ватт, что слабее по сравнению с непрямым офтальмоскопом и ЩЛ.
Прямой офтальмоскоп наиболее удобен для обследования деталей зоны макулы и ДЗН. Прямую офтальмоскопию проводят, придвигаясь максимально близко к глазу пациента. Правый глаз осматривают правым глазом, левый – левым. Изображение фокусируют, вращая диск с вмонтированными положительными и отрицательными линзами, таким образом эмпирически подбирая наиболее подходящую для осмотра линзу (в соответствие с рефракциями пациента и исследователя).
Оценивают состояние розового рефлекса с глазного дна пациента с расстояния вытянутой руки, затем исследуют глаз в проходящем свете. При этом помутнения хрусталика визуализируются в виде неподвижных темных теней, которые не смещаются при движении глазного яблока вверх-вниз в отличие от помутнений стекловидного тела. Затем просят пациента смотреть двумя открытыми глазами прямо перед собой. Врач приближает офтальмоскоп вплотную к лицу пациента, которого просят фиксировать свой взгляд на определенном предмете, за спиной врача. Сначала осматривается диск зрительного нерва (наличие четких контуров, форму, размеры, отсутствие проминации, оценивается его цвет, ширина нейроретинального пояска, размер и глубину экскавации, соотношение размеров экскавации к диску, сосуды на диске. Затем тщательно осматривается зона макулы. Для этого пациент должен смотреть непосредственно в источник света. Врач увидит все описанное выше, но уже более четко и детально.
В последние годы офтальмологи предпочитают тщательную детализацию глазного дна выполнять не с помощью прямой офтальмоскопии, а при осмотре на ЩЛ с помощью бесконтактных асферических высокодиоптрийных линз (рис. 27).
Преимущества метода перед прямой офтальмоскопией – стереоскопичность осмотра, возможность высокого увеличения (7,5 до 10 х), более широкого поля обзора (30-40 градусов). Хотя, при этом изображение глазного дна получается перевернутое, обратное.
Наиболее часто используют линзы с оптической силой 60 Д, 78 Д, 90 Д. Практически все линзы, используемые со ЩЛ являются биасферическими, то есть осмотр возможен любой ее стороной. Следует также понимать, что чем меньше диоптрийность линзы, тем более крупное изображение глазного дна она обеспечивает, соответственно, тем сложнее сфокусировать изображение.
Особенности выполнения осмотра. При исследовании следует предварительно выбрать удобную посадку перед ЩЛ, как пациента, так и врача. Осветитель ЩЛ устанавливают в центральное положение (ноль градусов).
Линзу врач удерживает между большим и указательным пальцами (рис. 28).
Для осмотра правого глаза используют левую руку и наоборот. Безымянным пальцем можно удерживать веки в открытом положении. Ширина щели осветителя может быть выбирать различную. Но, следует помнить, что при расширении световой щели более 10 мм ухудшается качество изображения. Поле обзора зависит от оптической силы линзы, а увеличение регулируется на ЩЛ.
Следует также знать, что яркость засвета глаза пациента при биомикроскопии превышает таковую при выполнении непрямой офтальмоскопии, поэтому, соответственно, продолжительность исследования должна быть короткой, не более 30-40 сек. В самых трудных случаях, она не должны превышать 5 минут, чтобы не допустить ятрогенной фототоксичности сетчатки. Обычно мы осматриваем глазное дно данным способом, используя увеличение ЩЛ на 10х или 16х. Для начала световой пучок фокусируется на центральной зоне роговицы.
Советуем при выполнении данного метода, удерживая асферическую линзу большим и указательным пальцами в 5-10 мм от глаза пациента, фиксировать при этом свою руку на щеке пациента. Это позволяет увидеть передний отрезок глаза и убедиться, что линза центрирована относительно центра зрачка. Удерживая линзу в таком положении, постепенно перемещайте джойстиком ЩЛ по направлению к себе до тех пор, пока не появится четкий розовый рефлекс. Затем смещайте линзу по направлению к себе, пока розовый рефлекс не превратится в сфокусированное четкое изображение глазного дна. Если же обзору мешают световые блики, рекомендуем слегка наклонить оптическую линзу кверху или книзу, или сдвинуть осветитель ЩЛ на небольшой угол. Блики исчезнут. Попросите пациента сфокусировать свой взор так, чтобы в центре поля обзора оказалось изображение его ДЗН. Детально оцените их состояние. Управляя джойстиком ЩЛ в стороны, вверх-вниз последовательно осмотрите соседние участки глазного дна. Управляйте взором пациента таким образом, чтобы последовательно осмотреть весь задний полюс.
Для оценки макулярной области, выявления макулярного отверстия, во время осмотра, мы нередко дополнительно проводим тест Ватцке-Аллена. Для этого рекомендуется максимально сузить луч и сфокусировать его на макулярной области, сначала вертикально, а затем горизонтально. Пациента при этом спрашивают, не прерывается ли изображение световой щели, или же световая полоска не искажается.
Всегда необходимо помнить, что при данном методе исследования изображение является перевернутым. И описание глазного дна должно быть, соответственно, ориентировано с реальной анатомической картиной.
Также нужно учитывать, что при наличии помутнений в хрусталике, особенно при незрелой корковой или ядерной формах катаракт, осмотр глазного дна представляет определенные трудности. Во-первых, он занимает гораздо больше времени, чем при прозрачном хрусталике. Во-вторых, требуются навыки проведения данной методики, что достигается лишь при частых исследованиях. Но, даже имея большой опыт осмотра пациентов с различными степенями зрелости катаракты, порою не всегда удается четко определить конкретный вид патологии макулы (макулярный разрыв, отечная форма макулярной дегенерации и т.д.). В таких случаях на помощь приходит клинический опыт врача, тщательная оценка жалоб и анамнеза, изучение истории развития заболевания. Нужно всегда помнить, что катаракта является не острым заболеванием, а развивается постепенно. Поэтому потери зрения при ней за короткий промежуток времен (от нескольких часов до нескольких дней) не бывает.
