3.2. Результаты исследования зрительных функций, гидродинамики и гемодинамики глаз, диска зрительного нерва и его чувствительности ( I s ) к компрессионной офтальмогипертензии у лиц с глазной гипертензией

     Глазная гипертензия диагностирована у 68 пациентов (136 глаз) и подтверждена при динамическом наблюдении в течение 5-7 лет. Средний возраст обследуемых лиц в данной группе составил 58,1 ±0,6 лет.

    Выделение группы с глазной гипертензией основывалось на наличии повышенного уровня офтальмотонуса (Р0 > 21,0 мм рт. ст.) при нормальных показателях гидродинамики глаза: С> 0,15 мм³ /мм рт. ст.*мин; P0/C < 100 и при отсутствии патологических изменений в течение 3-х лет наблюдений со стороны ДЗН, поля зрения, радужки и угла передней камеры глаза.

    Острота зрения у пациентов с глазной гипертензией была равна 1,0 (при аметропии – с соответствующей коррекцией). При гониоскопии и биомикроскопии глаза дистрофические изменения у пациентов не обнаружены: зрачковый пигментный край радужки сохранен, экзогенной пигментации, псевдоэксфолиаций на радужке и в углу передней камеры глаза не выявлено.

    Результаты тонографии представлены в таблице 12.

    Из таблицы видно, что коэффициент легкости оттока у пациентов с глазной гипертензией, как и у здоровых лиц, больше 0,15 мм³ /мм рт. ст.*мин., а максимальная величина коэффициента Беккера меньше 100.

    Глазная гипертензия отличалась от контрольной группы более высоким уровнем внутриглазного давления (t = 57,0; Р< 0,001), который был обусловлен превышением секреции внутриглазной жидкости над её оттоком: в среднем до 4,3±0,08 мм³ /мин в отличие от пациентов контрольной группы (t = 24,8; р<0,001).

    При автоматизированной статической и кинетической периметрии у пациентов с глазной гипертензией, как и у здоровых лиц, не выявлено нарушений в поле зрения (табл.13).

    Средние значения показателей оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и СНВС соответствовали нормативным данным здоровых лиц (табл.14). Различия между средними величинами показателейOКT у пациентов с глазной гипертензией и у лиц контрольной группой статистически недостоверны (р>0,05).

     Результаты офтальмосфигмографии представлены в таблице 15. При сравнении средних значений показателей глазного пульса у лиц с глазной гипертензией отмечалось статистически достоверное увеличение показателей МПО (до 1444 мм³ , в среднем, против 1385 мм³ в норме) и СППО(до 2,12 мм³ , в среднем, против 1,9 мм³ в норме), что свидетельствовало о более интенсивном кровообращении в глазах у пациентов с офтальмогипертензией.

    Из-за повышенного ВГД у лиц с глазной гипертензией средняя величина индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) достоверно была выше на 47,4%, чем у лиц контрольной группы (р<0,05). Несмотря на более высокий уровень кровоснабжения глаза, у пациентов с офтальмогипертензией в отличие от лиц контрольной группы из-за более высокого уровня офтальмотонуса отмечалось повышение тонуса внутриглазных сосудов– средняя величина ПАК превышала норму на 10% (P<0,05), а средняя величина ПЭСГ была снижена на 17% (t = 8,8; р<0,05).

    Таким образом у лиц с глазной гипертензией отмечается более интенсивное кровоснабжение глаза, которое характеризуется повышением тонуса внутриглазных сосудов за счет сосудистой ауторегуляции в ответ на повышенное внутриглазное давление.

    В таблице 16 представлены средние значения систолического, диастолического артериального давления, офтальмического перфузионного давления и частоты сердечных сокращений у лиц с глазной гипертензией. Различия между средними значениями у пациентов с глазной гипертензией и у лиц контрольной группы по данным показателям были статистически недостоверны (р<0,05).

    Перфузионное офтальмическое давление у лиц с глазной гипертензией из-за повышенного офтальмотонуса было достоверно меньше, чем у лиц контрольной группы (t = 14,1; р<0,05).

    В таблице 17 представлены результаты исследования чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии, которое было выполнено с помощью вакуум-периметрической пробы по данным САСП.

     По данным суммарного снижения светочувствительности сетчатки центрального поля зрения во время индуцированной офтальмогипертензии и времени исчезновения скотом после нагрузки вычисляли индекс чувствительности зрительного нерва (Is).

    Вакуум-периметрическая проба с определением индекса Is у лиц с глазной гипертензией была отрицательной. Во время искусственного повышения внутриглазного давления суммарный дефект светочувствительности сетчатки центрального поля зрения у лиц с глазной гипертензией не превышал 12 dB, время исчезновения скотом после нагрузки составляло не более двух минут., а показатель чувствительности зрительного нерва не превышал 20,2.

    У 24 лиц с глазной гипертензией (24 глаза) во время вакуум-периметрической пробы изменений в поле зрения не выявлено и показатель Is был равен нулю. Различие между средними значениями показателя Is у лиц с глазной гипертензией (7,8 ±0,53) и у здоровых лиц (8,7 ± 0,5) было статистически недостоверным (t = 9,14; р>0,05).

    Учитывая нормальные исходные значения остроты и поля зрения у пациентов с глазной гипертензией, определить толерантное ВГД у них принципиально невозможно. Однако имеется возможность исследовать толерантность зрительного нерва на фоне медикаментозного снижения офтальмотонуса. Для этого закапывали в исследуемый глаз гипотензивные глазные капли (0,5% раствор бетоптик и 1% раствор азопта).

    Повторные измерения офтальмотонуса, поля зрения и показателей офтальмосфигмограммы проводили каждые 30 мин в течение 2 часов. Под действием гипотензивных препаратов отмечено снижение средней величины истинного ВГД до 16,7±0,2 мм рт. ст. – на 30,1% от исходного уровня. При медикаментозном снижении офтальмотонуса улучшения зрительных функций по данным статической периметрии у лиц с глазной гипертензией не выявлено.

    По данным офтальмосфигмографии медикаментозное снижение офтальмотонуса приводило у лиц с глазной гипертензией к снижению средней величины АГПД до 1,02±0,02 мм рт. ст. и увеличению средней величины ПЭСГ до 2,13 ± 0,037 мм³ /мм рт. ст. При этом различие между средними значениями данных показателей у лиц с глазной гипертензией на фоне сниженного ВГД и у пациентов контрольной группы было статистически недостоверным (р>0,05). Средняя величина минутного пульсового объема крови(МПО) на фоне медикаментозного снижения офтальмотонуса составила 1440 ± 15,5 мм³ , а исходное значение было равно 1444±19,5 мм³ . Различие между средними значениями МПО было также статистически недостоверным(р>0,05).

    Это означает, что снижение повышенного ВГД у лиц с глазной гипертензией не оказывает достоверного влияния на зрительные функции и гемодинамику глаза, что свидетельствует о том, что исходный уровень офтальмотонуса у лиц с глазной гипертензией не превышает толерантное давление.

    В таблице 18 представлены средние значения офтальмобиометрических показателей и показателя ригидности корнеосклеральной оболочки у пациентов с глазной гипертензией и у лиц контрольной группы. Различие между средними значениями толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), переднезаднего размера глазного яблока (ПЗР) и показателя ригидности корнеосклеральной оболочки у пациентов с глазной гипертензией и у лиц контрольной группы статистически недостоверно (р<0,05).

     Однако, необходимо отметить, что у 4 пациентов (8 глаз) на основании данных биометрических показателей и измерения ригидности корнеосклеральной оболочки диагноз эссенциальной глазной гипертензии был отвергнут. У данных пациентов обнаружена ложная глазная гипертензия, обусловленная толстой роговицей и повышенной ригидностью корнеосклеральной оболочки глазного яблока.

    Важность исследования ригидности корнеосклеральной оболочки у пациентов с глазной гипертензией можно продемонстрировать на клиническом примере 2. Пациентка С., 1938 г. рождения, амбулаторная карта № 187021, наблюдалась в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с 12.01. 2006 г. по 22.10.2010 г. с диагнозом: Ложная глазная гипертензия обоих глаз. Диагноз поставлен на основании следующих данных офтальмологического обследования: острота зрения: VOU = 0,2 sph. + 1,5 D = 1,0. Поле зрения на обоих глазах по данным статической периметрии при динамическом наблюдении в течение 4 лет оставалось в пределах нормы: патологических скотом не выявлено. Колебания тонометрического ВГД на обоих глазах были от 24 до 29 мм рт. ст. По данным оптической когерентной томографии и офтальмоскопии на обоих глазах диск зрительного нерва и перипапиллярный слой нервных волокон сетчатки оставались в пределах нормы (рис. 17 а-в и рис. 18 а-в).

    По данным ультразвуковой биометрии на правом глазу глубина передней камеры равна 2,8 мм, толщина хрусталика – 4,7 мм, переднезадний размер глазного яблока – 22,9 мм. На левом глазу: глубина передней камеры глаза – 2,8 мм, толщина хрусталика – 4,8 мм, переднезадний размер – 22,9 мм.

    Учитывая, что колебания офтальмотонуса на обоих глазах были выше верхней границы среднестатистической нормы при нормальных значениях коэффициента легкости оттока и показателя секреции водянистой влаги, у пациентки была выполнена пахиметрия и динамическая дифференциальная тонометрия. По данным пахиметрии толщина роговицы в центральной оптической зоне на правом глазу была равна588 мкм, на левом глазу – 575 мкм. По данным динамической дифференциальной тонометрии на обоих глазах отмечалась повышенная ригидность корнеосклеральной оболочки глазного яблока: на правом глазу показатель ригидности корнеосклеральной оболочки был равен 0,0312 1/мм³ , на левом – 0,0274 1/мм³ (при норме – 0,021 1/мм³ ). Корригированное внутриглазное давление(Р0 Е ) на правом глазу было равно 14,8 мм рт. ст., на левом глазу – 15,6 мм рт. ст. Таким образом, по данным динамической дифференциальной тонометрии повышенный уровень внутриглазного давления был обусловлен повышенной ригидностью корнеосклеральной оболочки на обоих глазах.

    Данный пример подтверждает значимость проведения объективных методов исследования: оптической когерентной томографии диска зрительного нерва, исследования гидродинамики глаза, пахиметрии и дифференциальной тонометрии в диагностике ложной глазной гипертензии.

    При повторных клинических исследованиях, проведенных у пациентов с глазной гипертензией через каждые 12 мес. в течение 5-7 лет, ухудшения зрительных функций и показателей ОКТ дисков зрительных нервов не выявлено. Различия между средними значениями показателей периметрии, которые представлены в таблице 13 (исходные данные) и в таблице 19 (через 5 лет) статистически недостоверны (t<2,0; р>0,05).

    В качестве иллюстрации можно привести клинический пример3. Пациентка Т., 53 г., была направлена на консультацию с подозрением на глаукому обоих глаз. Подозрение возникло в связи с повышением на обоих глазах офтальмотонуса до 30 мм рт. ст. Пациентка наблюдается у гинеколога по поводу климактерического синдрома.

    При обследовании острота и поле зрения не изменены. Пигментная кайма радужки на обоих глазах сохранена, экзогенной пигментации и псевдоэксфолиаций нет. При гониоскопии угол передней камеры на обоих глазах средней ширины, открыт, экзогенной пигментации нет.

    На обоих глазах ДЗН бледно-розовый, границы четкие; симметричные физиологические экскавации, Э\Д = 0,2. Макулярная область без патологических изменений.

     Данные тонографии: правый глаз – Р0 = 23 мм рт. ст., С = 0,4 мм³ /мм рт. ст.*мин, F = 4,6 мм³ /мин, коэффициент Беккера= 57,5; левый глаз– Р0= 24 мм рт. ст., С= 0,36 мм³ /мм рт. ст.*мин, F = 5,0 мм³ /мин, коэффициент Беккера= 68.

    На основании данных тонографии видно, что повышенное ВГД на обоих глазах было обусловлено повышенной секрецией водянистой влаги.

    Показатели компьютерной офтальмосфигмографии на обоих глазах были в норме: правый глаз – АГПД= 1,2 мм рт. ст., СППО= 2,4 мм³ , ПЭСГ= 2,0 мм³ / мм рт. ст., ПАК= 0,5 мм рт. ст./мм³ , ИАКГ= 9,6 мм рт. ст./мм³ , МПО= 1416 мм³ ; левый глаз– АГПД= 1,1 мм рт. ст., СППО= 2,6 мм³ , ПЭСГ= 2,4 мм³ /мм рт. ст., ПАК= 0,42 мм рт. ст./мм³ , ИАКГ= 9,2 мм рт. ст./мм³ , МПО= 1460 мм³ .

    На основании результатов обследования поставлен диагноз: Симптоматическая глазная гипертензия обоих глаз.

    Пациентка осмотрена через год. Ухудшения зрительных функций и изменений диска зрительного нерва на обоих глазах не выявлено. Тонометрическое ВГД на обоих глазах составляло 30 мм рт. ст. Показатели глазного пульса оставались в пределах нормальных значений: ПЭСГ на обоих глазах = 2,0 мм³ / мм рт. ст. При медикаментозном снижении офтальмотонуса до 22 мм рт. ст. толерантное давление по данным кампиметрии измерить не удалось из-за отсутствия динамики в размерах слепого пятна на обоих глазах. Показатели глазного пульса также не изменились.

    Исследование интолерантности зрительного нерва к повышенному уровню внутриглазного давления выполнено с помощью вакуум-периметрической пробы. Вакуум-периметрическая проба на обоих глазах была отрицательной – достоверных изменений в центральном поле зрения во время искусственного повышения офтальмотонуса не выявлено. На основании данных повторного обследования диагноз симптоматической глазной гипертензии на обоих глазах был подтвержден.

    Учитывая отсутствие статистического достоверного различия между средними значениями показателей ДЗН по данным ОКТ у пациентов с глазной гипертензией и у лиц контрольной группы, а также сохранность зрительных функций по данным периметрии при динамическом наблюдении от 5 до 7 лет, позволяют сделать вывод, что высокий уровень кровоснабжения глаз у лиц с глазной гипертензией является одним из основных факторов, обеспечивающих толерантность зрительного нерва и сетчатки к повышенному ВГД.

    Исследование толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению, наряду с методами исследования гидро-и гемодинамики глаза, ригидности корнеосклеральной оболочки, морфометрического анализа головки зрительного нерва, статической периметрии имеют безусловно клиническое значение в диагностике глазной гипертензии.